危重症社区现场急救讲座5.doc
http://www.100md.com
参见附件(30KB)。
危重症社区现场急救讲座(五)
院前急救时的电击复律(概论)
心血管突发事件是导致心脏骤停和猝死的主要原因，在发病后1 h内猝死的患者中，心血管事件占80%～90%。大规模回顾性研究的结果显示：在医院外发生的心脏性猝死患者中，10%为室性心动过速，20%～30%为心动过缓和停搏，65%～85%为心室纤颤，另有报道在猝死中室颤竟占90%。由此可见致命性快速心律失常是导致猝死的主要因素。因此如何在院前抢救严重的快速心律失常是摆在基层医务人员和专业院前急救者面前的艰巨任务。
电 击复律术的问世给快速心律失常的治疗带来了里程碑式的飞跃，从整体上看，其疗效和安全性都大大优于抗心律失常药物。但是长期以来，特别是在基层医疗单位， 电击除颤术还一直被蒙以神秘的面纱，有的医疗急救单位没有装备除颤器，有的虽然有，但不少人对此不甚了解，甚至有畏惧心理，将其敬而远之，致使除颤器被束 之高阁，长期得不到使用。结果是既浪费了宝贵的急救资源，又增加了患者的治疗风险，更严重的是可能因未及时使用除颤器导致患者失去了生命。在一些发达国 家，自动体外除颤器(AED)已经成为一些公共场所必备的急救设施，它为早期除颤提供了有利的条件，使复苏成功率提高了2～3倍。随着国力的提高，我国也开始准备大规模普及和装备除颤器，基层医疗单位和公共场所普及和装备除颤器已是势在必行的发展趋势。因此，了解除颤原理，掌握除颤技术，是每一个从事或有可能从事急救工作的医务人员必须掌握的重要技能之一。
心脏电复律术(cardioversion)亦称电击除颤术(electric defibrillation)，全称为经胸壁直流电电击复律术，是抢救致命性快速心律失常最有效的方法，21世纪以来其重要性才逐步得到应有的认识。1947年Beck等人首次用交流电直接电击心脏，使1例开胸手术患者的室颤终止。1952年，Zoll大夫首次用交流电作体外复律取得成功。1962年，Edmavk及Lown对除颤器进行了系统深入研究和改进，用直流电成功转复了患者的心律，从此拉开了直流电复律治疗术的序幕。我国于1965年开始运用这项技术，迄今已经拯救了千千万万的患者。
电击除颤术的优越性可以用8个字概括，即迅速、可靠、安全、惟一。"迅速"是指电击后的出现疗效时间快，多数情况下电击后患者的心律立即转复，而抗心律失常药物起效最快也得数分钟；"可靠"是指电击复律术的抗心律失常疗效肯定，在多数情况下其转复率>90%，有时接近100%， 这是任何抗心律失常药物所不能比拟的；"安全"是指电击给患者带来的副作用和不良反应少，只要在适应证范围内，很少给患者带来危害，与抗心律失常药物相 比，电击复律更为安全，使用者大可不必有畏惧心理；"惟一"这点最为重要，有的恶性心律失常是用药物纠正不了的，心室纤颤就是如此。由于室颤后患者的血液 循环停止，任何药物都无法迅速到达靶器官，因此电击是治疗室颤的惟一有效的手段，除此之外目前没有任何一种方法能够与之相比。如在北京急救中心1994～1996年经流动重症监护车院前急救的1 008例急性心肌梗死患者中，有42例在现场突然发生室颤，其中37例患者即刻得到了现场电击除颤，复苏成功26例，成功率为71%，因故而未电击除颤的5例患者，尽管采用了胸外心脏按压、气管插管人工呼吸以及静注利多卡因等措施，仍均在现场死亡，充分说明了直流电击在抢救室颤时的决定性作用。
长期以来，不少院前急救人员对除颤的重要性缺乏足够的认识，以致在患者发生室颤型心脏骤停时首先想到的不是电击除颤，而是常规复苏的ABCD，胸外心脏按压，使用利多卡因，甚至是气管插管，这种低级错误导致了不少患者死亡。因此，电击除颤在专业现场复苏中的应有地位必须恢复，每个急救人员都必须意识到：在院外专业抢救以室颤为主要特征的恶性心律失常的各种措施中，电击除颤的地位永远是第一!
除颤器大致可以分为3种，第一种是医疗单位装备和使用的普通除颤器，第二种称为自动体外除颤器，简称AED(automated external defibrillator)，它是20世纪80年代后期出现的一种可以提供体外自动心脏除颤的设备，适用于意识丧失、无呼吸和无血液循环体征的患者。AED包括自动心脏节律分析和电击咨询系统，首先它可以自动分析患者的心律，如果为室颤，其电击咨询系统就会提出除颤建议，急救者可以根据该建议按下"SHOCK"按钮即可放电除颤。对可能发生室颤危险的危重患者进行AED的监测有助于早期发现进而早除颤复律。第三种除颤器是植入患者体内的，称为植入式或埋藏式心律转复除颤器，简称ICD(Implantable cardioverter-defibrillator)。安装ICD时无需开胸，多经过锁骨下静脉将带有导线的电极植入在患者右心，导线的另一端连接便携式小型除颤器，电极具有感知和分析心律的功能，当患者发生室速或室颤时，ICD可以立即感知并迅速自动放电除颤或起搏。国际上多项心脏性猝死的一级和二级预防临床试验(如AVID、CASH、CIDS、MADIT、MADITⅡ及ⅡMUSTT)的结果已充分证明ICD能有效降低心脏性猝死高危患者的病死率。但由于ICD价格昂贵，在一定程度上限制了它在我国的使用。
关 于盲目除颤：不少人对盲目除颤有着不正确的理解，认为盲目除颤就是无论患者是什么心电活动状态都要实施电击复律。在这个错误认识的指导下，一些医生竟然对 心室停顿或无脉电活动甚至逸搏心律的患者进行电击，这种做法势必会导致严重的后果。真正的"盲目除颤"概念是什么呢？过去，专业急救人员的很多除颤器没有 心电监护功能，仅仅可以放电除颤。盲目除颤是指在这种没有心电监护、不知道患者是否发生室颤的情况下"盲目"为心脏骤停患者所实施的电击。提倡盲目除颤的 理由为心室纤颤是院外猝死最常见的原因，在猝死中室颤占80%～90%，此时实施电击虽然"盲目"，但患者如为室颤则尽快除颤就可以挽救其生命。是否需要进行盲目除颤，长期以来在急救医学界一直是一个有争议的问题，比如美国心脏学会(AHA)就不主张盲目除颤，他们认为除颤造成副交感神经介质的释放，可以阻碍患者心脏电活动的自然恢复。我国一些专家则支持盲目除颤这一疗法。由于当前所有的专业除颤器基本上都有心电监护的功能，有的除颤器(如AED)只有在室颤时才会提示放电，因此盲目除颤的问题已经不复存在，也就没有争论的必要了。
本文作者：冯庚
危重症社区现场急救讲座(五)
院前急救时的电击复律(概论)
心血管突发事件是导致心脏骤停和猝死的主要原因，在发病后1 h内猝死的患者中，心血管事件占80%～90%。大规模回顾性研究的结果显示：在医院外发生的心脏性猝死患者中，10%为室性心动过速，20%～30%为心动过缓和停搏，65%～85%为心室纤颤，另有报道在猝死中室颤竟占90%。由此可见致命性快速心律失常是导致猝死的主要因素。因此如何在院前抢救严重的快速心律失常是摆在基层医务人员和专业院前急救者面前的艰巨任务。
电 击复律术的问世给快速心律失常的治疗带来了里程碑式的飞跃，从整体上看，其疗效和安全性都大大优于抗心律失常药物。但是长期以来，特别是在基层医疗单位， 电击除颤术还一直被蒙以神秘的面纱，有的医疗急救单位没有装备除颤器，有的虽然有，但不少人对此不甚了解，甚至有畏惧心理，将其敬而远之，致使除颤器被束 之高阁，长期得不到使用。结果是既浪费了宝贵的急救资源，又增加了患者的治疗风险，更严重的是可能因未及时使用除颤器导致患者失去了生命。在一些发达国 家，自动体外除颤器(AED)已经成为一些公共场所必备的急救设施，它为早期除颤提供了有利的条件，使复苏成功率提高了2～3倍。随着国力的提高，我国也开始准备大规模普及和装备除颤器，基层医疗单位和公共场所普及和装备除颤器已是势在必行的发展趋势。因此，了解除颤原理，掌握除颤技术，是每一个从事或有可能从事急救工作的医务人员必须掌握的重要技能之一。
心脏电复律术(cardioversion)亦称电击除颤术(electric defibrillation)，全称为经胸壁直流电电击复律术，是抢救致命性快速心律失常最有效的方法，21世纪以来其重要性才逐步得到应有的认识。1947年Beck等人首次用交流电直接电击心脏，使1例开胸手术患者的室颤终止。1952年，Zoll大夫首次用交流电作体外复律取得成功。1962年，Edmavk及Lown对除颤器进行了系统深入研究和改进，用直流电成功转复了患者的心律，从此拉开了直流电复律治疗术的序幕。我国于1965年开始运用这项技术，迄今已经拯救了千千万万的患者。
电击除颤术的优越性可以用8个字概括，即迅速、可靠、安全、惟一。"迅速"是指电击后的出现疗效时间快，多数情况下电击后患者的心律立即转复，而抗心律失常药物起效最快也得数分钟；"可靠"是指电击复律术的抗心律失常疗效肯定，在多数情况下其转复率>90%，有时接近100%， 这是任何抗心律失常药物所不能比拟的；"安全"是指电击给患者带来的副作用和不良反应少，只要在适应证范围内，很少给患者带来危害，与抗心律失常药物相 比，电击复律更为安全，使用者大可不必有畏惧心理；"惟一"这点最为重要，有的恶性心律失常是用药物纠正不了的，心室纤颤就是如此。由于室颤后患者的血液 循环停止，任何药物都无法迅速到达靶器官，因此电击是治疗室颤的惟一有效的手段，除此之外目前没有任何一种方法能够与之相比。如在北京急救中心1994～1996年经流动重症监护车院前急救的1 008例急性心肌梗死患者中，有42例在现场突然发生室颤，其中37例患者即刻得到了现场电击除颤，复苏成功26例，成功率为71%，因故而未电击除颤的5例患者，尽管采用了胸外心脏按压、气管插管人工呼吸以及静注利多卡因等措施，仍均在现场死亡，充分说明了直流电击在抢救室颤时的决定性作用。
长期以来，不少院前急救人员对除颤的重要性缺乏足够的认识，以致在患者发生室颤型心脏骤停时首先想到的不是电击除颤，而是常规复苏的ABCD，胸外心脏按压，使用利多卡因，甚至是气管插管，这种低级错误导致了不少患者死亡。因此，电击除颤在专业现场复苏中的应有地位必须恢复，每个急救人员都必须意识到：在院外专业抢救以室颤为主要特征的恶性心律失常的各种措施中，电击除颤的地位永远是第一!
除颤器大致可以分为3种，第一种是医疗单位装备和使用的普通除颤器，第二种称为自动体外除颤器，简称AED(automated external defibrillator)，它是20世纪80年代后期出现的一种可以提供体外自动心脏除颤的设备，适用于意识丧失、无呼吸和无血液循环体征的患者。AED包括自动心脏节律分析和电击咨询系统，首先它可以自动分析患者的心律，如果为室颤，其电击咨询系统就会提出除颤建议，急救者可以根据该建议按下"SHOCK"按钮即可放电除颤。对可能发生室颤危险的危重患者进行AED的监测有助于早期发现进而早除颤复律。第三种除颤器是植入患者体内的，称为植入式或埋藏式心律转复除颤器，简称ICD(Implantable cardioverter-defibrillator)。安装ICD时无需开胸，多经过锁骨下静脉将带有导线的电极植入在患者右心，导线的另一端连接便携式小型除颤器，电极具有感知和分析心律的功能，当患者发生室速或室颤时，ICD可以立即感知并迅速自动放电除颤或起搏。国际上多项心脏性猝死的一级和二级预防临床试验(如AVID、CASH、CIDS、MADIT、MADITⅡ及ⅡMUSTT)的结果已充分证明ICD能有效降低心脏性猝死高危患者的病死率。但由于ICD价格昂贵，在一定程度上限制了它在我国的使用。
关 于盲目除颤：不少人对盲目除颤有着不正确的理解，认为盲目除颤就是无论患者是什么心电活动状态都要实施电击复律。在这个错误认识的指导下，一些医生竟然对 心室停顿或无脉电活动甚至逸搏心律的患者进行电击，这种做法势必会导致严重的后果。真正的"盲目除颤"概念是什么呢？过去，专业急救人员的很多除颤器没有 心电监护功能，仅仅可以放电除颤。盲目除颤是指在这种没有心电监护、不知道患者是否发生室颤的情况下"盲目"为心脏骤停患者所实施的电击。提倡盲目除颤的 理由为心室纤颤是院外猝死最常见的原因，在猝死中室颤占80%～90%，此时实施电击虽然"盲目"，但患者如为室颤则尽快除颤就可以挽救其生命。是否需要进行盲目除颤，长期以来在急救医学界一直是一个有争议的问题，比如美国心脏学会(AHA)就不主张盲目除颤，他们认为除颤造成副交感神经介质的释放，可以阻碍患者心脏电活动的自然恢复。我国一些专家则支持盲目除颤这一疗法。由于当前所有的专业除颤器基本上都有心电监护的功能，有的除颤器(如AED)只有在室颤时才会提示放电，因此盲目除颤的问题已经不复存在，也就没有争论的必要了。
本文作者：冯庚
附件资料：
相关资料1：