手足口病个案调查表.doc
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参见附件(49kb)。
附件4
手足口病个案调查表
编号： 调查单位：__________________________
(按照国家标准编码：省编码+市编码+县编码+病例序号)
一、一般情况
患者姓名 性别 出生日期 年 月 日(阴/阳历)
职业 工作单位(就读学校或托幼机构)
家长姓名 家庭住址 市 乡(镇、街办) 村(居) 号
家庭电话：
二、发病及就诊情况
1、发病日期 年 月 日
2、初诊日期 年 月 日；初诊单位 (省级/市级/县级/乡级/村级)
初步诊断：_______________________________
3、住院治疗(是/否)，如住院，则：
所住医院____________________ ，入院日期 年 月 日，入院诊断 ，出院日期 年 月 日，出院诊断 ，病程 天。
4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ；后遗症(有， ；无)
三、临床情况
(一)临床症状 如有请打"√"
1、发热(有， ℃/ 无)； 2、皮疹(有，主要部位： / 无)
3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是 □ 否 □
4、呼吸系统：流涕 □ 咳嗽 □ 咽痛 □ 其他：__________________________
消化系统： 恶心 □ 呕吐 □ 腹痛 □ 腹泻 □ 其他：_______________
神经系统：头痛□ 喷射状呕吐□ 精神异常□ 嗜睡□ 意识障碍□ 昏迷□ 惊厥□
心血管系统：心律失常：有 □ 无 □
(二)体征
1、颈项强直：有 □ 无 □； 巴氏症：有 □ 无 □；
克氏症：有 □ 无 □； 布氏症：有 □ 无 □
2、腱反射： 正常 □ 亢进 □ 减弱 □；
肌张力：正常 □ 亢进 □ 减弱 □
(三)辅助检查
1、血象：有 ......
附件4
手足口病个案调查表
编号： 调查单位：__________________________
(按照国家标准编码：省编码+市编码+县编码+病例序号)
一、一般情况
患者姓名 性别 出生日期 年 月 日(阴/阳历)
职业 工作单位(就读学校或托幼机构)
家长姓名 家庭住址 市 乡(镇、街办) 村(居) 号
家庭电话：
二、发病及就诊情况
1、发病日期 年 月 日
2、初诊日期 年 月 日；初诊单位 (省级/市级/县级/乡级/村级)
初步诊断：_______________________________
3、住院治疗(是/否)，如住院，则：
所住医院____________________ ，入院日期 年 月 日，入院诊断 ，出院日期 年 月 日，出院诊断 ，病程 天。
4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ；后遗症(有， ；无)
三、临床情况
(一)临床症状 如有请打"√"
1、发热(有， ℃/ 无)； 2、皮疹(有，主要部位： / 无)
3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是 □ 否 □
4、呼吸系统：流涕 □ 咳嗽 □ 咽痛 □ 其他：__________________________
消化系统： 恶心 □ 呕吐 □ 腹痛 □ 腹泻 □ 其他：_______________
神经系统：头痛□ 喷射状呕吐□ 精神异常□ 嗜睡□ 意识障碍□ 昏迷□ 惊厥□
心血管系统：心律失常：有 □ 无 □
(二)体征
1、颈项强直：有 □ 无 □； 巴氏症：有 □ 无 □；
克氏症：有 □ 无 □； 布氏症：有 □ 无 □
2、腱反射： 正常 □ 亢进 □ 减弱 □；
肌张力：正常 □ 亢进 □ 减弱 □
(三)辅助检查
1、血象：有 ......
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