爱尔眼科医院集团内部参考资料

    爱尔集团青光眼学组编译

    青光眼专题与趋势

    GLAUCOMA

    TOPICS & TRENDS

    译自：美国佛罗里达大学医学院

    医学继续教育专刊

    (Allergan制药教育基金资助)

    2007 年第 1 期(总第 5 期)

    出版日期：2007 年 4 月 审校：蒋幼芹

    本期主题 ：闭 角

    内容提要

    特别专题

    房角关闭：分类、诊断和处理

    知识更新

    原发性闭角型青光眼：患病率及致盲率

    实用技术

    房角镜检查和房角关闭的诊断

    临床焦点

    房角关闭急性发作的处理

    自测考题

    写在前面

    我们每一位爱尔眼科集团的医师在决定加入医院工作时，不论是刚刚毕业的、完成博士(硕

    士)学位毕业的以及有一定眼科临床工作经验的青年或退休了的老年医师，我相信对于为什么要

    选择到这一初具规模的民营医院来工作，一定都有自己的打算与理想，因为爱尔具有全国最大、眼科各专业分科最多，医师老中青搭配较好、新型的先进设备多且齐全、医院最具规模、医疗业

    务管理水平高等特点。特别是年青人很想在爱尔干出一番事业，在这样难得的环境中不断进取成

    长，从耐心细致地为病人服务中，一点一滴积累个人的业务能力。除此之外，要想成为一名医疗

    1技术水平高的医师， 还要努力学习与善于学习， 在全球科学技术迅速发展的今天， 更要抓紧学习。

    我们需要主动积极地参与各级医疗部门组织的医学继续教育学习， 这是当今国内外对医学院校毕

    业生提出的提高业务水平的最佳、最具实效、最快的途径之一。

    青光眼是常见眼病，现已经成为全球第二位致盲眼病。当今国内外学者对青光眼的临床与基

    础研究，已取得了很大进展。新观念及新技术正在或将要影响或取代一些老观念与老技术。我们

    只有努力学习不断实践，方可迎头赶上。爱尔集团青光眼中心及青光眼学组借鉴美国佛罗里达大

    学组织的， “青光眼专题与进展”这一由国际著名的青光眼专家们编写的青光眼继续教育专题期

    刊，每期都有一临床青光眼的主题，内容既包括基本概念也有指导临床实践措施。我们请集团内

    从事青光眼临床有一定经验的医师们将全文翻译成中文， 连同英文原版及附件中的读后的自我测

    验题一起，作为集团内部资料的刊物定期(每季度一次)在集团的内部网站上发表，供各级医师

    们学习参考。今后为了办好本刊，希望得到大家的支持与关心，不断提出改进意见。谢谢大家!

    爱尔集团青光眼中心主任 蒋幼芹

    2007 年4月

    特别专题

    房角关闭：分类、诊断和处理

    Paul J Foster, PhD, FRCS (英国爱丁堡)，翻译：赵平(沈阳)

    近 10 年来，闭角型青光眼已

    成为全球首位致盲眼病[1]，青光眼

    给我们的负担是当前值得引起我们

    关注的原因，应该乐观地考虑我们

    有能力减少因青光眼引起的盲目，因为大多数患者可用已有的诊断技

    术而发现，用简单及安全的治疗，许多患者不会进展或甚至可以“治

    愈” 。

    核心观点

    z 房角关闭是一种可治疗的状态

    z 早期诊断和治疗是预防原发性房角关闭的

    病例出现青光眼性损害的关键

    z 正确认识疾病进展的分期是早期干预的关

    键

    z 假定在病程早期能诊断， 激光虹膜打孔术很

    有希望成为能预防对大多数患者因并发症

    造成的对视力威胁。

    z 晶体摘除改变了眼前节结构的位置， 可以开

    放因房角关闭受阻的引流通道

    认识房角关闭与青光眼性视神经病变的关系要追溯到1925年Troncoso发明前房角镜的年

    代。 要比 Von Graefe 认识虹膜切除手术对某些闭角性青光眼有益更早， 但是在最初阶段的兴趣后，对房角关闭的研究失去了重要性。直到近年来，对房角关闭的研究仍然没有像对开角型青光眼研

    究那样的力度。

    2分类与命名

    为了达到大规模降低闭角性青光眼致盲的目的，需要提高在疾病早期引起警惕的重要性。

    但不幸的是大多数教科书中的分类标准不能帮助我们临床医生认识最早期最能治疗类型的闭角

    性青光眼。

    很可能我们在临床上对闭角治疗决定的最弱点，是持续地用症状来分类，而较少范围用眼

    压。无疑闭角性青光眼对压力-依赖性更多于开角型青光眼；但我们的分类缺乏强调这一终

    末器官损伤对视力威胁的体征，这是重大的缺陷[2]。

    图 1 开角型青光眼的 OCT 图像(照片提供：Sancy Low, Moorfields Eye Hospital, London, UK.)

    另外一个错误(纵然是一个容易原谅错误)是没有认识到闭角型青光眼实际上是继发性青光

    眼。房角关闭是原发现象；随后出现青光眼是继发的视神经病变和视野缺损，房角关闭引起眼压

    骤升或持续升高的直接后果。

    病因

    原发性房角关闭是多种解剖因素导致的眼前节结构比例失调的后果， 其共同的结果是虹膜与

    小梁网贴近。以虹膜-小梁相接触(iris trabeculum contact, ITC)具有界定性房角关闭特征，ITC

    本身就是一个非常重要的病理过程。

    有一研究发现在无症状的房角关闭病例， 其小梁网出现退行性改变， 几乎与急性房角关闭眼

    的特征完全相同。更为重要的是这种退行性改变，同时出现在有或无周边前粘连(PAS)的区域。

    因而提示，间歇性位置性房角关闭可导致小梁网退行性改变[3]。

    基于病程的分类

    临床分类系统应能对医生确定患者从早期到晚期青光眼所处的病程阶段有所帮助， 从而能指

    出应接受何种治疗使患者获得最佳疗效。治疗的前提为到达进展缓慢且不严重的房角关闭，可用

    较轻微而不太激进的措施予以干预，而对较为进展的病例，必须采用可能引起威胁视力的并发症

    3且高风险的滤过手术[4]，这样就有两个具有很大力度的因素影响闭角的治疗：1)病程；及 2)

    引起 ITC 的潜在机制。

    目前已广泛接受根据原发性房角关闭的自然病程的分期，共有 3 期(表 1) 。第 1 期许多人

    具有解剖学的窄房角，可能增加发展为对功能性小梁网严重损害的危险性。如果出现损伤可表现

    为 PAS 和/或眼压升高，表明小梁网出现退行性变。它意味着已向第 2 期过渡形成了原发性闭角；

    如果房角关闭的范围增加了进入 3期的风险，即出现青光眼性视功能损害，或偶而出现的缺血性

    视神经病变、白内障或角膜失代偿。

    表 1 房角关闭的自然病程分期

    分期 特点

    解剖学的窄角 眼压、视乳头、视野均正常。

    无 PAS。

    原发性房角关闭 以 PAS 和/或眼压升高为特征

    的眼解剖学的和/或生理学的

    异常。

    原发性房角关闭伴青光眼 原发性闭角伴有明显的青光

    眼性视神经病变

    机制

    当描述房角关闭的机制时，要回答的关键问题是“为什么虹膜会与小梁网相接触？” 。不同

    的解剖部位和/或生理的干扰可以引起 ITC, 可描述为 5 个部位潜在性干扰小梁网的房水外引流

    (表 2) 。这些异常可以位于小梁网房水外流通道上的 5 个部位(表 2) 。

    虹膜根部与小梁网相邻处是引起 ITC 的部分原因，另一原因为虹膜根部组织愈厚其前方愈

    易插入到睫状体内，愈易发生 ITC。

    表 2 可能引起 ITC 的解剖和/或生理异常

    部位 处理 临床表现

    虹膜及与小梁网接近处

    的周边虹膜厚度

    匹罗卡品和/或虹膜成型 虹膜末卷明显

    瞳孔 虹膜切开或虹膜切除术 瞳孔阻滞

    虹膜睫状体沟 匹罗卡品和/或虹膜成型

    术

    虹膜高褶

    睫状体晶状体间隙 阿托品 房水迷流

    晶状体后压力 针对原因治疗 多种多样 ......