232 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007)

    非小细胞肺癌的治疗策略

    北京协和医院 王孟昭 李龙芸

    一、 前言

    肺癌为高发肿瘤，在许多国家和地区都是肿瘤的首位死亡原因。其中75%为非小细胞肺癌(NSCLC)。

    通过综合治疗 NSCLC五年生存率ⅠA期为67%，ⅠB期 57%，ⅡA期 55%，ⅡB期 39%，ⅢA期 23%，ⅢB期5%，IV期0%。但NSCLC诊断时，仅20%-30%的病例有手术指征，约 65%-70%的病例为不适宜

    手术的Ⅲ、Ⅳ期患者。NSCLC的治疗越来越强调根据疾病分期进行综合治疗，下面根据肺癌的分期简述

    肺癌的综合治疗策略。

    二、 早期肺癌(I、II、T3N1M0)

    早期肺癌的治疗以手术为主，标准手术方式为肺叶切除加淋巴结清扫或取样活检，部分不能耐受肺

    叶切除的患者可采用肺叶或楔形切除。临床上肺癌的淋巴途经转移常见，与预后关系密切。对于肺癌手

    术淋巴结廓清的范围和方式意见尚不统一。有些主张彻底的廓清，另一些认为正常淋巴结的清除会削弱

    机体对肿瘤的免疫防御，主张选择性廓清。Ishida 等报告 221 例直径小于 3cm 的周围型肺癌，病理证实

    淋巴结呈 “跳跃式” 转移者占28.6%， 行淋巴结廓清组5 年生存率为 51%， 而非廓清组 5 年生存率为33%。

    因此，目前多主张根治的肺癌手术应清扫胸内相关引流淋巴结和其他区域肿大的淋巴结。NCCN 指南强

    调肺癌手术中应进行相应淋巴结的清扫或取样活检。 2005年 Ann Thorac Surg上发表文章比较了淋巴结清

    扫和活检的临床效果，每组各入组 50例患者，包括 T1-3N0-1，随访超过 89 月。结果显示两组的住院时

    间、手术死亡率和总生存期均无显著差别，但是清扫组和活检组的 PFS时间为 60.2月和 44.8月，局部复

    发率分别为12.5%和45%， 均有显著性差异。 同一研究组设计了更大样本的试验(1999.7-2004.2)， 包括 1111

    例 I-IIIA期NSCLC患者，2006年Ann Thorac Surg上发表了初步结果，手术的并发症和死亡率均无显著

    差别，对生存期的影响还在观察中。

    术后辅助化疗适合于II期以上的NSCLC患者，对于IA期合并高位因素(低分化癌、累及血管或有癌

    栓、楔形切除、肿瘤距断端小于 2cm)和 IB 期的 NSCLC 可选择术后辅助化疗或观察。据 Fled报告：162

    例T1N0M0术后病人，有43例复发，其中65%是由于胸外的转移病灶，包括脑转移；另一组196例 T2N0M0

    病人， 72.8%(59/81)复发病灶是位于胸腔外。可见在早期肺癌术后复发病人中，远道转移是一个重要问题。

    1995 年英国医学杂志(BMJ)报告了52个术后辅助化疗随机对照研究(9387例)荟萃分析的结果， 用烷化剂辅

    助化疗无益，反而降低 5%的5年生存率，增加 15%的死亡危险(P=0.005)；含顺铂辅助化疗的资料中大都

    倾向于化疗组有益，可增加 5%的 5 年生存率，降低 13%的死亡危险。此后 IALT、CALGB9633、JBR.10

    和ANITA 试验均证实了术后辅助治疗的疗效。日本 Tsuboi等也报告UFT术后辅助化疗的效果，979例接

    受根治性切除术后的Ⅰ期(T1N0M0，T2N0M0)NSCLC(腺癌)患者被随机分为两组，一组接受口服化疗药物

    UFT250 mg/m2

    /天治疗 2 年，另一组不做任何治疗。治疗组 5 年生存率显著优于对照组(分别为 87.9%与

    85.4%，P=0.036)。亚组分析结果显示，生存获益的主要是 T2N0M0 的患者，其治疗和未治疗组 5 年生存

    率分别为84.9%和73.5%(P=0.005)，而T1N0M0的患者两组之间 5年生存率无显著性差异(P=0.867)。 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 233

    Stage Cases regimen 5-year survival

    IALT I/II/IIIA 1867 DDP-based 40.4% to 44.5%

    CALGB9633 IB 344 TC

    59% to 71%(4-year)

    57% to 60%(5-year)

    JBR.10 IB/T1N1/T2N1 482 NP 54% to 69%

    ANITA IB/II/IIIA 840 NP 43% to 51%

    2007年ASCO 会议上Pechoux等重新荟萃分析了手术和放疗后辅助化疗的随机对照临床试验，分析

    了 11 项临床试验中 2626 例患者的资料，其中 12%手术为不完全切除。10 项试验采用了序贯放化疗，8

    项试验采用了DDP联合长春碱类/VP16，1 项试验采用了 DDP联合替加氟，另 2 项试验采用了其他铂类

    为基础的方案。结果显示化疗的生存风险 HR为 0.88(95%CI 0.81-0.97，p=0.0062)，5年生存率由29%提

    高至34%。无复发生存期HR为0.84(95%CI 0.77-0.93，p=0.0006)，局部无复发生存期HR为 0.79(95%CI

    0.67-0.94，p=0.0075)，远处无复发生存期HR为 0.75(95%CI 0.66-0.87，p=0.0001)。各种化疗方案之间疗

    效无差别，与患者的年龄、性别和分期也无明显相关。

    术后辅助放疗适合于N2 阳性的患者， 对于N0 患者不适合辅助放疗， N1 阳性患者中有不良因素者(肿

    瘤侵犯淋巴结包膜、淋巴结广泛转移者、肿瘤距断端小于 2cm、未进行规范淋巴结清扫)可选择辅助放疗。

    Lally等2006年在J Clin Oncol上回顾分析了 II-III期 NSCLC术后辅助放疗的疗效，共分析了7465例患

    者，其中辅助放疗组 3531 例和观察组 3934 例。总体人群分析表明术后放疗组的 5 年生存率显著低于观

    察组，亚组分析表明N0 和N1 患者术后放疗组的 5 年生存率显著低于观察组，而 N2 组术后放疗组的 5

    年生存率高于观察组。

    三、 N2阳性IIIA NSCLC

    对局部晚期或有同侧纵隔或隆突下淋巴结有转移的 IIIA 期可手术病人，尽管能够采用手术治疗，但

    手术很难完全切除干净，对延长病人生存期效果较差，故目前有学者主张采取手术前治疗，包括术前给

    予化疗或放疗(新辅助化疗)。 1981年Skarin Frei及其同事首次报告了 III期潜在可手术病人术前化疗(新辅

    助化疗Neoadjuvant therapy)的可行性及初步效果。新辅助治疗的意义为：1.新辅助治疗可减少原发肿瘤的

    肿瘤负荷，使随后进行的局部(手术)治疗更有可能获得成功；2.新辅助治疗能够控制原本通过局部治疗所

    不能控制的病灶；3.通过术前减少癌细胞的数量，可相应减少耐药细胞株的数量，减少手术过程中的血源

    播散和局部种植的发生率；4.动物实验证实：术前给予全身化疗可以大大减少术后潜在转移灶的发生率；

    5.新辅助治疗的治疗效果可通过手术从病理上得到验证，并能对随后的治疗提供指导性的指标(如分期、耐药、预后等相关的指标)；6.对新辅助治疗有效的病例，由于病灶的缩小，能够使手术范围相对缩小，有利于在手术中最大保留正常肺组织的原则 ......