中国危重病急救 医学 2 0 0 6年 1 0月第 1 8卷第 1 O期 Ch i n C r i t Ca r e Me d， Oc t o b e r 2 0 0 6 ， Vo 1 . 1 8 ， No . 1 0

    肠外肠 内营养学临床指南系列一 — —

    住院患者肠外 营养支持的适应证 ( 草案 )

    中华医学会肠外肠 内营养学分会

    背 景

    临床营养 支持 ( c l i n i c a l n u t r i t i o n s u p p o r t ) 一般认 为可以

    通 过经 口、 经肠 道或 经肠 外途 径 为患 者提 供较 全面 的 营养

    素。目前 临床上包 括肠内营养( e n t e r a l n u t r i t i o n， EN) 和肠外

    营养 ( p a r e n t e r a l n u t r i t i o n， PN) 。

    EN 是指经 消化道管饲 较全 面的营养素 。PN即经静 脉

    输 注氨基酸 、 脂 肪和糖等三大类 营养素 、 维 生素及矿物质 ， 又

    称全 胃肠 外营养 ( t o t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o n， TP N) 。

    在 评 价 PN 临 床 有 效性 的 随机 对照 研 究 ( r a n d o mi z e d

    c o n t r o l l e d t r i a l ， RCT) 的 文献 中 ， 常 用 输注 糖 一 电解 质 溶 液

    ( 如质量分数为 5 的糖盐液体 ) 与 TPN两种方法相对 比。

    当患者 由于各 种原因无法或不愿正 常进 食 ， 有营 养不 良

    ( ma l n u t r i t i o n) 或 有营 养不 良风 险 ( n u t r i t i o n r i s k) 的 患者 经

    口方式提供食物 中的营养素不足时 ， 均应给予 P N/ EN 支持 。

    营养支持绝非 急诊 处理 措施 ， 应该在患者生命 体征稳定

    后才按适 应证指南和使用规范进行 。

    证 据

    国际上 已有 的多个 RCT 和系统 评价结 果表 明， 对 于大

    多数无 营养不 良风险 的患者 ， 围手术 期接 受单纯 的糖一 电解

    质输液 比较合适 ， 给予这类 患者 P N 可能导致感 染和代谢 并

    发症 的增 加 ， 并且增加不 必要 的医疗 费用 。 j 。

    本指南 编写组检 索 了国内文献 ， 尚未发现 有对 比糖一 电

    解质 输液与 P N 对患者 临床结 局影 响的 RCT报告。

    显然 ， 决定 患者是否使用 PN 的一个决定性 因素是有 无

    营养不 良风险 ， 这就需要用到 营养评定 的方 法。

    自 2 O世纪 7 O年代 以来 ， 营养评定方 法在国际上得 到了

    充分的发展 ， 在 发达 国家 ， 用于营养 评定的工具 有1 0余种 之

    多。其 中， 体 质指数 ( b o d y ma s s i n d e x， B MI ) 是在评价 营养 状

    况的众多单一指标 中被公认 为较有价值 的一 种， 尤其是在 评

    价肥胖症 方面 ， 它被 认为是 一个 比较 可靠 的指 标。2 0 0 2年 ，“中国肥胖 问题 工 作组 ” 根据 1 9 9 0年 以来在 中 国所 完成 的

    1 3项流 行病学 调查 数据 得 出 了中 国人的 BMI正 常参 考值

    ( 1 8 . 5 ≤ B MI < 2 3 . 5 ) ”。

    除单一评 定指标 外 ， 近 2 O年来 还发 展出数 种复 合营 养

    评定 工具 ， 例如“ 主观全面评 定( s u b j e c t i v e g l o b e a s s e s s me n t ，S GA) ， 微 型营 养评 估 ( mi n i n u t r i t i o n a l a s s e s s me n t ， MNA) ”

    等。但 直到 2 0 0 2年为止， 对于在住 院患者 中应该使用何种评

    价工 具， 一直缺乏共识 。原因在于 ， 过去没有一种工具 能够在

    筛查 出营养不 良的 同时 ， 对营养不 良住 院患 者疾病结局与 临

    床营养支持 的关系作出提示 ， 也没有显示患 者是否可 以从 营

    养支 持中获益 的证据 ， 当然也缺乏基于循证 医学原则的系统

    评价依据 。

    例 如 ， BMI可反 映身 高一 体 重关 系 ， 但 单纯 使用 BMI难

    以反 映机体功 能损 失。BMI是一个“ 断面” 指标 ， 无法反映体

    重 和营养摄入 的历史变化趋 势， 更不能提示 是否给予营养 支

    持 与结局的关系 。此外 ， 对于有明显水 肿和胸 、 腹水 的患者 ，B MI 并不 能代 表真实的身高一 体重关系 。

    2 0 0 3年 ， 欧洲肠 外肠 内营 养学 会 ( ES P EN) 制 定 了一 种

    新 的营养 评定方法 ： “ 营养不 良风险筛查方 法 2 0 0 2 ( n u t r i t i o n

    r i s k s c r e e ni ng 20 02， NRS 2 00 2) 。

    NRS 2 0 0 2的特点 是结合 了 4个 方面 的内容 ： 人体 测量

    ( 使用 B MI ) 、 疾病结 局与 营养支 持的关 系、 近期 体重 变化 以

    ·591·

    ·

    标 准 与 指 南 ·

    及近期营养摄人 变化。

    NRS 2 0 0 2采用评 分 的方 法来 对营养 风险加 以度 量 ， 其

    核心来源于 1 2 8个临床 RCT， 这些研究 与临床营养支持 对某

    些疾病结局 的影响有关 。

    对这 些 RCT进 行系统 评价发 现 ， 采用这 些指标进 行 营

    养评定 后 ， 判定有 营养不 良风 险的患 者， 在 使用营养 支持后

    的 良性临床结局 比例高 于无 营养 不 良风险的患者 。

    NRS 2 0 0 2用评 分法度量 有无 营养不 良风 险时 ， 为什 么

    以评分≥3分作为营 养不 良风险 的标 准?其理 由如下 ： 依据

    所引用 的 RCT报告 ， 按患者是否 有营养不 良风 险分成两类 。

    回归分析 发现 ， NRS 2 0 0 2评分 ≥ 3分的患 者应 用临床 营养

    支持后 ， 患者有 良性临床结局的 比例较高 ( 表 1 ， 图 1 ) 。此外 ，EN支持 比 PN支持有更高 良性临床结局 的可能性 。

    表 1 选择≥3分为有营养不 良风险的统计学基础

    注 ： 1 2 8个 R C T 的受试 者按 NRS评定后 ， 以不同分值作 为临界点

    用作营 养风险诊断 的阳性 似然 比( L R) ， 以患 者接受营养 干预

    后是否获得 良性结局作 为诊 断金标准； *为该项 中所 有6个研

    究的干预结 局全部 为良性结局 ； 9 5 c I为 9 5 可信区间

    2 0 0 2年以后 ， 一个 由 2 1 2个 中心参加 的多中心临床研究

    表明 ， NRS 2 0 0 2在 预测 营养不 良风险和 患者 对营养治疗 的

    反应方面 ， 具 有其他工具所 不可 比拟的优势。NRS 2 0 0 2被推

    荐为住院患者营养不 良风险评定 的首选工具 。但 在不能确

    切测量身高、 体重 ( 如严重水 肿等) 的一小部分患者 中无 法得

    到可靠 的 BMI数据。国外暂时应用前臂 中点周 径( MAC) ......