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编号:11636421
手足口病个案调查表.doc
http://www.100md.com
    参见附件(49kb)。

    附件4

    手足口病个案调查表

    编号: 调查单位:__________________________

    (按照国家标准编码:省编码+市编码+县编码+病例序号)

    一、一般情况

    患者姓名 性别 出生日期 年 月 日(阴/阳历)

    职业 工作单位(就读学校或托幼机构)

    家长姓名 家庭住址 市 乡(镇、街办) 村(居) 号

    家庭电话:

    二、发病及就诊情况

    1、发病日期 年 月 日

    2、初诊日期 年 月 日;初诊单位 (省级/市级/县级/乡级/村级)

    初步诊断:_______________________________

    3、住院治疗(是/否),如住院,则:

    所住医院____________________ ,入院日期 年 月 日,入院诊断 ,出院日期 年 月 日,出院诊断 ,病程 天。

    4、预后:痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ;后遗症(有, ;无)

    三、临床情况

    (一)临床症状 如有请打"√"

    1、发热(有, ℃/ 无); 2、皮疹(有,主要部位: / 无)

    3、口腔炎:口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是 □ 否 □

    4、呼吸系统:流涕 □ 咳嗽 □ 咽痛 □ 其他:__________________________

    消化系统: 恶心 □ 呕吐 □ 腹痛 □ 腹泻 □ 其他:_______________

    神经系统:头痛□ 喷射状呕吐□ 精神异常□ 嗜睡□ 意识障碍□ 昏迷□ 惊厥□

    心血管系统:心律失常:有 □ 无 □

    (二)体征

    1、颈项强直:有 □ 无 □; 巴氏症:有 □ 无 □;

    克氏症:有 □ 无 □; 布氏症:有 □ 无 □

    2、腱反射: 正常 □ 亢进 □ 减弱 □;

    肌张力:正常 □ 亢进 □ 减弱 □

    (三)辅助检查

    1、血象:有 ......

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