急性心肌梗死诊断和治疗指南.doc
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参见附件(96kb)。
-急性心肌梗死诊断和治疗指南
中华医学会心血管病学分会
中华心血管病杂志编辑委员会
中国循环杂志编辑委员会
近20年来，急性心肌梗死(ami)的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床试验结果，参考美国心脏病学会和美国心脏学会(acc/aha)1999年修订的ami治疗指南，并结合我国具体情况，制订了本指南。
本指南中对ami的分类，根据临床实用的原则分为st段抬高和非st段抬高二类。现有资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应采用不同的治疗方法。
为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义，本指南中对某些治疗适应证的建议，以acc/aha指南的方式表达如下：
Ⅰ类：指那些己证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。
Ⅱ类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗。
Ⅱa类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效。
Ⅱb类：有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效。
Ⅲ类：指那些己证实和一致公认无用和(或)无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。
诊断与危险评估
一、急诊科对疑诊ami患者的诊断程序
(一)目标
急诊科对疑诊ami的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图(常规12导联加"v7～v9、v3r～v5r)并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术(ptca)。
(二)缺血性胸痛和疑诊ami患者的筛查
询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医师迅速筛查心肌缺血和ami的主要方法，对缺血性胸痛和疑诊ami的患者筛查和处理程序见图1。
图1缺血性胸痛和疑诊ami患者的筛查和处理程序(略)
1.缺血性胸痛史：ami疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
2.迅速评价初始18导联心电图：应在10分钟内完成。缺血性胸痛患者心电图st段抬高对诊断ami的特异性为91%，敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。
(1)对st段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌住治疗(30分钟内开始溶栓或90分钟内开始球囊扩张)。入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。
(2)对非st段抬高，但心电图高度怀疑缺血(st段下移、t波倒置)或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查(同上)。
(3)对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者，应在急诊科继续对病情进行评价和治疗，并进行床旁监测，包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍，有助于ami的早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果，最后评估有无缺血或梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。
(三)ami的诊断
1.ami的诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条：
(1)缺血性胸痛的临床病史；
(2)心电图的动态演变；
(3)心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。
部分心肌梗死患者心电图不表现st段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标志物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值(图2)。在应用心电图诊断ami时应注意到超急性期t波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断。
图2缺血性胸痛患者可能的临床转归(图略)
2.血清心肌标志物的测定：ami诊断时常规采用的血清心肌标志物及其检测时间见表1。
表1 ami的血清心肌标志物及其检测时间
--------------------------------------------------------------------------------
肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 ck ck-mb ast*
项目 ctni ctnt
--------------------------------------------------------------------------------
出现时间(h) 1～2 2～4 2～4 6 3～4 6～12
100%敏感时间(h)4～8 8～128～12 8～12
峰值时间(h) 4～8 10～2410～24 24 10～24 24～48
持续时间(d) 0.5～1 5～10 5～143～4 2～4 3～5
--------------------------------------------------------------------------------
注：*应同时测定丙氨酸转氨酶(alt)，ast>alt方有意义；ck：肌酸激酶；ck-mb：肌酸激酶同工酶；ast：天冬氨酸转氨酶
ast、ck、ck-mb为传统的诊断ami的血清标志物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病(通常alt>ast)/心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标志物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定ck-mb、肌钙蛋白i(ctni)或肌钙蛋白t(ctnt)等更具心脏特异性的标志物予以证实。肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标，其参考值的范围必须由每一个实验室通过特异的定量研究和质量控制来确定。快速床旁试剂条可用来半定量估计ctni或ctnt的浓度，用作快速诊断的参考，但阳性结果应当用传统的定量测定方法予以确认。ck-mb和总ck作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。
心电图表现可诊断ami，在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理。如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测ami。推荐于入院即刻2～4小时、6～9小时、12～24小时采血 ......
-急性心肌梗死诊断和治疗指南
中华医学会心血管病学分会
中华心血管病杂志编辑委员会
中国循环杂志编辑委员会
近20年来，急性心肌梗死(ami)的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床试验结果，参考美国心脏病学会和美国心脏学会(acc/aha)1999年修订的ami治疗指南，并结合我国具体情况，制订了本指南。
本指南中对ami的分类，根据临床实用的原则分为st段抬高和非st段抬高二类。现有资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应采用不同的治疗方法。
为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义，本指南中对某些治疗适应证的建议，以acc/aha指南的方式表达如下：
Ⅰ类：指那些己证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。
Ⅱ类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗。
Ⅱa类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效。
Ⅱb类：有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效。
Ⅲ类：指那些己证实和一致公认无用和(或)无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。
诊断与危险评估
一、急诊科对疑诊ami患者的诊断程序
(一)目标
急诊科对疑诊ami的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图(常规12导联加"v7～v9、v3r～v5r)并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术(ptca)。
(二)缺血性胸痛和疑诊ami患者的筛查
询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医师迅速筛查心肌缺血和ami的主要方法，对缺血性胸痛和疑诊ami的患者筛查和处理程序见图1。
图1缺血性胸痛和疑诊ami患者的筛查和处理程序(略)
1.缺血性胸痛史：ami疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
2.迅速评价初始18导联心电图：应在10分钟内完成。缺血性胸痛患者心电图st段抬高对诊断ami的特异性为91%，敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。
(1)对st段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌住治疗(30分钟内开始溶栓或90分钟内开始球囊扩张)。入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。
(2)对非st段抬高，但心电图高度怀疑缺血(st段下移、t波倒置)或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查(同上)。
(3)对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者，应在急诊科继续对病情进行评价和治疗，并进行床旁监测，包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍，有助于ami的早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果，最后评估有无缺血或梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。
(三)ami的诊断
1.ami的诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条：
(1)缺血性胸痛的临床病史；
(2)心电图的动态演变；
(3)心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。
部分心肌梗死患者心电图不表现st段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标志物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值(图2)。在应用心电图诊断ami时应注意到超急性期t波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断。
图2缺血性胸痛患者可能的临床转归(图略)
2.血清心肌标志物的测定：ami诊断时常规采用的血清心肌标志物及其检测时间见表1。
表1 ami的血清心肌标志物及其检测时间
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肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 ck ck-mb ast*
项目 ctni ctnt
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出现时间(h) 1～2 2～4 2～4 6 3～4 6～12
100%敏感时间(h)4～8 8～128～12 8～12
峰值时间(h) 4～8 10～2410～24 24 10～24 24～48
持续时间(d) 0.5～1 5～10 5～143～4 2～4 3～5
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注：*应同时测定丙氨酸转氨酶(alt)，ast>alt方有意义；ck：肌酸激酶；ck-mb：肌酸激酶同工酶；ast：天冬氨酸转氨酶
ast、ck、ck-mb为传统的诊断ami的血清标志物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病(通常alt>ast)/心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标志物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定ck-mb、肌钙蛋白i(ctni)或肌钙蛋白t(ctnt)等更具心脏特异性的标志物予以证实。肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标，其参考值的范围必须由每一个实验室通过特异的定量研究和质量控制来确定。快速床旁试剂条可用来半定量估计ctni或ctnt的浓度，用作快速诊断的参考，但阳性结果应当用传统的定量测定方法予以确认。ck-mb和总ck作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。
心电图表现可诊断ami，在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理。如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测ami。推荐于入院即刻2～4小时、6～9小时、12～24小时采血 ......
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