第16章 肝性脑病.ppt
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参见附件(140kb)。
1. 掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。
2. 熟悉肝性脑病的病因、实验室检查。
3. 了解肝性脑病的发病机制(氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等)。
定 义
* 肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。又称肝性昏迷(Hepatic coma)
* 门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。
* 亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE )：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。
病 因
* 各型肝硬化
* 门体分流手术
* 暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎
中毒性肝炎
药物性肝病
* 原发性肝癌和继发性肝癌
* 妊娠期急性脂肪肝
* 严重胆系感染
诱因
* 上消化道出血
* 大量排钾利尿、放腹水
* 高蛋白饮食
* 催眠镇静药、麻醉药
* 便秘
* 尿毒症
* 外科手术
* 感染
发病机制
* 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。
* 氨中毒学说
* ?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说
* 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用
* 假性神经递质学说
* 氨基酸代谢不平衡学说
氨中毒学说
一、氨的形成和代谢
1、氨的形成
* 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶
分解(4g)，食物中的蛋白质被细
菌的氨基酸氧化酶分解
* 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷
胺酰胺为氨
* 骨骼肌和心肌
2、氨的清除
* 肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素
* 脑、肝、肾：
?-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸
谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺
* 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。
* 肺：血氨过高时，肺部呼出少量
二、肝性脑病时血氨增加的原因
* 生成过多：
* 清除减少：
肝功能衰竭时清除能力降低
门体分流氨绕过肝脏进入体循环
三、氨对中枢神经的毒性作用
* 干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。
* 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢。
* NH3 + ?-酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 ?-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。
* ?-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足。
* 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。
* 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。
?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)
复合体学说
* 芳香族氨基酸(AAA)：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸
* 支链氨基酸(BCAA)：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸
* BCAA/AAA：正常>3
HE<1
* 胰岛素↑→肌肉分解BCAA ↑
* BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA ↑ →脑内5-HT ↑ →大脑抑制
临床表现
取决于：
* 原有肝病的性质
* 肝细胞损害的轻重缓急
* 诱因
HE的临床分类
* 急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿和颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状。
* 慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因。肝硬化终末期所见肝性脑病起病缓慢、昏迷加深，最后死亡。
* 亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试
HE的临床分期
根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期
* I期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常。
* II(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变。
* III期(昏睡期)：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。
* IV期(昏迷期)：神志完全丧失 ......
1. 掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。
2. 熟悉肝性脑病的病因、实验室检查。
3. 了解肝性脑病的发病机制(氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等)。
定 义
* 肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。又称肝性昏迷(Hepatic coma)
* 门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。
* 亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE )：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。
病 因
* 各型肝硬化
* 门体分流手术
* 暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎
中毒性肝炎
药物性肝病
* 原发性肝癌和继发性肝癌
* 妊娠期急性脂肪肝
* 严重胆系感染
诱因
* 上消化道出血
* 大量排钾利尿、放腹水
* 高蛋白饮食
* 催眠镇静药、麻醉药
* 便秘
* 尿毒症
* 外科手术
* 感染
发病机制
* 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。
* 氨中毒学说
* ?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说
* 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用
* 假性神经递质学说
* 氨基酸代谢不平衡学说
氨中毒学说
一、氨的形成和代谢
1、氨的形成
* 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶
分解(4g)，食物中的蛋白质被细
菌的氨基酸氧化酶分解
* 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷
胺酰胺为氨
* 骨骼肌和心肌
2、氨的清除
* 肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素
* 脑、肝、肾：
?-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸
谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺
* 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。
* 肺：血氨过高时，肺部呼出少量
二、肝性脑病时血氨增加的原因
* 生成过多：
* 清除减少：
肝功能衰竭时清除能力降低
门体分流氨绕过肝脏进入体循环
三、氨对中枢神经的毒性作用
* 干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。
* 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢。
* NH3 + ?-酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 ?-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。
* ?-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足。
* 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。
* 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。
?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)
复合体学说
* 芳香族氨基酸(AAA)：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸
* 支链氨基酸(BCAA)：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸
* BCAA/AAA：正常>3
HE<1
* 胰岛素↑→肌肉分解BCAA ↑
* BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA ↑ →脑内5-HT ↑ →大脑抑制
临床表现
取决于：
* 原有肝病的性质
* 肝细胞损害的轻重缓急
* 诱因
HE的临床分类
* 急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿和颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状。
* 慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因。肝硬化终末期所见肝性脑病起病缓慢、昏迷加深，最后死亡。
* 亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试
HE的临床分期
根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期
* I期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常。
* II(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变。
* III期(昏睡期)：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。
* IV期(昏迷期)：神志完全丧失 ......
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