手足口病个案调查表.doc
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参见附件(49KB)。
附件4
手足口病个案调查表
编号：调查单位：__________________________
(按照国家标准编码：省编码+市编码+县编码+病例序号)
一、一般情况
患者姓名性别 出生日期 年 月 日(阴/阳历)
职业工作单位(就读学校或托幼机构)
家长姓名 家庭住址市 乡(镇、街办)村(居)号
家庭电话：
二、发病及就诊情况
1、发病日期年 月日
2、初诊日期年 月日；初诊单位 (省级/市级/县级/乡级/村级)
初步诊断：_______________________________
3、住院治疗(是/否)，如住院，则：
所住医院____________________ ，入院日期年 月日，入院诊断 ，出院日期年 月日，出院诊断 ，病程 天。
4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ；后遗症(有，；无)
三、临床情况
(一)临床症状如有请打"√"
1、发热(有， ℃/ 无)； 2、皮疹(有，主要部位： / 无)
3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是 □否 □
4、呼吸系统：流涕 □ 咳嗽 □咽痛 □其他：__________________________
消化系统： 恶心 □ 呕吐 □腹痛 □腹泻 □其他：_______________
神经系统：头痛□ 喷射状呕吐□ 精神异常□ 嗜睡□ 意识障碍□ 昏迷□ 惊厥□
心血管系统：心律失常：有 □无 □
(二)体征
1、颈项强直：有 □ 无 □； 巴氏症：有 □无 □；
克氏症：有 □ 无 □；布氏症：有 □ 无 □
2、腱反射： 正常 □ 亢进 □ 减弱 □；
肌张力：正常 □ 亢进 □ 减弱 □
(三)辅助检查
1、血象：有，无。有则：WBC( ×104/L)，N(%)，L(%)
2、脑脊液：压力( Pa)，外观(正常/异常)，细胞记数( 个)，蛋白()糖含量()
3、X线检查结果：有 □，表现为 ，无 □
4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶
(四)合并症及并发症
合并症：有 □， 无 □；
并发症：有 □ ，无 □
四、流行病学资料
(一)患者接触史(填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史)：
无 □；有 □：填写下表
患者接触史病例
姓名性别年龄与病例
关系发病时间临床诊断接触时间(起止)住院是否备注备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括(填写)家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。
(二)病例密切接触者，患者发病前7天以来，接触的人群情况
患者的密切接触者德情况密接
姓名性别年龄与患者关系发病
是否发病
时间接触时间(起止)住院是否临床诊断备注：1、接触患者的密切人员与患者关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。
(三)发病6天前是否到过手足口病流行地(是，时间 ，地点 /否/不详)。
(四)发病前6天前饮食(水)史：
1、外出就餐：有 □ ，时间 ，地点 ； 无 □；不详 □；
2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型 ，地点 ，频率，一直 □，经常 □，偶尔 □，无 □，不详 □
调查人_______________ 调查日期：年月 日
附件4
手足口病个案调查表
编号：调查单位：__________________________
(按照国家标准编码：省编码+市编码+县编码+病例序号)
一、一般情况
患者姓名性别 出生日期 年 月 日(阴/阳历)
职业工作单位(就读学校或托幼机构)
家长姓名 家庭住址市 乡(镇、街办)村(居)号
家庭电话：
二、发病及就诊情况
1、发病日期年 月日
2、初诊日期年 月日；初诊单位 (省级/市级/县级/乡级/村级)
初步诊断：_______________________________
3、住院治疗(是/否)，如住院，则：
所住医院____________________ ，入院日期年 月日，入院诊断 ，出院日期年 月日，出院诊断 ，病程 天。
4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ；后遗症(有，；无)
三、临床情况
(一)临床症状如有请打"√"
1、发热(有， ℃/ 无)； 2、皮疹(有，主要部位： / 无)
3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是 □否 □
4、呼吸系统：流涕 □ 咳嗽 □咽痛 □其他：__________________________
消化系统： 恶心 □ 呕吐 □腹痛 □腹泻 □其他：_______________
神经系统：头痛□ 喷射状呕吐□ 精神异常□ 嗜睡□ 意识障碍□ 昏迷□ 惊厥□
心血管系统：心律失常：有 □无 □
(二)体征
1、颈项强直：有 □ 无 □； 巴氏症：有 □无 □；
克氏症：有 □ 无 □；布氏症：有 □ 无 □
2、腱反射： 正常 □ 亢进 □ 减弱 □；
肌张力：正常 □ 亢进 □ 减弱 □
(三)辅助检查
1、血象：有，无。有则：WBC( ×104/L)，N(%)，L(%)
2、脑脊液：压力( Pa)，外观(正常/异常)，细胞记数( 个)，蛋白()糖含量()
3、X线检查结果：有 □，表现为 ，无 □
4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶
(四)合并症及并发症
合并症：有 □， 无 □；
并发症：有 □ ，无 □
四、流行病学资料
(一)患者接触史(填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史)：
无 □；有 □：填写下表
患者接触史病例
姓名性别年龄与病例
关系发病时间临床诊断接触时间(起止)住院是否备注备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括(填写)家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。
(二)病例密切接触者，患者发病前7天以来，接触的人群情况
患者的密切接触者德情况密接
姓名性别年龄与患者关系发病
是否发病
时间接触时间(起止)住院是否临床诊断备注：1、接触患者的密切人员与患者关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。
(三)发病6天前是否到过手足口病流行地(是，时间 ，地点 /否/不详)。
(四)发病前6天前饮食(水)史：
1、外出就餐：有 □ ，时间 ，地点 ； 无 □；不详 □；
2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型 ，地点 ，频率，一直 □，经常 □，偶尔 □，无 □，不详 □
调查人_______________ 调查日期：年月 日
附件资料：
相关资料1：