肾移植术后结核菌感染1.pdf
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· 临床集锦 ·
[作者单位 ] 南京军区南京总医院 (南京, 210002)
肾移植术后结核菌感染
解放军肾脏病研究所学术委员会
关键词 肾移植 结核菌感染 肾活检 抗结核治疗
病情摘要
病史 患者女性 , 41岁 ,因“肾移植术后 2年 ,发热 2月 ” 于 20042 022 26入院。2002年 4月患者因
“ 慢性肾功能不全 (尿毒症期 ) ” 在外院行同种异体
肾移植术 ,术后采用霉酚酸酯 (MMF)、 环孢素 A
(Cs A)、 强的松三联免疫抑制治疗 ,术后血肌酐
( SCr)波动于 120μmol /L左右 ,白细胞介于 410～
510 × 10
9
/L。2003年 10月无明确诱因出现眼睑水
肿 , SCr 390μmol /L,外院诊断“ 排斥反应 ”(未行移
植肾穿刺活检 ) , 2003年 10月下旬至 11月中旬先
后予以甲基强的松龙 (500 mg/d,共 7天 )、 OKT3 (5
mg/d,共 3天 )、 CTX ( 200 mg/d,共 3天 )及移植肾
局部放射 (共 3天 )治疗 ,期间原免疫抑制剂治疗剂
量不变。2003年 12月患者 SCr恢复至 140～149
μmol /L,白细胞降低至 215 × 10
9
/L。同时出现不规
则发热 ,最高 38℃,无咳嗽、 咯痰 ,无午后低热 ,无胸
闷气短 ,无乏力纳差。外院先后予以更昔洛韦、 复达
欣等药物治疗 ,体温始终波动于 3615～3815℃, SCr
逐渐升高至 160μmol /L。
患者 1981年曾因左侧颈部疼痛在当地医院行
穿刺细胞学检查 ,提示“ 淋巴结结核 ” ,药物治疗 (具
体不详 )后疼痛缓解。当时无发热、 咳嗽 ,未查胸
片。其后再未有类似症状。
体格检查 体温 3618℃,脉搏 80次 /min,呼吸
20次 /min,血压 150 /90 mmHg。慢性病容 ,轻度贫
血貌 ,发育正常 ,营养中等 ,神志清楚。全身皮肤、 粘
膜无黄染 ,未见皮疹、 皮肤瘀点、 瘀斑。左锁骨上窝
可触及一黄豆大小淋巴结 ,光滑 ,边界清 ,质地中 ,无
压痛。双侧眼睑无水肿 ,巩膜无黄染。颈软 ,颈静脉
无怒张。胸廓无畸形 ,双侧呼吸动度一致 ,双肺呼吸
音清 ,未闻及干湿罗音。心率 80次 /min,律齐 ,各瓣
膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软 ,全腹无压痛、反跳痛 ,移动性浊音阴性 ,肠鸣音不亢 ,未闻及血管
杂音。双下肢无水肿 ,四肢关节无畸形 ,四肢、 脊柱
无压痛。专科查体:右下腹可见浅弧形手术切口 ,移
植肾大小正常 ,质地稍韧 ,压痛阴性。
入院检查
肺功能 监测血氧 (不吸氧 ) 99% ～100% ,动
脉血气分析各项指标均在正常范围。
血液检查 外周血白细胞 211 ×10
9
/L,中性
7616% ,淋巴 1017% ,血红蛋白 84 g/L; SCr 229184
μmol /L;谷丙转氨酶 21μ/L,谷草转氨酶 61μ/L,白蛋白 3013 g/L,总胆红素 414μmol /L,直接胆红
素 217μmol /L,外周血 CD4
+
淋巴细胞 152 /mm3
,CD8
+
淋巴细胞 82个 /mm3; ESR: 64 mm /h。
感染相关血液检查 血 /尿 T B2 PCR 2次阴性,第三次血 T B2 PCR阳性 ,抗结核抗体阴性 ,结核菌素
试验 ( PPD )试验阴性 ,冷凝集试验阴性。血 /尿
CMV2 PCR阴性 ,血培养阴性。
骨髓穿刺检查 增生性贫血,伴巨核形成不佳。
尿液检查 尿蛋白 1118 g/24h,中大分子为主
(HWM: 1217% ,MWM: 6218%,LWM: 1814% ) ;小管
功能损害明显 (NAG酶: 133 U /g·cr, RBP: 6146
mg/L,尿渗量: 133 mOs m /kg·H2O)。
影像学检查 入院时胸片提示两下肺感染 ,经
过 3周抗感染治疗 (具体方案详见下文 )胸片变化
不明显;入院后第 23天胸部 CT提示两肺粟粒性肺
结核 (图 1)。
移植肾病理检查
光镜 肾小球袢开放差、 呈皱缩状,系膜区轻度
增宽 ,系膜基质轻度增多 ,球囊壁增厚 ,分层明显。
PAS M2 Mass on:阴性。小管间质慢性化病变明显 ,小
管数目明显减少 ,伴少量小管炎 ,可见少量蛋白管
· 49 · J Nephr ol Dialy Trans p lant Vol . 14 No . 1 Feb . 2005
? 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.图 1 两肺粟粒状阴影,部分融合 (胸部 CT 20032 32 18)
型,间质弥漫增宽,纤维化 + + ～ + + + ,少量浸润
细胞弥漫分布于间质及管周毛细血管内 ,以单个核
细胞和浆细胞为主 ,数处见“肉芽肿 ” 样病变 (图
2)。一处中心区见坏死 ,少细胞反应。小动脉透明
变性。
图 2 肾间质少细胞反应的肉芽肿 ( PASM, × 200)
免疫荧光 I gG +、I gA +、I g M +、 C3 +、 C4 +、C1q + ,弥漫分布 ,呈颗粒状沉积于系膜区及血管
袢;肾小管上皮细胞胞浆 I gG阳性 ,小管基膜 C3阳
性;血管壁 C1q阳性。C4d染色阴性。
免疫化学 肾间质 CD4
+
细胞: 180个 /mm2
,CD8
+
细胞: 128个 /mm2
,增生细胞核抗原 ( PCNA)
阳性细胞: 44个 /mm2
, CD68 PG2 M1阳性细胞: 588
个 /mm2
,肾小球 PCNA 阳性细胞: 210 个 /mm2
,CD68PG2 M1阳性细胞: 1177个 /mm2。
结论: ① 慢性排斥 2 小管间质慢性化病变; ②高
度提示非特异性感染。
最终诊断 同种异体肾移植术后: ①移植肾慢
性排斥反应; ② 结核菌感染 (粟粒性肺结核 ,肾结核
性肉芽肿 )。
治疗和随访
入院时免疫抑制治疗方案:MMF 110 g/d, Cs A
150 mg/d,强的松 5 mg/d,入院后逐渐减量、 停用
MMF和 Cs A,改用小剂量 FK506 (2 mg/d)和强的松
(5 mg/d)治疗。同时予以抗感染治疗:更昔络韦
(500 mg/d, 2周后停用 )、 复方新诺明 ( 0196 g/d)、异烟肼 (013 g/d) ;明确粟粒性肺结核诊断后予以异
烟肼 (013 g/d)、 利福平 (0145 g/d)、 乙胺丁醇 (0175
g/d)、 吡嗪酰胺 (0175 g/d)四联抗痨治疗。为改善
白细胞低下 ,予口服维生素 B4 ( 10 mg、 3次 /d)、 利
血生 (20 mg、 3次 /d)、 鲨甘醇 (50 mg、 3次 /d) ,惠尔
血 (150μg,皮下注射, 1次 /d,共 6次 )治疗。
住院 36天 ......
[作者单位 ] 南京军区南京总医院 (南京, 210002)
肾移植术后结核菌感染
解放军肾脏病研究所学术委员会
关键词 肾移植 结核菌感染 肾活检 抗结核治疗
病情摘要
病史 患者女性 , 41岁 ,因“肾移植术后 2年 ,发热 2月 ” 于 20042 022 26入院。2002年 4月患者因
“ 慢性肾功能不全 (尿毒症期 ) ” 在外院行同种异体
肾移植术 ,术后采用霉酚酸酯 (MMF)、 环孢素 A
(Cs A)、 强的松三联免疫抑制治疗 ,术后血肌酐
( SCr)波动于 120μmol /L左右 ,白细胞介于 410～
510 × 10
9
/L。2003年 10月无明确诱因出现眼睑水
肿 , SCr 390μmol /L,外院诊断“ 排斥反应 ”(未行移
植肾穿刺活检 ) , 2003年 10月下旬至 11月中旬先
后予以甲基强的松龙 (500 mg/d,共 7天 )、 OKT3 (5
mg/d,共 3天 )、 CTX ( 200 mg/d,共 3天 )及移植肾
局部放射 (共 3天 )治疗 ,期间原免疫抑制剂治疗剂
量不变。2003年 12月患者 SCr恢复至 140～149
μmol /L,白细胞降低至 215 × 10
9
/L。同时出现不规
则发热 ,最高 38℃,无咳嗽、 咯痰 ,无午后低热 ,无胸
闷气短 ,无乏力纳差。外院先后予以更昔洛韦、 复达
欣等药物治疗 ,体温始终波动于 3615～3815℃, SCr
逐渐升高至 160μmol /L。
患者 1981年曾因左侧颈部疼痛在当地医院行
穿刺细胞学检查 ,提示“ 淋巴结结核 ” ,药物治疗 (具
体不详 )后疼痛缓解。当时无发热、 咳嗽 ,未查胸
片。其后再未有类似症状。
体格检查 体温 3618℃,脉搏 80次 /min,呼吸
20次 /min,血压 150 /90 mmHg。慢性病容 ,轻度贫
血貌 ,发育正常 ,营养中等 ,神志清楚。全身皮肤、 粘
膜无黄染 ,未见皮疹、 皮肤瘀点、 瘀斑。左锁骨上窝
可触及一黄豆大小淋巴结 ,光滑 ,边界清 ,质地中 ,无
压痛。双侧眼睑无水肿 ,巩膜无黄染。颈软 ,颈静脉
无怒张。胸廓无畸形 ,双侧呼吸动度一致 ,双肺呼吸
音清 ,未闻及干湿罗音。心率 80次 /min,律齐 ,各瓣
膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软 ,全腹无压痛、反跳痛 ,移动性浊音阴性 ,肠鸣音不亢 ,未闻及血管
杂音。双下肢无水肿 ,四肢关节无畸形 ,四肢、 脊柱
无压痛。专科查体:右下腹可见浅弧形手术切口 ,移
植肾大小正常 ,质地稍韧 ,压痛阴性。
入院检查
肺功能 监测血氧 (不吸氧 ) 99% ～100% ,动
脉血气分析各项指标均在正常范围。
血液检查 外周血白细胞 211 ×10
9
/L,中性
7616% ,淋巴 1017% ,血红蛋白 84 g/L; SCr 229184
μmol /L;谷丙转氨酶 21μ/L,谷草转氨酶 61μ/L,白蛋白 3013 g/L,总胆红素 414μmol /L,直接胆红
素 217μmol /L,外周血 CD4
+
淋巴细胞 152 /mm3
,CD8
+
淋巴细胞 82个 /mm3; ESR: 64 mm /h。
感染相关血液检查 血 /尿 T B2 PCR 2次阴性,第三次血 T B2 PCR阳性 ,抗结核抗体阴性 ,结核菌素
试验 ( PPD )试验阴性 ,冷凝集试验阴性。血 /尿
CMV2 PCR阴性 ,血培养阴性。
骨髓穿刺检查 增生性贫血,伴巨核形成不佳。
尿液检查 尿蛋白 1118 g/24h,中大分子为主
(HWM: 1217% ,MWM: 6218%,LWM: 1814% ) ;小管
功能损害明显 (NAG酶: 133 U /g·cr, RBP: 6146
mg/L,尿渗量: 133 mOs m /kg·H2O)。
影像学检查 入院时胸片提示两下肺感染 ,经
过 3周抗感染治疗 (具体方案详见下文 )胸片变化
不明显;入院后第 23天胸部 CT提示两肺粟粒性肺
结核 (图 1)。
移植肾病理检查
光镜 肾小球袢开放差、 呈皱缩状,系膜区轻度
增宽 ,系膜基质轻度增多 ,球囊壁增厚 ,分层明显。
PAS M2 Mass on:阴性。小管间质慢性化病变明显 ,小
管数目明显减少 ,伴少量小管炎 ,可见少量蛋白管
· 49 · J Nephr ol Dialy Trans p lant Vol . 14 No . 1 Feb . 2005
? 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.图 1 两肺粟粒状阴影,部分融合 (胸部 CT 20032 32 18)
型,间质弥漫增宽,纤维化 + + ～ + + + ,少量浸润
细胞弥漫分布于间质及管周毛细血管内 ,以单个核
细胞和浆细胞为主 ,数处见“肉芽肿 ” 样病变 (图
2)。一处中心区见坏死 ,少细胞反应。小动脉透明
变性。
图 2 肾间质少细胞反应的肉芽肿 ( PASM, × 200)
免疫荧光 I gG +、I gA +、I g M +、 C3 +、 C4 +、C1q + ,弥漫分布 ,呈颗粒状沉积于系膜区及血管
袢;肾小管上皮细胞胞浆 I gG阳性 ,小管基膜 C3阳
性;血管壁 C1q阳性。C4d染色阴性。
免疫化学 肾间质 CD4
+
细胞: 180个 /mm2
,CD8
+
细胞: 128个 /mm2
,增生细胞核抗原 ( PCNA)
阳性细胞: 44个 /mm2
, CD68 PG2 M1阳性细胞: 588
个 /mm2
,肾小球 PCNA 阳性细胞: 210 个 /mm2
,CD68PG2 M1阳性细胞: 1177个 /mm2。
结论: ① 慢性排斥 2 小管间质慢性化病变; ②高
度提示非特异性感染。
最终诊断 同种异体肾移植术后: ①移植肾慢
性排斥反应; ② 结核菌感染 (粟粒性肺结核 ,肾结核
性肉芽肿 )。
治疗和随访
入院时免疫抑制治疗方案:MMF 110 g/d, Cs A
150 mg/d,强的松 5 mg/d,入院后逐渐减量、 停用
MMF和 Cs A,改用小剂量 FK506 (2 mg/d)和强的松
(5 mg/d)治疗。同时予以抗感染治疗:更昔络韦
(500 mg/d, 2周后停用 )、 复方新诺明 ( 0196 g/d)、异烟肼 (013 g/d) ;明确粟粒性肺结核诊断后予以异
烟肼 (013 g/d)、 利福平 (0145 g/d)、 乙胺丁醇 (0175
g/d)、 吡嗪酰胺 (0175 g/d)四联抗痨治疗。为改善
白细胞低下 ,予口服维生素 B4 ( 10 mg、 3次 /d)、 利
血生 (20 mg、 3次 /d)、 鲨甘醇 (50 mg、 3次 /d) ,惠尔
血 (150μg,皮下注射, 1次 /d,共 6次 )治疗。
住院 36天 ......
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