第二十六章抗慢性心功能不全药.doc
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第二十六章 抗慢性心功能不全药慢性心功能不全 (充血性心力衰竭) ：心脏收缩和舒张功能受损，心脏不能排出足量血液，以满足全身组织代谢的需要。
心功能不全时，神经-体液系统主要变化：
(1)交感神经系统激活：NA↑，心率↑，心收缩力↑，外周血管收缩，部分代偿心功能不全。但交感张力持续↑，引起心肌βR下调，和左心室射血阻力持续↑，导致心功能进一步↓。
(2)肾素血管紧张素系统(RAS)激活：Ang II和醛固酮分泌↑，使水钠潴留，心功能恶化。
(3)精氨酸血管升压素↑。
(4)心房利钠因子↑。
心功能不全的病理生理过程
第一节 强心苷类
地高辛
【药动学】地高辛口服吸收可被考来烯胺减少，被广谱抗生素增加。主要排泄途径为肾小球滤过。
洋地黄毒苷口服吸收完全，血浆蛋白结合率高，主要由肝代谢。可形成肝肠循环，使t1/2达7天。
【药理作用及机制】
1.↑心肌收缩力(正性肌力作用)：强心苷具有直接加强心肌收缩力作用，表现为最大收缩张力和最大收缩速度的提高。
强心苷对正常人和CHF病人心肌都有正性肌力作用，但只增加CHF病人心搏出量，因为对正常人还有收缩血管，↑外周阻力作用。CHF病人用药后，交感神经活性↓，不增加外周阻力。
强心苷对正常心脏，使心肌耗氧量↑，对衰竭心脏，在↑心收缩力同时，不↑甚至↓心肌耗氧量。
强心苷正性肌力作用主要是由于抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶，使胞内Ca2+↑。
2.减慢心率(负性频率作用)：心功能不全时，心搏出量不足，经压力感受器调节，出现代偿性心率↑。心率快过一定限度时，心舒张期过短，回心血量↓，心排出量反而降低，同时冠脉流量↓。
强心苷↓心率，主要因其具有↑迷走N活性和↓交感N活性的作用。
3.对心肌电生理的影响
(1)传导性：↓房室传导
(2)自律性：治疗量-自律性↓
中毒量-自律性↑
(3)有效不应期：心房肌、心室肌-ERP↓
房室结-ERP↓
【临床应用】
1.慢性心功能不全：对伴心房扑动、颤动者疗效最好，对心瓣膜病、先天性心脏病、高血压所致的心功能不全疗效好。
2.心律失常：用于房颤、房扑和阵发性室上性心动过速。
【毒性反应及防治】
1.毒性反应：胃肠道反应
CNS反应：色视(多为黄视和绿视)为严重中毒的信号。
心脏毒性-↑心肌自律性
↓房室传导
2.中毒的防治：
快速型心律失常-苯妥英钠、利多卡因、钾盐
缓慢型(窦性心动过缓，传导阻滞)-阿托品
第二节 血管紧张素转化酶(ACE)抑制药和AT1受体阻断药
一、ACE抑制药(ACEI)
1.↓ACE活性，↓AngII生成，对抗AngII缩血管，增加醛固酮分泌等作用。↓血中CA及血管升压素水平。↑缓激肽活性。
2.阻止心肌及血管重构。
3.影响血流动力学，↓血管阻力，↑心排出量；↓左室充盈压，↓肾血管阻力。
4.↓交感神经活性，使下调的βR恢复正常。
二、AT1受体阻断药-氯沙坦、缬沙坦
第三节 其他抗慢性心功能不全药
一、β受体阻断药-美托洛尔、卡维地洛
1.β受体上调作用
2.抑制RAS和血管升压素作用
3.↓心率作用
4.抗心律失常作用
5.卡维地洛另有α受体阻断、抗生长、抗氧自由基作用。
二、利尿药- 噻嗪类
↑Na+、水排泄，↓血管内Ca2+，↓前、后负荷
三、磷酸二酯酶(PDE)抑制剂-米力农、维司力农
抑制PDE，↑胞内cAMP
四、β受体激动药-扎莫特罗、多巴胺、多巴酚丁胺
激动βR，↑腺苷酸环化酶活性，↑cAMP，Ca2+内流。
第二十六章 抗慢性心功能不全药慢性心功能不全 (充血性心力衰竭) ：心脏收缩和舒张功能受损，心脏不能排出足量血液，以满足全身组织代谢的需要。
心功能不全时，神经-体液系统主要变化：
(1)交感神经系统激活：NA↑，心率↑，心收缩力↑，外周血管收缩，部分代偿心功能不全。但交感张力持续↑，引起心肌βR下调，和左心室射血阻力持续↑，导致心功能进一步↓。
(2)肾素血管紧张素系统(RAS)激活：Ang II和醛固酮分泌↑，使水钠潴留，心功能恶化。
(3)精氨酸血管升压素↑。
(4)心房利钠因子↑。
心功能不全的病理生理过程
第一节 强心苷类
地高辛
【药动学】地高辛口服吸收可被考来烯胺减少，被广谱抗生素增加。主要排泄途径为肾小球滤过。
洋地黄毒苷口服吸收完全，血浆蛋白结合率高，主要由肝代谢。可形成肝肠循环，使t1/2达7天。
【药理作用及机制】
1.↑心肌收缩力(正性肌力作用)：强心苷具有直接加强心肌收缩力作用，表现为最大收缩张力和最大收缩速度的提高。
强心苷对正常人和CHF病人心肌都有正性肌力作用，但只增加CHF病人心搏出量，因为对正常人还有收缩血管，↑外周阻力作用。CHF病人用药后，交感神经活性↓，不增加外周阻力。
强心苷对正常心脏，使心肌耗氧量↑，对衰竭心脏，在↑心收缩力同时，不↑甚至↓心肌耗氧量。
强心苷正性肌力作用主要是由于抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶，使胞内Ca2+↑。
2.减慢心率(负性频率作用)：心功能不全时，心搏出量不足，经压力感受器调节，出现代偿性心率↑。心率快过一定限度时，心舒张期过短，回心血量↓，心排出量反而降低，同时冠脉流量↓。
强心苷↓心率，主要因其具有↑迷走N活性和↓交感N活性的作用。
3.对心肌电生理的影响
(1)传导性：↓房室传导
(2)自律性：治疗量-自律性↓
中毒量-自律性↑
(3)有效不应期：心房肌、心室肌-ERP↓
房室结-ERP↓
【临床应用】
1.慢性心功能不全：对伴心房扑动、颤动者疗效最好，对心瓣膜病、先天性心脏病、高血压所致的心功能不全疗效好。
2.心律失常：用于房颤、房扑和阵发性室上性心动过速。
【毒性反应及防治】
1.毒性反应：胃肠道反应
CNS反应：色视(多为黄视和绿视)为严重中毒的信号。
心脏毒性-↑心肌自律性
↓房室传导
2.中毒的防治：
快速型心律失常-苯妥英钠、利多卡因、钾盐
缓慢型(窦性心动过缓，传导阻滞)-阿托品
第二节 血管紧张素转化酶(ACE)抑制药和AT1受体阻断药
一、ACE抑制药(ACEI)
1.↓ACE活性，↓AngII生成，对抗AngII缩血管，增加醛固酮分泌等作用。↓血中CA及血管升压素水平。↑缓激肽活性。
2.阻止心肌及血管重构。
3.影响血流动力学，↓血管阻力，↑心排出量；↓左室充盈压，↓肾血管阻力。
4.↓交感神经活性，使下调的βR恢复正常。
二、AT1受体阻断药-氯沙坦、缬沙坦
第三节 其他抗慢性心功能不全药
一、β受体阻断药-美托洛尔、卡维地洛
1.β受体上调作用
2.抑制RAS和血管升压素作用
3.↓心率作用
4.抗心律失常作用
5.卡维地洛另有α受体阻断、抗生长、抗氧自由基作用。
二、利尿药- 噻嗪类
↑Na+、水排泄，↓血管内Ca2+，↓前、后负荷
三、磷酸二酯酶(PDE)抑制剂-米力农、维司力农
抑制PDE，↑胞内cAMP
四、β受体激动药-扎莫特罗、多巴胺、多巴酚丁胺
激动βR，↑腺苷酸环化酶活性，↑cAMP，Ca2+内流。
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