C J C M中 华实 用中 西医杂志 2 0 0 5 生 ： ! ! ： ： ! ：

    肛 肠 病 手 术 中 / ~ r . j ‘ 1括 约 肌 的 处 理

    l n t he a nus i nt e s t i ne l = I l s e as e s ur gi c al

    o pe r a t i o n t he pr oc e s s i ng Ot t ne a na l s phi nc t e r

    陈向红

    ( 河南省平顶 山平煤集团十矿 医院，4 6 7 0 0 0 )

    中图分类号：R 6 5 7 . 1文献标识码：A文章编号：1 6 0 7 — 2 2 8 6( 2 0 0 5 )0 6 — 0 8 8 7 — 0 2

    【 关键词】h r - I ‘ 1 括约肌；肛裂；痔；肛周脓肿；肛瘘；肛管直肠狭窄、损伤、失禁；肛管松弛

    维持肛门直肠功能完整的主要组织结构有：( 1 )肛门内 挛，松弛肛管 “ 皮带”和 “ 痔带”部分的紧缩为目的，故亦以

    括约肌：( 2 )联合纵肌 ；( 3 )耻骨直肠肌和肛 门外括约肌群 ； 切断齿线以下的 内括约肌部分为度。

    ( 4)齿线上下区域的肛管皮肤和直肠粘膜；( 5 )直肠瓣、盆 3 肛周脓肿与肛瘘

    底及会阴神经。上述组织结构在支撑盆底、固定肛管、肛门舒 手术治疗主要是要防止肛门失禁。着眼于疗效常要切断或

    缩节制功能方面具综合统一作用 。在肠肠疾病手术治疗过程 慢性割断括约肌，以彻底清 除病灶 ，保证引流通畅，但为使术

    中，恰当处理这些组织结构，对减少乃至避免并发症、 后遗症、 后肛门功能完整，又必须尽可能减少对括约肌的损伤，因而在

    提高疗效，力求术后肛门功能完整方面至亲重要。笔者参阅有 这两种病的治疗中，如何正确处理括约肌十分重要。( 1 )原则

    关文献资料 ，结合往 治 3 0 0 0余病例的临床体会与经验，试论 上，外括约肌浅部一次只能切断一则，对于外括约肌浅部以上

    在5种肛肠手术治疗中如何正确处理肛门括约肌和保护肛管直 的多发性肛瘘或全马蹄型肛周脓肿需多处切断外括约肌浅部

    肠上皮 。 ， 时，在切断一外 的同时，将其余需切断处创 口基本愈合后再逐

    1 肛 裂 步紧张慢性勒割，以防两处及其以上同时割断而致肛门失禁。

    手术目的是解除内括约肌痉挛，同时处理并发症。依其病 ( 2 )高位脓肿和肛瘘之病灶，均行往由外括约肌深部和耻骨

    情轻重通常采用扩撕裂、侧切、后方切断三种术式：( 1 )对一 直肠环组成的肛管直肠环上方，切断此环必然带来肛门失禁，度肛裂若往 多保守治疗无效者 ，则 以指法扩肛为宜 ，从四指纳 故处理原则是持线勒割。脓肿绝大多数为急性期，肛直环未完

    入肛内持续 3分钟扩张肛管，至内括约肌有部分钝性撕裂感为 全纤变，因而对高位脓肿必须作挂线处理。而高位肛瘘多为慢

    度 。( 2 )对二度肛裂 以侧切为佳 ，同时搔刮裂创 ，不 留肛管创 性病变 ，往往肛直环 已纤变 ，故有学者认为对 已纤变肛直环可

    口，有利于愈合等优点。( 3 )对三度肛裂作肛缘左后或右后方 一次切断，不会导致肛门失禁。笔者认为，应视其纤变程度慎

    切 口，以便切除肛裂溃疡创面，裂痔 、感染肛窦或潜瘘 ，肥大 重处理。指诊肛直环 1 / 2周明显僵硬 ，弹性完全丧失者，切断

    肛乳头等并发病，同时亦能充分切断内括约肌 。注意：完全切 此环确无失禁之虑，但 因术中出血多，用挂线法慢性割断此环

    断内括约肌有导致肛门不完全失禁的危险，故应严格掌握切断 既无失禁之弊，又可减少术中出血，实为良法。加之一次切断

    高度 以肛 白线至齿线为度 ；指扩撕裂 内括约肌 的分寸较难掌 肛直环盲 目性较大，故无论是高位脓肿或肛瘘，对肛直环的处

    握 ，应注意操作轻柔 。作为切断内括约肌，取侧切或后方切断 理我们仍主张以挂线 为宜。至于挂线慢性割断肛直环的时间，无差别，临床选择是以有无并发病并须予处理为前提。 术后两周左右为好。高位肛瘘常有高位脓肿 ，因而过早割断肛

    2 痔 直环并不能缩短疗程 ， 挂线既有慢性割断作用， 又有引流作用，手术治疗 的适应症主要为三期 内痔和混合痔。通常不损伤 大双重作用下对脓肿腔引流 ，减少因过于紧张而异致的局部疼

    括约肌 ，而着眼于保护肛管上皮肤，以防术后痛，疤痕性狭窄 痛 ，又可避免术中多量出血，疗程也不因此而延长。然而若挂

    和感觉性失禁 。环状混合痔 的手术难度较大，既要彻底清除痔 线紧扎过松，超过 3周以上未脱线，仅剩直肛环肌层 尚未完全

    核，又要尽可能多保 留肛管上皮。笔者主张在必须保 留肛管皮 割断者，应予 以切断，不常发生多量 出血，也不会导致肛 门失

    肤上皮不少于 1 / 2的前提下， 设计多个小型放射状等距离切口， 禁 ......