病史采集.doc
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参见附件(263kb)。
病史采集
【综述】
病史采集题是根大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下"公式"，即可得80%的分值。
1. 问病史：包括以下5部分
◎病因、诱因
◎主要症状的特点
◎伴随症状
◎全身状态，即发病后一般状态
◎诊疗经过
2. 即往史
◎相关病史
◎药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项)
3. 问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分
4. 围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，总知，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手
今年的考试增加了几个症状：
皮肤粘膜出血：考虑：白血病 再障 血小板减少 血友病等出血及凝血异常性疾病
便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等
肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块
【得分要点】
现病史的采集：共10分
1.发病诱因：生活规律、情绪变化等。(1分)
2.疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。(3分)
3.剧痛发作情况：部位、性质及放射部位，与以往的不同。(2分)
4.伴随症状，有无发热，恶心呕吐等。(2分)
5.发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分)
6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如X线诊断和胃镜检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)
(二)相关病史：共3分
1.药物过敏史及外伤手术史。(1分)
2.与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史，高血压、胃肠疾病及家族史、胆道病史。 (2分)
(三)问诊技巧得分：
1.能围绕病情询问。(1分)
2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)
3.条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
4.没有围绕病情询问(扣0.5分)
5.问诊语言不恰当(扣0.5分)
6.暗示性问诊(扣0.5分)
【具体格式】
(一) 现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
①. 病因、诱因
②. 主要症状的特点
③. 伴随症状
④. 全身状态，即发病后一般状态
⑤. 二便、饮食、睡眠情况
2.诊疗经过
① 是否到过医院就诊，作过那些检查
② 治疗情况如何
(二) 相关病史
1. 有无药物过敏史、手术史
2. 与该病有关的其他病史：
【具体实例】
试题编号：001
简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
时间：7分钟
诊断：右下肢丹毒
总分：15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 发病诱因，有否足癣，皮肤破损等(1分)
② 发热情况、具体体温，有无寒战(2分)
③ 下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响(2分)
④ 伴随症状：有无全身中毒症状(2分)
⑤ 二便、饮食、睡眠情况(1分)
2. 诊疗经过(2分)
① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)
② 治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 有无药物过敏史(1分)
2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)
(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)
(四)暗示性问诊(扣0.5分)
试题编号：002
简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
时间：7分钟
诊断：风湿性关节炎
总分：15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛(2分)
② 关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑(3分)
③ 发病前上呼吸道感染病史(1分)
④ 小关节有无肿痛和晨僵(1分)
⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
2. 诊疗经过(2分)
① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)
② 治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 有无药物过敏史(1分)
2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)
(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)
(四)暗示性问诊(扣0.5分)
试题编号：003
简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
时间：7分钟
诊断：开放性胸外伤、右侧气胸
总分：15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 受伤部位、受伤方式、刀器情况(2.5分)
② 伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿(2分)
③ 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度(2.5分)
④ 有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀(1分)
2. 诊疗经过(2分)
① 伤口是否覆盖、按压(1分)
② 是否作过简单处理或注射TAT(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 有无药物过敏史(1分)
2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分) ......
病史采集
【综述】
病史采集题是根大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下"公式"，即可得80%的分值。
1. 问病史：包括以下5部分
◎病因、诱因
◎主要症状的特点
◎伴随症状
◎全身状态，即发病后一般状态
◎诊疗经过
2. 即往史
◎相关病史
◎药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项)
3. 问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分
4. 围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，总知，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手
今年的考试增加了几个症状：
皮肤粘膜出血：考虑：白血病 再障 血小板减少 血友病等出血及凝血异常性疾病
便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等
肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块
【得分要点】
现病史的采集：共10分
1.发病诱因：生活规律、情绪变化等。(1分)
2.疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。(3分)
3.剧痛发作情况：部位、性质及放射部位，与以往的不同。(2分)
4.伴随症状，有无发热，恶心呕吐等。(2分)
5.发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分)
6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如X线诊断和胃镜检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)
(二)相关病史：共3分
1.药物过敏史及外伤手术史。(1分)
2.与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史，高血压、胃肠疾病及家族史、胆道病史。 (2分)
(三)问诊技巧得分：
1.能围绕病情询问。(1分)
2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)
3.条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
4.没有围绕病情询问(扣0.5分)
5.问诊语言不恰当(扣0.5分)
6.暗示性问诊(扣0.5分)
【具体格式】
(一) 现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
①. 病因、诱因
②. 主要症状的特点
③. 伴随症状
④. 全身状态，即发病后一般状态
⑤. 二便、饮食、睡眠情况
2.诊疗经过
① 是否到过医院就诊，作过那些检查
② 治疗情况如何
(二) 相关病史
1. 有无药物过敏史、手术史
2. 与该病有关的其他病史：
【具体实例】
试题编号：001
简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
时间：7分钟
诊断：右下肢丹毒
总分：15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 发病诱因，有否足癣，皮肤破损等(1分)
② 发热情况、具体体温，有无寒战(2分)
③ 下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响(2分)
④ 伴随症状：有无全身中毒症状(2分)
⑤ 二便、饮食、睡眠情况(1分)
2. 诊疗经过(2分)
① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)
② 治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 有无药物过敏史(1分)
2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)
(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)
(四)暗示性问诊(扣0.5分)
试题编号：002
简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
时间：7分钟
诊断：风湿性关节炎
总分：15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛(2分)
② 关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑(3分)
③ 发病前上呼吸道感染病史(1分)
④ 小关节有无肿痛和晨僵(1分)
⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
2. 诊疗经过(2分)
① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)
② 治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 有无药物过敏史(1分)
2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)
(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)
(四)暗示性问诊(扣0.5分)
试题编号：003
简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
时间：7分钟
诊断：开放性胸外伤、右侧气胸
总分：15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 受伤部位、受伤方式、刀器情况(2.5分)
② 伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿(2分)
③ 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度(2.5分)
④ 有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀(1分)
2. 诊疗经过(2分)
① 伤口是否覆盖、按压(1分)
② 是否作过简单处理或注射TAT(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 有无药物过敏史(1分)
2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分) ......
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