肾性骨病的诊断和治疗.ppt
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参见附件(837KB)。
肾性骨病的发病机制及治疗进展
? 肾性骨病(renal osteodystrophy，ROD) 可分为狭义肾性骨病与广义肾性骨病两类。
? 前者又称肾性骨营养不良，是慢性肾衰竭伴随的代谢性疾病；
? 后者是指-切和肾脏有关的骨病或病因与肾脏有关的骨病，如肾小管酸中毒伴发的软骨病、肾病综合征时发生的骨病、Fanconi 综合征时的骨病等。
? 肾性骨病是尿毒症病人的常见合并症，尿毒症病人100%有骨病存在。据欧洲透析与移植研究会的报道，约40%的透析病人在第1年内即可发生骨病。
? 因此，肾性骨病仍是当今影响透析病者生命质量的重要问题之一。
肾性骨病的分类
? 此型常见于甲状旁腺增生和功能亢进的患者。骨细胞增生活跃，破骨细胞与成骨细胞活性以及骨转化率均增加。
? 典型的生化改变包括血钙降低，血磷、ALP、骨钙蛋白和血PTH 水平显著升高。
? X 线检查可发现甲旁亢所致的骨膜下吸收、骨硬化等特征性表现。主要表现为纤维性骨炎，骨强度较差。
? 包括软骨病和无力性骨病两种类型
? 骨活检显示特征是骨的低转化率，成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低。
? 生化检查一般表现为血钙正常，血磷增高，血铝通常也升高，而ALP、骨钙蛋白及iPTH 水平常降低。
? X 线主要表现为假性骨折。
? 混合性骨病是由甲状旁腺功能亢进、矿化缺陷引起，骨形成率正常或降低。总骨量变化不定。
? 是高转化性骨病和低转化性骨病两种疾病特点混合的类型。
? 临床表现常为纤维性骨炎和软骨病并存。
? 慢性肾衰竭时肾脏排铝减少，血铝高于正常
? 铝与PTH成负相关，铝在体内抑制PTH的分泌及mRNA 的表达，铝性骨病不能等同于低转化性骨病。
? 铝的作用机制可能是: (1) 占据矿化物的沉积部位,阻止骨样组织的矿化；(2) 在骨内可对抗或抑制PTH；(3)抑制骨羟磷灰石结晶的形成。
? 肾移植后早期即可以发现骨丢失，甚至在患者肾功能正常的情况下持续几年。
? 肾移植后骨活检发现骨和成骨细胞减少、骨化时间延长、骨小梁纤维明显减少。
? 发病机理尚不清楚，推测可能与疾病的预存在(肾移植前已经存在的肾性骨病和骨损害) 、激素的治疗、磷酸盐代谢的改变有关。
? 常见的迁徙性钙化有近端、远端血管钙化和软组织钙化。
? 血管钙化与非糖尿病患者的钙磷乘积相关，而软组织钙化与钙的摄入有关。
? 近端和远端血管钙化在非糖尿病患者分别为25%和20%，软组织钙化为24%。
弥漫性骨硬化
骨软化
骨质稀少
骨质疏松并骨折
血管钙化
肾性骨病的发生机制
肾性骨病的诊断
? 血清全段PTH 水平(iPTH) 是一个较好的骨损害预测指标。
? iPTH >450ng/L、< 120ng/L可分别预测高与低转化性骨病。
? 1～84PTH/7～84PTH比值目前也受到关注。
血清骨钙蛋白(bone gla protein ,BGP)
作为成骨细胞活性指标，是骨形成的最直接反映，可较早地诊断肾性骨病，指导临床用药 。
铝(aluminium)
? 若骨铝明显增高(常可高于正常10 倍以上) ,骨铝染色阳性即可确诊铝性骨病。
血清降钙素(CT)
? 是体内调节钙、磷代谢的主要激素。其分泌是钙依赖性的。血CT值与Ccr呈负相关。
血清碱性磷酸酶
? 是成骨细胞活性和骨形成的敏感指标之一。可以作为透析前肾性骨病的参考诊断指标。
尿羟脯氨酸(urinary hydroxyproline , Hypro)
? 血浆与尿液中游离羟脯氨酸的水平,一定程度上反映骨胶原的降解率,从而反映骨吸收的程度。但并不十分敏感也不特异 。
血清抗酒石酸性磷酸盐异构体5b ( TRACP5b)
? TRACP5b 是监测破骨细胞活性和骨重吸收率的新型临床指标。可作为肾性骨病破骨细胞活性的特异指标。
放射学检查
? 主要包括X线诊断、MRI、双能量X 射线吸收测定术(DEXA) 、放射性核素扫描检查等。
定量超声检查
? 定量超声检查不仅评估骨质量还可以评价骨密度。
骨活检
? 骨组织形态测量仍然是肾性骨病诊断的金标准，但临床可操作性欠佳，不宜重复检查。
肾性骨病的治疗
一、血液净化治疗
? 多数研究表明，血液透析滤过、血浆置换、血液灌流对高PTH 有一定疗效，但易反跳，不能替代药物。
? 应该设定恰当的透析指标与透析间隔。有学者报道5例患者从传统隔日透析改为每日透析2年,血钙水平明显增加,血磷水平明显下降,同时骨活检病理显示各项指标得到改善。
二、控制高磷血症
? 1、磷摄入量的控制 要求患者限制磷摄入。K/DOQI建议CKD3~4期血磷〉4.6mg/dl的病人推荐每日摄入800~1000mg/d。
? 2、肠道磷结合剂和钙盐的应用可纠正低血钙、并一定程度上降低血清碱性磷酸酶和PTH ，减少骨吸收、矿化不全和骨折的发生。但钙盐容易导致高钙血症。
? 3、碳酸镧(Fosrenol)是有效、易耐受的非钙磷结合剂。使用碳酸镧的患者高钙发生率与碳酸钙相比较低(6%vs49%) ，而且经超过一年观察发现几乎没有低转化性骨病发生，也没有铝剂对骨的影响。
三、维生素D3 及衍生物
? 根据不同肾衰竭的程度选择常规口服治疗、冲击口服治疗及经静脉给药治疗等方法，并且细心监测。常规治疗剂量骨化三醇为每日
0. 25～1. 00μg；冲击治疗剂量为每周2 次每次2～4μg。
? 但骨化三醇替代治疗会导致高血钙，尤其在合用含钙磷结合剂时，而且可能会加重高磷。
? 22 - oxacalcitriol (Maxacalcitriol) 等新的维生素D衍生物不像骨化三醇会发生高钙与低转化骨病，因此使用更安全。
四、拟钙剂
? Cinacalcet 是一种CaSR变构激活剂。可以降低钙敏感受体在甲状旁腺中对钙离子浓度的反应阈值
? 临床研究证明Cinacalcet可有效地降低血浆PTH水平，而且对伴有继发性甲状旁腺功能亢进的成年血液透析患者不增加血清钙或磷浓度。
? 可以阻碍由于CRF 的甲状旁腺的过度增生。是一种新的有效的针对SHPT 的治疗措施。
? Cinacalcet是第一个被FDA批准可用于CKD患者SHPT治疗的拟钙剂。
五、外科治疗
? 1、经皮酒精注射治疗术(PEIT) PEIT是外科治疗继发甲状旁腺功能亢进方法之一。PEIT的效果受最大直径> 10mm腺体数目和血管密度的影响。
? 2、甲状旁腺切除术当内科治疗不能奏效时，通过手术切除甲状旁腺，可以消除PTH过度产生对骨的作用。
? 3、肾移植可使肾功能恢复，缓解肾性骨病。
Proportions of patients achieving new K/DOQI targets for
PTH and Ca × P in a Spanishobservational study
Nephrol Dial Transplant,August 2004
肾性骨病的发病机制及治疗进展
? 肾性骨病(renal osteodystrophy，ROD) 可分为狭义肾性骨病与广义肾性骨病两类。
? 前者又称肾性骨营养不良，是慢性肾衰竭伴随的代谢性疾病；
? 后者是指-切和肾脏有关的骨病或病因与肾脏有关的骨病，如肾小管酸中毒伴发的软骨病、肾病综合征时发生的骨病、Fanconi 综合征时的骨病等。
? 肾性骨病是尿毒症病人的常见合并症，尿毒症病人100%有骨病存在。据欧洲透析与移植研究会的报道，约40%的透析病人在第1年内即可发生骨病。
? 因此，肾性骨病仍是当今影响透析病者生命质量的重要问题之一。
肾性骨病的分类
? 此型常见于甲状旁腺增生和功能亢进的患者。骨细胞增生活跃，破骨细胞与成骨细胞活性以及骨转化率均增加。
? 典型的生化改变包括血钙降低，血磷、ALP、骨钙蛋白和血PTH 水平显著升高。
? X 线检查可发现甲旁亢所致的骨膜下吸收、骨硬化等特征性表现。主要表现为纤维性骨炎，骨强度较差。
? 包括软骨病和无力性骨病两种类型
? 骨活检显示特征是骨的低转化率，成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低。
? 生化检查一般表现为血钙正常，血磷增高，血铝通常也升高，而ALP、骨钙蛋白及iPTH 水平常降低。
? X 线主要表现为假性骨折。
? 混合性骨病是由甲状旁腺功能亢进、矿化缺陷引起，骨形成率正常或降低。总骨量变化不定。
? 是高转化性骨病和低转化性骨病两种疾病特点混合的类型。
? 临床表现常为纤维性骨炎和软骨病并存。
? 慢性肾衰竭时肾脏排铝减少，血铝高于正常
? 铝与PTH成负相关，铝在体内抑制PTH的分泌及mRNA 的表达，铝性骨病不能等同于低转化性骨病。
? 铝的作用机制可能是: (1) 占据矿化物的沉积部位,阻止骨样组织的矿化；(2) 在骨内可对抗或抑制PTH；(3)抑制骨羟磷灰石结晶的形成。
? 肾移植后早期即可以发现骨丢失，甚至在患者肾功能正常的情况下持续几年。
? 肾移植后骨活检发现骨和成骨细胞减少、骨化时间延长、骨小梁纤维明显减少。
? 发病机理尚不清楚，推测可能与疾病的预存在(肾移植前已经存在的肾性骨病和骨损害) 、激素的治疗、磷酸盐代谢的改变有关。
? 常见的迁徙性钙化有近端、远端血管钙化和软组织钙化。
? 血管钙化与非糖尿病患者的钙磷乘积相关，而软组织钙化与钙的摄入有关。
? 近端和远端血管钙化在非糖尿病患者分别为25%和20%，软组织钙化为24%。
弥漫性骨硬化
骨软化
骨质稀少
骨质疏松并骨折
血管钙化
肾性骨病的发生机制
肾性骨病的诊断
? 血清全段PTH 水平(iPTH) 是一个较好的骨损害预测指标。
? iPTH >450ng/L、< 120ng/L可分别预测高与低转化性骨病。
? 1～84PTH/7～84PTH比值目前也受到关注。
血清骨钙蛋白(bone gla protein ,BGP)
作为成骨细胞活性指标，是骨形成的最直接反映，可较早地诊断肾性骨病，指导临床用药 。
铝(aluminium)
? 若骨铝明显增高(常可高于正常10 倍以上) ,骨铝染色阳性即可确诊铝性骨病。
血清降钙素(CT)
? 是体内调节钙、磷代谢的主要激素。其分泌是钙依赖性的。血CT值与Ccr呈负相关。
血清碱性磷酸酶
? 是成骨细胞活性和骨形成的敏感指标之一。可以作为透析前肾性骨病的参考诊断指标。
尿羟脯氨酸(urinary hydroxyproline , Hypro)
? 血浆与尿液中游离羟脯氨酸的水平,一定程度上反映骨胶原的降解率,从而反映骨吸收的程度。但并不十分敏感也不特异 。
血清抗酒石酸性磷酸盐异构体5b ( TRACP5b)
? TRACP5b 是监测破骨细胞活性和骨重吸收率的新型临床指标。可作为肾性骨病破骨细胞活性的特异指标。
放射学检查
? 主要包括X线诊断、MRI、双能量X 射线吸收测定术(DEXA) 、放射性核素扫描检查等。
定量超声检查
? 定量超声检查不仅评估骨质量还可以评价骨密度。
骨活检
? 骨组织形态测量仍然是肾性骨病诊断的金标准，但临床可操作性欠佳，不宜重复检查。
肾性骨病的治疗
一、血液净化治疗
? 多数研究表明，血液透析滤过、血浆置换、血液灌流对高PTH 有一定疗效，但易反跳，不能替代药物。
? 应该设定恰当的透析指标与透析间隔。有学者报道5例患者从传统隔日透析改为每日透析2年,血钙水平明显增加,血磷水平明显下降,同时骨活检病理显示各项指标得到改善。
二、控制高磷血症
? 1、磷摄入量的控制 要求患者限制磷摄入。K/DOQI建议CKD3~4期血磷〉4.6mg/dl的病人推荐每日摄入800~1000mg/d。
? 2、肠道磷结合剂和钙盐的应用可纠正低血钙、并一定程度上降低血清碱性磷酸酶和PTH ，减少骨吸收、矿化不全和骨折的发生。但钙盐容易导致高钙血症。
? 3、碳酸镧(Fosrenol)是有效、易耐受的非钙磷结合剂。使用碳酸镧的患者高钙发生率与碳酸钙相比较低(6%vs49%) ，而且经超过一年观察发现几乎没有低转化性骨病发生，也没有铝剂对骨的影响。
三、维生素D3 及衍生物
? 根据不同肾衰竭的程度选择常规口服治疗、冲击口服治疗及经静脉给药治疗等方法，并且细心监测。常规治疗剂量骨化三醇为每日
0. 25～1. 00μg；冲击治疗剂量为每周2 次每次2～4μg。
? 但骨化三醇替代治疗会导致高血钙，尤其在合用含钙磷结合剂时，而且可能会加重高磷。
? 22 - oxacalcitriol (Maxacalcitriol) 等新的维生素D衍生物不像骨化三醇会发生高钙与低转化骨病，因此使用更安全。
四、拟钙剂
? Cinacalcet 是一种CaSR变构激活剂。可以降低钙敏感受体在甲状旁腺中对钙离子浓度的反应阈值
? 临床研究证明Cinacalcet可有效地降低血浆PTH水平，而且对伴有继发性甲状旁腺功能亢进的成年血液透析患者不增加血清钙或磷浓度。
? 可以阻碍由于CRF 的甲状旁腺的过度增生。是一种新的有效的针对SHPT 的治疗措施。
? Cinacalcet是第一个被FDA批准可用于CKD患者SHPT治疗的拟钙剂。
五、外科治疗
? 1、经皮酒精注射治疗术(PEIT) PEIT是外科治疗继发甲状旁腺功能亢进方法之一。PEIT的效果受最大直径> 10mm腺体数目和血管密度的影响。
? 2、甲状旁腺切除术当内科治疗不能奏效时，通过手术切除甲状旁腺，可以消除PTH过度产生对骨的作用。
? 3、肾移植可使肾功能恢复，缓解肾性骨病。
Proportions of patients achieving new K/DOQI targets for
PTH and Ca × P in a Spanishobservational study
Nephrol Dial Transplant,August 2004
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