小儿颅脑外科手术的麻醉.doc
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小儿颅脑外科手术的麻醉
小儿颅脑手术的麻醉风险性比成人高。据弗吉尼亚大学医院统计资料：1969～1983年成人组的死亡率为1.7/10,000，而小儿组则为4.7/10,000，比成人组高3倍。小儿并非成人的缩影，小儿出生时各个系统特别是神经系统发育尚不完全，至1岁以后才逐渐发育成熟，所以小儿在病理学、生理学和心理学各方面与成人有很大区别。
1新生儿呼吸储备有限，刚出生时呼吸系统对外环境需要有适应过程，随着年龄和发育的增长方始逐步健全。新生儿和婴儿头大，舌体也大，鼻孔小、咽腔也小，会厌长而且呈V形，喉头位置较高，因此容易出现气道堵塞，如果使用面罩通气，托下颌的力量需较大。新生儿气管仅长4cm，气管和左右总气管分支处的Louis角呈两侧相等，因此，如果气管导管插入过深，进入两侧总支气管的机会相等。小儿的喉头位置较高，声门位置相当于第3、4颈椎高度，气管的最狭窄处在环状软骨部位，气管半径也较小，有时显露声门较为困难。以上这些特点都是临床小儿麻醉工作十分关注的问题。新生儿代谢率高，氧耗也比成人高，婴儿单位体重每分钟通气量较大(5～8ml/kg·min)，FRC比值高，故吸入麻醉的诱导也迅速。
2颅骨是保护大脑的重要结构，但在小儿的颅腔不仅顺应性低，且容积有限，其内容物(包括脑实质、脑脊液、脑血容量等)的任何容量增加(例如肿瘤、水肿、脑积水、脑出血等)，都将引起脑组织受压，脑容量改变将促使颅内压(ICP)迅速升高。
3麻醉对小儿的中枢神经系统有较大的影响，麻醉医师对小儿脑代谢、脑血流和脑脊液等都需要充分了解，对颅脑手术中的ICP控制尤其需要高度重视。全身麻醉药对小儿的作用，与成人相比有很大的差异，表现为麻醉药作用增强，对机体各器官功能有明显影响，不论经静脉或吸入途径给药，起效均迅速，尤其在复合用药时其作用趋于复杂化，这与小儿处于不断生长发育，对药物的吸收、分布、再分布、代谢与排泄等过程都与成人不同有关。因此，对在小儿麻醉中使用各种静脉麻醉药、吸入麻醉药以及其它麻醉药物时，需要充分掌握其中存在的作用特点。
4小儿神经外科手术的麻醉总则是：诱导迅速，镇静和镇痛良好，在毫无知晓的情况下迅速进入麻醉状态，避免因吸入麻醉药的刺激性异味引起小儿躁动、兴奋、ICP升高和代谢增加。儿童对吸入麻醉药的摄取速度比成人快，但其MAC与年龄呈反相关系。小儿的吸入麻醉诱导比成人快，主要与以下三方面有关：①小儿肺胞通气量/功能余气量比值较大，在新生儿为5，而成人仅为1.4。这系新生儿肺胞通气较大，而代谢率较成人高所致；②小儿重要器官的血管比成人丰富，血运丰富的脑、心、肝、肾等器官对吸入麻醉药的摄取多于血管较少的脂肪、肌肉、骨骼等组织；③血/气和组织/气体的分配系数随年龄的幼小而下降，分配系数愈低，肺胞麻醉药的浓度就愈高；新生儿吸入氟烷、异氟烷、恩氟醚的分配系数较成人低18%。小儿应用吸入麻醉药其MAC与年龄之间呈反相关系，即<6个月的婴儿MAC最大，随后直到青春期时MAC逐渐下降。
5小儿颅脑外科手术常用的静脉麻醉药，在巴比妥类药中主要为硫喷妥钠；在非巴比妥类药中主要有苯环已哌啶类的氯胺酮，羟丁酸盐类的羟丁酸钠(γOH)，丙泊酚，咪唑类的依托咪酯等；常用的吸入麻醉药有氧化亚氮(N2O)、氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等几种。在小儿麻醉中N2O几乎与所有的吸入麻醉药复合，多数是先吸入N2O以让患儿迅速丧失神志，然后再继以吸入其它吸入麻醉药。氟烷在我国一度曾被广用，但用于成人容易并发"氟烷肝炎"而被弃用。其实，氟烷在小儿麻醉中仍然占重要地位，氟烷肝炎发生率极低，目前在有些国外小儿麻醉领域中，氟烷麻醉仍是重要的组成部分。
6对小儿神经外科患儿的麻醉前病情充分评估，具有特殊的重要性。医师与患儿(或家属)必须建立密切的关系，做好麻醉计划，如发现异常，择期手术应予纠正后再予麻醉。呼吸方面着重注意气道的通畅性，评估气管插管的难易度，听诊呼吸音是否清晰，有无肺水肿的迹象，有无脊髓损伤等。根据了解的病史、体检和病情，施行进行必要的x线检查、B超、CT和MRI、MRA、DSA、EEG等特殊检查，必要时施行腰穿以测定脑脊液压或更确切的ICP监测。在全面诊断检查后，评估麻醉危险性，确定麻醉方法，并与神经外科医师协商需要做的各项手术麻醉前准备。术前准备依据急症和择期手术，分别轻、重、缓、急进行处理，重点对ICP、呼吸(尤其高位截瘫、呼吸困难、严重缺氧，必要时施行气管切开)和循环状况的改善，包括周身状况的改善，水、电解质和酸碱失衡的纠正等。如有颅内压增高或脑疝等紧急情况，应快速静脉滴注20%甘露醇250～500ml，使用呋塞米及激素类药，以缓解脑水肿和解除脑疝危象。此外，对于严重颅脑损伤、颈椎骨折合并颈髓损伤的病儿，特别注意及时止血，固定颈椎骨折部位，以防进一步损伤颈髓。对伴有严重呼吸困难的患儿，要及时应用呼吸机机械通气，必要时施行气管切开插管。对躁动的患儿需及时镇静和止痛。
7术前药的应用方法需酌情对待。择期手术、意识清醒、年龄<10个月、允许短时间离开父母的患儿，可以不用术前药；年龄10个月～5岁的小儿需给镇静剂和经静脉阿托品等术前药；年长儿可于术前15～20min口服咪达唑仑0.5mg/kg(溶于糖溶液中)，并允许家属陪伴，有良好的镇静效果，而无呼吸抑制。但需要注意的是，在应用镇静药之前必须明确诊断，并具备必要的监护条件，切勿滥用，做好小儿的劝慰工作，避免引发呼吸抑制以及随之而来的意识完全丧失。一般在确定手术后，可在术前1h给适量巴比妥类药(4.0mg/kg)或水合氯醛(50mg/kg)口服或灌肠；咪达唑仑具有抗惊厥、镇静和抑制大脑代谢的作用，小儿的用量为0.15mg/kg，利于降低ICP，具有脑保护作用，是较好的术前用药。此外，术前禁食准备也非常重要，随着科学的进步对术前禁食已有了新概念，目前主张：36个月以内的小儿术前6h应禁食母乳、牛奶和固体食物；>36个月者应禁食8h；大于和等于36个月的小儿术前2h应禁饮清淡水和果汁；如果手术推迟应予静脉补液。
8适用于小儿的麻醉机应具备下列性能：①准确提供不同成分的挥发性麻醉剂以及N2O浓度；②氧流量可高达40～60L/min；③能最大限度吸收CO2，保证机体ETCO2的正常；④麻醉机的气体流量表具有高度精确性；⑤挥发器为专一麻醉药使用，带有定标、温度补偿功能，以提供精确的吸入浓度；⑥性能良好的呼吸机，常用定时切换型，流量触发10～20ml/min，电子和机械双重制动功能，通气量及吸呼比可根据不同年龄而随意调节，并具有安全报警等功能。原则上只有具备上述功能的高度精密循环紧闭麻醉机，才适用于任何年龄组小儿的麻醉管理。除紧闭麻醉机外，还可应用麻醉环路，即Mapleson环路，其中Bain环路(属于Mapleson D)的应用广泛，可远离病人的头部进行麻醉管理，Bain环路属于部分重复吸系统，只适用于体重>15kg的小儿，且应根据小儿的大小调节氧流量，最低流量应为3.5L/min，如果选用自主呼吸，氧流量应比控制呼吸者增加50%，且需要有ETCO2监测。
9当前气管导管的种类很多，常用一般性的Magill导管，经口插管；此外，还有Shiley经鼻和经口的RAE导管，呈弯曲外形，适于颅脑和头面部手术的麻醉，也方便于手术操作。小儿气管内插管时，有可能因种种原因(例如：颈短、肥胖、颈椎和/或颈髓损伤等)而发生插管特别困难的情况，解决的办法有以下几种:①借助Olympus小儿纤维光导支气管镜(内径2.7mm)的引导，施行经鼻腔气管内插管，其尖端柔软，易于弯曲，在窥见声门后将其前端插入至气管的中段，然后再引导气管导管进入气管内；②应用可贯穿光导纤维支气管镜的麻醉面罩，在插管无通气期间一面可继续保持通气，一面用光导纤维支气管镜前端经面罩顶端穿入而进行引导气管内插管，其优点是插管期间可继续施行通气，避免插管期缺氧；③其它解决困难插管较简单的方法有：导引管引导插管法；逆行导管引导插管等，这些简单方法在我国应用较多。患儿在麻醉诱导肌松药作用下，如果不能及时完成插管，患儿势必出现缺氧情况，如果紧急插管困难，需要立即采取可以缓解缺氧的各种措施，同时可考虑选用Bullard喉镜以有助于快速完成气管内插管。
10气管内插管全身麻醉是小儿手术的主要麻醉方法，需重视诱导期和维持期的麻醉管理。诱导插管期的时间虽短，但属关键步骤，尤其对不合作的患儿，不能简单地采用"强制"麻醉法，要注意新生儿、婴幼儿和儿童特有的心理特点，采取预防心理损害的相应措施。对昏迷的患儿必须重视呼吸、循环的管理，在运送途中尤其需注意安全性。小儿麻醉管理的要点是：维持期注意调控麻醉深浅；监测和调控呼吸、循环、体温等各项生命指征；手术有繁杂或简易之分，小儿生理发育不全是较为一致的规律，尤其在长时间维持麻醉期间，患儿的病情可能瞬息万变，麻醉医师需要具备辩识危象的能力，更需要有丰富的处理经验。手术虽结束，麻醉状态仍在继续，因此需继续加强对患儿苏醒恢复期的监护，切忌大意。
10.1患儿在吸入麻醉诱导期，意识丧失和生命体征抑制为其特点，麻醉医师肩负重任，必须保证患儿内环境的稳定和生命安全。由于病情轻重不同、手术种类大小等各异，诱导方法也不宜千篇一律。新生儿离开父母一般无问题，到手术室后取仰卧固定位,可采用70%N2O-30%O2面罩轻柔地安放在患儿面部，吸氧去氮并吸入N2O，待患儿失去意识后，开放静脉，在监护下改用挥发性麻醉药，逐渐增加吸入浓度，同时适当减低N2O浓度。小儿麻醉诱导的常用挥发性麻醉药有氟烷、恩氟烷、地氟烷和七氟烷。术前口服可乐定能减少七氟烷等挥发性麻醉药的MAC。吸入挥发性麻醉药的应用原则是：在自主呼吸下每呼吸4～5次增加0.5%浓度，直至所需的麻醉深度(吸入浓度约为0.5～1MAC)；继以静脉注射泮库溴铵0.06～0.1mg/kg，或维库溴铵0.1mg/kg；或琥珀胆碱4mg/kg)，经神经刺激器测试确认肌肉松弛适宜后施行气管内插管。对饱胃或某些颅腔手术患儿禁用N2O吸入；对ICP增高的患儿，麻醉诱导期是危险阶段，可采取快诱导、过度通气措施，有利于对ICP的控制；对危重患儿必要时可选用清醒插管。
10.2吸入麻醉维持期需严密精细管理，包括：①保护气道通畅，妥善管理通气。新生儿头大、颈软、气道窄细，术中务必保持患儿正确的头位，时刻倾听呼吸音，及时清除气管内分泌物。尽量选用性能精确、指标可靠的小儿麻醉机，术中严密监测；②新生儿颅脑手术麻醉中最具挑战性的问题是呼吸管理和血液动力学维持，处理的关键在于适当的麻醉深度，氟烷类麻醉药的浓度不可太高，一般维持0.5～1.0MAC即足；氟烷类吸入麻醉药对大脑血流动力学的影响呈剂量-效应相关趋势，随着呼出浓度的增加，可出现CBF增加，CMRO2、CVR降低，IVP增高，过度通气后可缓解。为维持麻醉稳定，除提高氧浓度外，必要时可辅用适量咪达唑仑静注或肌注，效果良好；③新生儿的血容量少(90ml/kg)，需重视术中输液和输血；④麻醉医师在手术中需加强监测，利用肉眼观察面色、肢体温度、呼吸情况等体征具有重要性；心前驱听诊心跳和呼吸，以及测定血压、ECG、SpO2、ETCO2、也应列为常规监测，对重症患儿需监测CVP和体温，如出现低体温或高热应予及时纠正。
10.3新生儿在术后苏醒恢复期务必送恢复室/ICU精心护理和治疗，给予呼吸支持，监测肌松药阻滞的恢复情况，适当镇静，减轻心脏作功，调控水电解质平衡。确认呼吸功能、心脏功能以及体温(一般放在暖箱内)恢复正常之后才能拔管。婴幼儿、儿童的麻醉诱导期、维持期和恢复期,同样需要精心护理，由于病情轻重和手术大小等的不同，在处理上不能硬性固定不变，更不能死搬硬套。手术结束后可常规使用氨茶碱催醒，需要时可用肌松药残余作用拮抗药；注意保暖，低体温可致苏醒延迟；待患儿保护性反射完全恢复后才考虑拔管；拔管后如果患儿出现烦躁不安，应首先排除缺氧、CO2蓄积、气道梗阻、膀胱充盈等原因；在患儿情况基本正常的情况下可以谨慎地施行护士控制镇痛(NPCA)。
11静脉全麻用于小儿，因存在年龄大小不一、新生儿发育不全、呼吸循环容易受影响等特点，故必须因人而异。常用的几种静脉诱导方法如下述，有的可单纯用作静脉麻醉诱导和维持，有的则需与吸入麻醉复合应用(静吸复合麻醉)：①丙泊芬静脉诱导与维持(必须与肌松药复合)，常用于幼儿和儿童全麻，需要稀释丙泊酚时可用5%葡萄糖溶液；②硫喷妥钠复合肌松药一般仅用于静脉诱导，不单独用作麻醉维持，硫喷妥钠浓度为2.5%，如果不用肌松药则必须施行咽喉部表面麻醉，此法多用于儿童；②安定或咪达唑仑复合芬太尼，或氯胺酮静注或肌注，可复合肌松药，也可不用肌松药。此法适用于新生儿、婴幼儿和儿童。复合芬太尼者应先注射安定类药，然后再注射芬太尼，否则，容易出现胸部肌肉僵硬；④氯胺酮单独静注或肌注诱导和维持，只适用于全身情况欠佳、对颅内压的影响无顾虑的新生儿，否则，需要并用适量安定类药。此法也可用于婴儿的麻醉诱导和维持，维持期用量需适当减少，相当于首次量的1/2或1/3，追加次数可根据手术时间长短而定，一般3～4次均可。儿童的短小手术亦可应用此法；⑤芬太尼静脉麻醉主要适用于儿童手术时间长、手术复杂的儿童麻醉诱导及维持，一般在手术后期宜辅以低浓度吸入麻醉药以减少芬太尼用量。芬太尼用量<300μg称为小剂量；>300μg～500μg为中剂量；大于等于500μg～1000μg为大剂量。小儿麻醉多用小剂量，一般用2～5μg/kg，可增强其它麻醉药的作用。静麻注射方法可分：一次剂量负荷法(即在手术开始前基本上一次静脉注入)；分次剂量负荷法(即在手术全程中按需分次注药)；静脉滴注负荷法(即算出总用量后施行静脉滴注)。作者体会，小儿神经外科手术的芬太尼用量以小剂量为妥，可根据手术时间长短运用公式计算：估计手术时间一般约为3～4h者，芬太尼用量的计算公式为：芬太尼用量(μg)＝[手术时间(min)÷10(常数)]×体重kg。例如：手术预计时间为210min，患儿体重16kg，芬太尼用量＝(210÷10)×16＝21×16=336μg，实际应用可按350～400μg(0.35～0.4mg)。麻醉诱导期用其总量的1/2～1/3，复合泮库溴胺0.08～0.1mg/kg静脉注入后插管，余下的芬太尼可在开颅前一次静脉注入。自插管后的手术全过程中必须始终施行机械通气，常规监测有创性动脉压、CVP、血气分析和尿量等。待关闭颅腔后，在缝合头皮时往往出现浅麻醉现象，如血压升高、心率增快，甚至四肢活动等，可给以吸入1%异氟烷片刻或静注安定10mg加深麻醉即可。......（后略) ......
小儿颅脑外科手术的麻醉
小儿颅脑手术的麻醉风险性比成人高。据弗吉尼亚大学医院统计资料：1969～1983年成人组的死亡率为1.7/10,000，而小儿组则为4.7/10,000，比成人组高3倍。小儿并非成人的缩影，小儿出生时各个系统特别是神经系统发育尚不完全，至1岁以后才逐渐发育成熟，所以小儿在病理学、生理学和心理学各方面与成人有很大区别。
1新生儿呼吸储备有限，刚出生时呼吸系统对外环境需要有适应过程，随着年龄和发育的增长方始逐步健全。新生儿和婴儿头大，舌体也大，鼻孔小、咽腔也小，会厌长而且呈V形，喉头位置较高，因此容易出现气道堵塞，如果使用面罩通气，托下颌的力量需较大。新生儿气管仅长4cm，气管和左右总气管分支处的Louis角呈两侧相等，因此，如果气管导管插入过深，进入两侧总支气管的机会相等。小儿的喉头位置较高，声门位置相当于第3、4颈椎高度，气管的最狭窄处在环状软骨部位，气管半径也较小，有时显露声门较为困难。以上这些特点都是临床小儿麻醉工作十分关注的问题。新生儿代谢率高，氧耗也比成人高，婴儿单位体重每分钟通气量较大(5～8ml/kg·min)，FRC比值高，故吸入麻醉的诱导也迅速。
2颅骨是保护大脑的重要结构，但在小儿的颅腔不仅顺应性低，且容积有限，其内容物(包括脑实质、脑脊液、脑血容量等)的任何容量增加(例如肿瘤、水肿、脑积水、脑出血等)，都将引起脑组织受压，脑容量改变将促使颅内压(ICP)迅速升高。
3麻醉对小儿的中枢神经系统有较大的影响，麻醉医师对小儿脑代谢、脑血流和脑脊液等都需要充分了解，对颅脑手术中的ICP控制尤其需要高度重视。全身麻醉药对小儿的作用，与成人相比有很大的差异，表现为麻醉药作用增强，对机体各器官功能有明显影响，不论经静脉或吸入途径给药，起效均迅速，尤其在复合用药时其作用趋于复杂化，这与小儿处于不断生长发育，对药物的吸收、分布、再分布、代谢与排泄等过程都与成人不同有关。因此，对在小儿麻醉中使用各种静脉麻醉药、吸入麻醉药以及其它麻醉药物时，需要充分掌握其中存在的作用特点。
4小儿神经外科手术的麻醉总则是：诱导迅速，镇静和镇痛良好，在毫无知晓的情况下迅速进入麻醉状态，避免因吸入麻醉药的刺激性异味引起小儿躁动、兴奋、ICP升高和代谢增加。儿童对吸入麻醉药的摄取速度比成人快，但其MAC与年龄呈反相关系。小儿的吸入麻醉诱导比成人快，主要与以下三方面有关：①小儿肺胞通气量/功能余气量比值较大，在新生儿为5，而成人仅为1.4。这系新生儿肺胞通气较大，而代谢率较成人高所致；②小儿重要器官的血管比成人丰富，血运丰富的脑、心、肝、肾等器官对吸入麻醉药的摄取多于血管较少的脂肪、肌肉、骨骼等组织；③血/气和组织/气体的分配系数随年龄的幼小而下降，分配系数愈低，肺胞麻醉药的浓度就愈高；新生儿吸入氟烷、异氟烷、恩氟醚的分配系数较成人低18%。小儿应用吸入麻醉药其MAC与年龄之间呈反相关系，即<6个月的婴儿MAC最大，随后直到青春期时MAC逐渐下降。
5小儿颅脑外科手术常用的静脉麻醉药，在巴比妥类药中主要为硫喷妥钠；在非巴比妥类药中主要有苯环已哌啶类的氯胺酮，羟丁酸盐类的羟丁酸钠(γOH)，丙泊酚，咪唑类的依托咪酯等；常用的吸入麻醉药有氧化亚氮(N2O)、氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等几种。在小儿麻醉中N2O几乎与所有的吸入麻醉药复合，多数是先吸入N2O以让患儿迅速丧失神志，然后再继以吸入其它吸入麻醉药。氟烷在我国一度曾被广用，但用于成人容易并发"氟烷肝炎"而被弃用。其实，氟烷在小儿麻醉中仍然占重要地位，氟烷肝炎发生率极低，目前在有些国外小儿麻醉领域中，氟烷麻醉仍是重要的组成部分。
6对小儿神经外科患儿的麻醉前病情充分评估，具有特殊的重要性。医师与患儿(或家属)必须建立密切的关系，做好麻醉计划，如发现异常，择期手术应予纠正后再予麻醉。呼吸方面着重注意气道的通畅性，评估气管插管的难易度，听诊呼吸音是否清晰，有无肺水肿的迹象，有无脊髓损伤等。根据了解的病史、体检和病情，施行进行必要的x线检查、B超、CT和MRI、MRA、DSA、EEG等特殊检查，必要时施行腰穿以测定脑脊液压或更确切的ICP监测。在全面诊断检查后，评估麻醉危险性，确定麻醉方法，并与神经外科医师协商需要做的各项手术麻醉前准备。术前准备依据急症和择期手术，分别轻、重、缓、急进行处理，重点对ICP、呼吸(尤其高位截瘫、呼吸困难、严重缺氧，必要时施行气管切开)和循环状况的改善，包括周身状况的改善，水、电解质和酸碱失衡的纠正等。如有颅内压增高或脑疝等紧急情况，应快速静脉滴注20%甘露醇250～500ml，使用呋塞米及激素类药，以缓解脑水肿和解除脑疝危象。此外，对于严重颅脑损伤、颈椎骨折合并颈髓损伤的病儿，特别注意及时止血，固定颈椎骨折部位，以防进一步损伤颈髓。对伴有严重呼吸困难的患儿，要及时应用呼吸机机械通气，必要时施行气管切开插管。对躁动的患儿需及时镇静和止痛。
7术前药的应用方法需酌情对待。择期手术、意识清醒、年龄<10个月、允许短时间离开父母的患儿，可以不用术前药；年龄10个月～5岁的小儿需给镇静剂和经静脉阿托品等术前药；年长儿可于术前15～20min口服咪达唑仑0.5mg/kg(溶于糖溶液中)，并允许家属陪伴，有良好的镇静效果，而无呼吸抑制。但需要注意的是，在应用镇静药之前必须明确诊断，并具备必要的监护条件，切勿滥用，做好小儿的劝慰工作，避免引发呼吸抑制以及随之而来的意识完全丧失。一般在确定手术后，可在术前1h给适量巴比妥类药(4.0mg/kg)或水合氯醛(50mg/kg)口服或灌肠；咪达唑仑具有抗惊厥、镇静和抑制大脑代谢的作用，小儿的用量为0.15mg/kg，利于降低ICP，具有脑保护作用，是较好的术前用药。此外，术前禁食准备也非常重要，随着科学的进步对术前禁食已有了新概念，目前主张：36个月以内的小儿术前6h应禁食母乳、牛奶和固体食物；>36个月者应禁食8h；大于和等于36个月的小儿术前2h应禁饮清淡水和果汁；如果手术推迟应予静脉补液。
8适用于小儿的麻醉机应具备下列性能：①准确提供不同成分的挥发性麻醉剂以及N2O浓度；②氧流量可高达40～60L/min；③能最大限度吸收CO2，保证机体ETCO2的正常；④麻醉机的气体流量表具有高度精确性；⑤挥发器为专一麻醉药使用，带有定标、温度补偿功能，以提供精确的吸入浓度；⑥性能良好的呼吸机，常用定时切换型，流量触发10～20ml/min，电子和机械双重制动功能，通气量及吸呼比可根据不同年龄而随意调节，并具有安全报警等功能。原则上只有具备上述功能的高度精密循环紧闭麻醉机，才适用于任何年龄组小儿的麻醉管理。除紧闭麻醉机外，还可应用麻醉环路，即Mapleson环路，其中Bain环路(属于Mapleson D)的应用广泛，可远离病人的头部进行麻醉管理，Bain环路属于部分重复吸系统，只适用于体重>15kg的小儿，且应根据小儿的大小调节氧流量，最低流量应为3.5L/min，如果选用自主呼吸，氧流量应比控制呼吸者增加50%，且需要有ETCO2监测。
9当前气管导管的种类很多，常用一般性的Magill导管，经口插管；此外，还有Shiley经鼻和经口的RAE导管，呈弯曲外形，适于颅脑和头面部手术的麻醉，也方便于手术操作。小儿气管内插管时，有可能因种种原因(例如：颈短、肥胖、颈椎和/或颈髓损伤等)而发生插管特别困难的情况，解决的办法有以下几种:①借助Olympus小儿纤维光导支气管镜(内径2.7mm)的引导，施行经鼻腔气管内插管，其尖端柔软，易于弯曲，在窥见声门后将其前端插入至气管的中段，然后再引导气管导管进入气管内；②应用可贯穿光导纤维支气管镜的麻醉面罩，在插管无通气期间一面可继续保持通气，一面用光导纤维支气管镜前端经面罩顶端穿入而进行引导气管内插管，其优点是插管期间可继续施行通气，避免插管期缺氧；③其它解决困难插管较简单的方法有：导引管引导插管法；逆行导管引导插管等，这些简单方法在我国应用较多。患儿在麻醉诱导肌松药作用下，如果不能及时完成插管，患儿势必出现缺氧情况，如果紧急插管困难，需要立即采取可以缓解缺氧的各种措施，同时可考虑选用Bullard喉镜以有助于快速完成气管内插管。
10气管内插管全身麻醉是小儿手术的主要麻醉方法，需重视诱导期和维持期的麻醉管理。诱导插管期的时间虽短，但属关键步骤，尤其对不合作的患儿，不能简单地采用"强制"麻醉法，要注意新生儿、婴幼儿和儿童特有的心理特点，采取预防心理损害的相应措施。对昏迷的患儿必须重视呼吸、循环的管理，在运送途中尤其需注意安全性。小儿麻醉管理的要点是：维持期注意调控麻醉深浅；监测和调控呼吸、循环、体温等各项生命指征；手术有繁杂或简易之分，小儿生理发育不全是较为一致的规律，尤其在长时间维持麻醉期间，患儿的病情可能瞬息万变，麻醉医师需要具备辩识危象的能力，更需要有丰富的处理经验。手术虽结束，麻醉状态仍在继续，因此需继续加强对患儿苏醒恢复期的监护，切忌大意。
10.1患儿在吸入麻醉诱导期，意识丧失和生命体征抑制为其特点，麻醉医师肩负重任，必须保证患儿内环境的稳定和生命安全。由于病情轻重不同、手术种类大小等各异，诱导方法也不宜千篇一律。新生儿离开父母一般无问题，到手术室后取仰卧固定位,可采用70%N2O-30%O2面罩轻柔地安放在患儿面部，吸氧去氮并吸入N2O，待患儿失去意识后，开放静脉，在监护下改用挥发性麻醉药，逐渐增加吸入浓度，同时适当减低N2O浓度。小儿麻醉诱导的常用挥发性麻醉药有氟烷、恩氟烷、地氟烷和七氟烷。术前口服可乐定能减少七氟烷等挥发性麻醉药的MAC。吸入挥发性麻醉药的应用原则是：在自主呼吸下每呼吸4～5次增加0.5%浓度，直至所需的麻醉深度(吸入浓度约为0.5～1MAC)；继以静脉注射泮库溴铵0.06～0.1mg/kg，或维库溴铵0.1mg/kg；或琥珀胆碱4mg/kg)，经神经刺激器测试确认肌肉松弛适宜后施行气管内插管。对饱胃或某些颅腔手术患儿禁用N2O吸入；对ICP增高的患儿，麻醉诱导期是危险阶段，可采取快诱导、过度通气措施，有利于对ICP的控制；对危重患儿必要时可选用清醒插管。
10.2吸入麻醉维持期需严密精细管理，包括：①保护气道通畅，妥善管理通气。新生儿头大、颈软、气道窄细，术中务必保持患儿正确的头位，时刻倾听呼吸音，及时清除气管内分泌物。尽量选用性能精确、指标可靠的小儿麻醉机，术中严密监测；②新生儿颅脑手术麻醉中最具挑战性的问题是呼吸管理和血液动力学维持，处理的关键在于适当的麻醉深度，氟烷类麻醉药的浓度不可太高，一般维持0.5～1.0MAC即足；氟烷类吸入麻醉药对大脑血流动力学的影响呈剂量-效应相关趋势，随着呼出浓度的增加，可出现CBF增加，CMRO2、CVR降低，IVP增高，过度通气后可缓解。为维持麻醉稳定，除提高氧浓度外，必要时可辅用适量咪达唑仑静注或肌注，效果良好；③新生儿的血容量少(90ml/kg)，需重视术中输液和输血；④麻醉医师在手术中需加强监测，利用肉眼观察面色、肢体温度、呼吸情况等体征具有重要性；心前驱听诊心跳和呼吸，以及测定血压、ECG、SpO2、ETCO2、也应列为常规监测，对重症患儿需监测CVP和体温，如出现低体温或高热应予及时纠正。
10.3新生儿在术后苏醒恢复期务必送恢复室/ICU精心护理和治疗，给予呼吸支持，监测肌松药阻滞的恢复情况，适当镇静，减轻心脏作功，调控水电解质平衡。确认呼吸功能、心脏功能以及体温(一般放在暖箱内)恢复正常之后才能拔管。婴幼儿、儿童的麻醉诱导期、维持期和恢复期,同样需要精心护理，由于病情轻重和手术大小等的不同，在处理上不能硬性固定不变，更不能死搬硬套。手术结束后可常规使用氨茶碱催醒，需要时可用肌松药残余作用拮抗药；注意保暖，低体温可致苏醒延迟；待患儿保护性反射完全恢复后才考虑拔管；拔管后如果患儿出现烦躁不安，应首先排除缺氧、CO2蓄积、气道梗阻、膀胱充盈等原因；在患儿情况基本正常的情况下可以谨慎地施行护士控制镇痛(NPCA)。
11静脉全麻用于小儿，因存在年龄大小不一、新生儿发育不全、呼吸循环容易受影响等特点，故必须因人而异。常用的几种静脉诱导方法如下述，有的可单纯用作静脉麻醉诱导和维持，有的则需与吸入麻醉复合应用(静吸复合麻醉)：①丙泊芬静脉诱导与维持(必须与肌松药复合)，常用于幼儿和儿童全麻，需要稀释丙泊酚时可用5%葡萄糖溶液；②硫喷妥钠复合肌松药一般仅用于静脉诱导，不单独用作麻醉维持，硫喷妥钠浓度为2.5%，如果不用肌松药则必须施行咽喉部表面麻醉，此法多用于儿童；②安定或咪达唑仑复合芬太尼，或氯胺酮静注或肌注，可复合肌松药，也可不用肌松药。此法适用于新生儿、婴幼儿和儿童。复合芬太尼者应先注射安定类药，然后再注射芬太尼，否则，容易出现胸部肌肉僵硬；④氯胺酮单独静注或肌注诱导和维持，只适用于全身情况欠佳、对颅内压的影响无顾虑的新生儿，否则，需要并用适量安定类药。此法也可用于婴儿的麻醉诱导和维持，维持期用量需适当减少，相当于首次量的1/2或1/3，追加次数可根据手术时间长短而定，一般3～4次均可。儿童的短小手术亦可应用此法；⑤芬太尼静脉麻醉主要适用于儿童手术时间长、手术复杂的儿童麻醉诱导及维持，一般在手术后期宜辅以低浓度吸入麻醉药以减少芬太尼用量。芬太尼用量<300μg称为小剂量；>300μg～500μg为中剂量；大于等于500μg～1000μg为大剂量。小儿麻醉多用小剂量，一般用2～5μg/kg，可增强其它麻醉药的作用。静麻注射方法可分：一次剂量负荷法(即在手术开始前基本上一次静脉注入)；分次剂量负荷法(即在手术全程中按需分次注药)；静脉滴注负荷法(即算出总用量后施行静脉滴注)。作者体会，小儿神经外科手术的芬太尼用量以小剂量为妥，可根据手术时间长短运用公式计算：估计手术时间一般约为3～4h者，芬太尼用量的计算公式为：芬太尼用量(μg)＝[手术时间(min)÷10(常数)]×体重kg。例如：手术预计时间为210min，患儿体重16kg，芬太尼用量＝(210÷10)×16＝21×16=336μg，实际应用可按350～400μg(0.35～0.4mg)。麻醉诱导期用其总量的1/2～1/3，复合泮库溴胺0.08～0.1mg/kg静脉注入后插管，余下的芬太尼可在开颅前一次静脉注入。自插管后的手术全过程中必须始终施行机械通气，常规监测有创性动脉压、CVP、血气分析和尿量等。待关闭颅腔后，在缝合头皮时往往出现浅麻醉现象，如血压升高、心率增快，甚至四肢活动等，可给以吸入1%异氟烷片刻或静注安定10mg加深麻醉即可。......（后略) ......
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