第五篇 第十一章 慢性肾衰竭.ppt
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参见附件(729KB)。
定义：
慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭
CRF分期
* 肾储备能力下降期
* 氮质血症期
* 肾衰竭期
* 尿毒症期
常见病因
* 肾小球肾炎
* 糖尿病肾病
* 高血压肾病
* 多囊肾
* 梗阻性肾病
尿毒症各种症状的发生机制
1、水、电解质和酸碱平衡失调
2、尿毒症毒素在体内的蓄积
● 小分子含氮物质(尿素、尿酸等)
● 中分子毒性物质(激素等)
● 大分子毒性物质(胰升糖素等)
3、肾的内分泌功能障碍
一、水、电解质和酸碱平衡失调
1、钠、水平衡失调
2、钾的平衡失调
3、酸中毒
4、钙和磷的平衡失调
5、高镁血症
(1)高血压
(2)心力衰竭
(3)心包炎
可分为尿毒症性或透析相关性
(4)动脉粥样硬化
(5)呼吸系统症状
1. 贫血：正常色素性正细胞性贫血
① EPO生成减少
② CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成
③ RBC破坏加速
*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏
*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤
④ 铁的再利用障碍
⑤ 出血
2. 出血倾向
四、神经、肌肉系统症状
* 早期：疲乏、失眠、注意力不集中
* 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等
* 尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等
五、胃肠道症状
* 食欲不振(常见的最早期表现)
* 恶心、呕吐
* 口气常有尿味
* 消化道出血
* 病毒性肝炎(透析患者发病率较高)
六、皮肤症状
* 皮肤搔痒(常见症状)
* 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感
(尿毒症面容)
* 下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差
七、肾性骨营养不良症
为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：
*纤维性骨炎
*肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)
*骨质疏松症
*肾性骨硬化症
九、代谢失调及其他
● 体温过低
● 碳水化合物代谢异常(CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少)
● 高尿酸血症
● 脂代谢异常(透析亦不能纠正)
一、 基础疾病的诊断
晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等
二 、寻找肾功能恶化的诱因
* 血容量不足
*感染(呼吸道感染，败血症伴低血压)
*尿路梗阻(结石)
*心力衰竭和严重心律失常
*肾毒性药物抗生素、X线造影剂
*急性应激创伤(严重创伤、大手术)
*高血压
*高钙血症、高磷血症或转移性钙化
1、饮食治疗
(1)限制蛋白饮食
GFR<50m1/min，限制蛋白质:
*GFR10～20m1/min每日用0.6g/kg
*GFR>20m1/min 每日可加5g
*GFR<5m1/min 每日用约20g
*优质蛋白
(3)GFR其他饮食指导
* 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐
* 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾
* 低磷饮食，每日不超过600mg
* 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量>1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入
2、必需氨基酸的应用
EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α-酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平
3、控制全身性和(或)肾小球内高压力
首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐>350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用
4、其他
* 高脂血症治疗与一般高血脂者相同
* 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇
* 大黄
* 蒲公英
* 黄芪
1、水、电解质失调
(1)钠、水平衡失调
水肿者应限制盐和水的摄入
速尿20mg，每日三次
已透析者加强超滤和限制钠水摄入
(2)高钾血症的处理
高钾血症>6.5mmol/L
●l0%葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV
●5%NaHCO3 100ml IV(5分钟完)
●50%葡萄糖50?al00ml+胰岛素6?a12U iv drip
●透析
(3)代谢性酸中毒
轻度酸中毒口服碳酸氢钠1-2g，每日三次
如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L
(4)钙磷平衡失调和肾性骨营养不良
限磷饮食
口服肠道磷结合药
骨化三醇
(1)高血压(多为容量依赖性)
(2)尿毒症心包炎：强化透析约一周
(3)心力衰竭
(4)尿毒症肺炎：透析
3、血液系统并发症
*小量多次输新鲜血(HB<60g/L)
*红细胞生成素
EP0的副作用
高血压
头痛
癫痫发作(偶发)
4、感染
* 应选用肾毒性最小的抗生素
* 剂量根据GFR调整
5、神经精神和肌肉系统症状
* 充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状
* 肾移植后周围神经病变可显著改善
* 骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状
6、其他
(1)糖尿病肾衰竭：调整胰岛素
(2)皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析
1、透析疗法
肌酐>707μmol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析
*血液透析
*腹膜透析
2、肾移植
复习思考题
* 慢性肾功能不全的分期
* 慢性肾衰的发病机制
* 慢性肾衰时血液系统、心血管系统的表现及产生原理
* 促进慢性肾衰恶化的因素
* 肾衰的治疗
定义：
慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭
CRF分期
* 肾储备能力下降期
* 氮质血症期
* 肾衰竭期
* 尿毒症期
常见病因
* 肾小球肾炎
* 糖尿病肾病
* 高血压肾病
* 多囊肾
* 梗阻性肾病
尿毒症各种症状的发生机制
1、水、电解质和酸碱平衡失调
2、尿毒症毒素在体内的蓄积
● 小分子含氮物质(尿素、尿酸等)
● 中分子毒性物质(激素等)
● 大分子毒性物质(胰升糖素等)
3、肾的内分泌功能障碍
一、水、电解质和酸碱平衡失调
1、钠、水平衡失调
2、钾的平衡失调
3、酸中毒
4、钙和磷的平衡失调
5、高镁血症
(1)高血压
(2)心力衰竭
(3)心包炎
可分为尿毒症性或透析相关性
(4)动脉粥样硬化
(5)呼吸系统症状
1. 贫血：正常色素性正细胞性贫血
① EPO生成减少
② CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成
③ RBC破坏加速
*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏
*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤
④ 铁的再利用障碍
⑤ 出血
2. 出血倾向
四、神经、肌肉系统症状
* 早期：疲乏、失眠、注意力不集中
* 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等
* 尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等
五、胃肠道症状
* 食欲不振(常见的最早期表现)
* 恶心、呕吐
* 口气常有尿味
* 消化道出血
* 病毒性肝炎(透析患者发病率较高)
六、皮肤症状
* 皮肤搔痒(常见症状)
* 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感
(尿毒症面容)
* 下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差
七、肾性骨营养不良症
为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：
*纤维性骨炎
*肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)
*骨质疏松症
*肾性骨硬化症
九、代谢失调及其他
● 体温过低
● 碳水化合物代谢异常(CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少)
● 高尿酸血症
● 脂代谢异常(透析亦不能纠正)
一、 基础疾病的诊断
晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等
二 、寻找肾功能恶化的诱因
* 血容量不足
*感染(呼吸道感染，败血症伴低血压)
*尿路梗阻(结石)
*心力衰竭和严重心律失常
*肾毒性药物抗生素、X线造影剂
*急性应激创伤(严重创伤、大手术)
*高血压
*高钙血症、高磷血症或转移性钙化
1、饮食治疗
(1)限制蛋白饮食
GFR<50m1/min，限制蛋白质:
*GFR10～20m1/min每日用0.6g/kg
*GFR>20m1/min 每日可加5g
*GFR<5m1/min 每日用约20g
*优质蛋白
(3)GFR其他饮食指导
* 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐
* 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾
* 低磷饮食，每日不超过600mg
* 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量>1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入
2、必需氨基酸的应用
EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α-酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平
3、控制全身性和(或)肾小球内高压力
首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐>350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用
4、其他
* 高脂血症治疗与一般高血脂者相同
* 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇
* 大黄
* 蒲公英
* 黄芪
1、水、电解质失调
(1)钠、水平衡失调
水肿者应限制盐和水的摄入
速尿20mg，每日三次
已透析者加强超滤和限制钠水摄入
(2)高钾血症的处理
高钾血症>6.5mmol/L
●l0%葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV
●5%NaHCO3 100ml IV(5分钟完)
●50%葡萄糖50?al00ml+胰岛素6?a12U iv drip
●透析
(3)代谢性酸中毒
轻度酸中毒口服碳酸氢钠1-2g，每日三次
如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L
(4)钙磷平衡失调和肾性骨营养不良
限磷饮食
口服肠道磷结合药
骨化三醇
(1)高血压(多为容量依赖性)
(2)尿毒症心包炎：强化透析约一周
(3)心力衰竭
(4)尿毒症肺炎：透析
3、血液系统并发症
*小量多次输新鲜血(HB<60g/L)
*红细胞生成素
EP0的副作用
高血压
头痛
癫痫发作(偶发)
4、感染
* 应选用肾毒性最小的抗生素
* 剂量根据GFR调整
5、神经精神和肌肉系统症状
* 充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状
* 肾移植后周围神经病变可显著改善
* 骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状
6、其他
(1)糖尿病肾衰竭：调整胰岛素
(2)皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析
1、透析疗法
肌酐>707μmol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析
*血液透析
*腹膜透析
2、肾移植
复习思考题
* 慢性肾功能不全的分期
* 慢性肾衰的发病机制
* 慢性肾衰时血液系统、心血管系统的表现及产生原理
* 促进慢性肾衰恶化的因素
* 肾衰的治疗