有机磷杀虫药中毒.ppt
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参见附件(873KB)。
大多呈油状或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍挥发性，具有大蒜样臭味，难溶于水，溶于有机溶剂。在碱性条件下易分解失效。敌百虫例外。
有机磷农药特性
(Specific Properties)
1.化学基本结构(Chemical basic structure)
R1-O
R2-O
有机磷农药的分类
一.剧毒类 LD50<10mg/kg
二.高毒类
LD5010~100mg/kg
三.中度毒类
LD50100~1000mg/kg
四.低毒类
LD501000~5000mg/kg
病因:
* 1.生产性中毒
* 2.使用性中毒
* 3.生活性中毒
中毒途径
毒物的吸收和代谢
* 以肝内浓度最高,其次为肾、肺、脾等,肌肉和脑最少
* 排泄较快,一般吸收后6~12个小时血中浓度到达高峰,24小时内通过肾由尿排泄,48小时后完全排出体外
发病机制
机制
* 主要为抑制胆碱酯酶
* 与胆碱酯酶结合后,使其无分解乙酰胆碱的能力,从而使乙酰胆碱蓄积造成一系列临床症状
乙酰胆碱酯酶+有机磷杀虫药
胆碱酯酶的分类
* 真性:水解乙酰胆碱
* 假性:水解丁酰胆碱
急性中毒
* 1.毒蕈碱样症状(M样症状)
副交感神经末梢兴奋所致,表现为
平滑肌痉挛和腺体的分泌增加.
* 2.烟碱样症状(N样症状)
肌肉的痉挛
* 3.中枢神经系统:头晕头痛
M样症状:
* 心脏抑制,血管扩张,内脏平滑肌收缩,膀胱括约肌松弛,腺体分泌增多,瞳孔缩小
(心抑,血扩,内平收;
扩松,腺泌,瞳孔缩.)
N样症状
* 神经节兴奋,骨骼肌收缩,肾上腺素分泌增多
(神节奋,骨肌缩,肾上腺素分
泌多)
中枢神经系统
* 有机磷进入血脑屏障，产生中枢作用
* 先兴奋 惊厥 抑制
* 表现：意识模糊，共济失调，谵妄，反射消
失，昏迷，中枢性呼吸麻痹，血压下降
迟发性多发性神经病
* 急性中毒的个别患者在重度中毒症状消失后2~3周可发生迟发性神经损害
* 可能由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶(NTE)并使其老化所致
* 进展期(progressive stage)：下肢感觉运动障碍，一周后上肢运动障碍手套样感觉障碍。最后下肢深部腱反射消失。
* 稳定期(stable stage)：3-12个月后感觉障碍逐渐恢复。
* 缓解期(remissive stage)：6-18个月后运动障碍逐渐恢复。
遗留脊髓和大脑病变，永久性运动障碍。
中间型综合征IMS
* 时间：24～96小时
* 肌无力或麻痹-
* 持续2～3天，个别长达1个月
其他损害
* 过敏性皮炎-水泡和剥脱性皮炎
* 结膜充血和瞳孔缩小
* 心肌损害
* 肝肾损害
* 无痛性胰腺炎
实验室检查:
1.血胆碱酯酶活力的测定
轻度中毒:70%~50%
中度中毒:50%~30%
重度中毒:<30%
2.尿中有机磷分解产物的测定
对硝基酚 三氯乙醇
诊断
* 病史+体征
* 诊断性阿托品治疗(1～2mg)
* 排除如拟除菊类中毒及杀虫脒中毒
中毒程度的分类
* 轻度中毒:以M样症状为主,胆碱酯酶活力70%~50%
* 中度中毒:M样症状加重,出现N样症状,胆碱酯酶活力50%~30%
* 重度中毒:除M 、N样症状外,合并肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿、胆碱酯酶活力30%以下
治疗
1.迅速清除毒物
清洗皮肤、毛发和眼部
洗胃
2.特效解毒药的应用
3.对症治疗
超过6H洗胃
* 6h前未洗胃者
* 洗胃后抢救过程中AchE活性仍继续下降
* 虽经洗胃但抽出的胃液仍有大蒜臭者
* 经足量用药各种症状及并发症并未好转者
* 经抢救病情一度好转或神智清醒，但短时间内再昏迷或肺水肿再度出现者
特效解毒药的应用
1.原则:早期、足量、联合、重复
2.胆碱酯酶复活剂:氯磷定、碘解磷定、双复磷、双解磷、甲磺磷定
3.抗胆碱药阿托品:阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体作用,但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用
4.复方制剂:解磷注射液
★胆碱脂酶复活剂
* 有机磷毒物进人体内和CHE结合而成磷酰化酶(中毒酶),在中毒酶"老化"之前，复活剂能使中毒酶重活化，恢复其水解 ACH的能力，这类药物叫胆碱酯酶复活剂或重活化剂。
目前国内外临床常用的复活剂有：
解磷定( PAM- I)
氯磷定( PAM-cI)、甲磺磷定( PZS)、双复磷(LUH6)、双解磷(TMB4)，这类药物均含有季铵基和肟基两个功能基因。
早期首次足量给药。对中毒较久，中毒酶已"老化"的病例，该药难以发挥活化效能。一般认为，中毒 48h以后再给复活剂，疗效较差或无明显的复活作用。
1.用药后烟碱样中毒症状如肌颤、呼吸肌
麻痹消失
2.全血CHE恢复至正常值的 50%一60%
3.或红细胞CHE活性恢复30%以上
4.当中毒酶已老化时例外
(2)阿托品(atropine)：
阻断乙酰胆碱对副交感和CNS毒蕈碱样受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗CNS抑制有效。但对M样症状及恢复AchE活力无作用
阿托品的药理作用
? 兴奋中枢神经系统，改善呼吸功能，回升体温，解除脑血管痉挛等，并有助于昏迷病人苏醒；
? 防止黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，减少氧自由基生成，故有抗脂质过氧化、稳定细胞膜的作用；
? 大剂量时可拮抗儿茶酚胺，故可扩张小动脉，导致颜面潮红、手足变温等
应用阿托品解救有机磷中毒必须注意以下几个问题
(1) 剂量：
尽早首次足量应用，使血液中尽快达到有效药物浓度，不但可避免中毒酶"老化",而且可在短时间内减轻或消除中毒症状，防止病人突然死亡。因此首次足量给药愈早，疗效愈好，抢救成功率愈高。阿托品首次参考用量为：重度中毒 10-20mg。
(2) 给药途径：
应采取静脉注射，但不应静脉滴注，尤其是首次用药时，禁用静脉滴注，因静脉滴注时，药物不易达到有效血药浓度。
(3)重复用药：
有机磷毒物经皮肤和消化道吸收中毒时，常由于洗消不彻底，毒物从胃肠道或毒物贮存所(体内脂肪或其它组织)重吸收造成病情反复，而阿托品作用时间短，半衰期约为 2h，因此必须重复用药，巩固疗效。
四.阿托品化:
1.神志转清或昏迷变浅
2.皮肤干燥、无汗、面色潮红、口干。
3.瞳孔较前扩大(3-6mm大小为宜)。
4.肺部湿啰音消失，呼吸音清。
5.体温较前升高(37.0℃-38.5℃).
6.心律较前加快(90-110次/分)
7.肠鸣音较前减弱，轻度腹胀。
8.轻度尿潴留。
阿托品中毒
阿托品中毒和有机磷中毒在晚期临床上不易鉴别。一般说来，阿托品中毒多表现为瞳孔扩大、幻视、幻觉、烦燥不安、不自主动作、抽搐、尿潴留、潮红、干燥、体温上升，停用阿托品后症状很快好转；而有机磷中毒主要表现为淡漠、昏迷、肌震颤、瞳孔缩小应用阿托品症状有改善。
表 l阿托品临床效应评分表
*症状体征评分
* 神志清或轻度烦燥 1
* 谵妄、躁动2
* 皮肤干燥1
* 体温> 38℃ 3
* 瞳孔散大1
* 肺部罗音消失 1
* 心率> 120bPm1
* 尿潴留1
阿托品中毒的防治
* 准确判断AOPP程度，弄清入院前是否用过阿托品，以合理选用阿托品的首次剂量
* 掌握阿托品化与阿托品中毒的鉴别要点
* 一旦发现阿托品中毒，立即停药，并给予补液、利尿
* 积极防治呼吸衰竭、循环衰竭、脑水肿及代谢性酸中毒等
对症治疗
* 保持呼吸道通畅
* 改善肺水肿
* 升压
* 改善脑水肿
* 抗心律失常
* 输血
习题
* 1.下列哪个不是有机磷中毒时的毒蕈碱样表现:
A.恶心、呕吐和腹痛、腹泻
B.多汗
C.肌肉颤动
D.瞳孔缩小
E.心率减慢
2.解除有机磷中毒时烟碱样毒性作用, 首选()
解除有机磷中毒时毒蕈碱样毒性
作用,首选()
A. 阿托品 B.解磷定
C.美解眠D.尼可刹米
E.甘露醇
3.有机磷农药中毒首选药物
( )
A.解磷定 B.胃复安
C. 乙酰胆碱 D.抗胆碱能药物
4.脂溶性毒物中毒后导泻用()
昏迷患者导泻用()
A.硫酸钠导泻 B.硫酸镁导泻
C.二者均可D.二者均不可
5.服毒后的洗胃处理,正确的是
()
A.一般在服毒后6小时内洗胃有效
B.超过6小时多数洗胃已无必要
C.吞服强腐蚀性毒物者,不宜洗胃
D.惊厥患者不宜插管洗胃
E.昏迷患者插胃管洗胃易致吸入性
肺炎,洗胃应慎重
大多呈油状或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍挥发性，具有大蒜样臭味，难溶于水，溶于有机溶剂。在碱性条件下易分解失效。敌百虫例外。
有机磷农药特性
(Specific Properties)
1.化学基本结构(Chemical basic structure)
R1-O
R2-O
有机磷农药的分类
一.剧毒类 LD50<10mg/kg
二.高毒类
LD5010~100mg/kg
三.中度毒类
LD50100~1000mg/kg
四.低毒类
LD501000~5000mg/kg
病因:
* 1.生产性中毒
* 2.使用性中毒
* 3.生活性中毒
中毒途径
毒物的吸收和代谢
* 以肝内浓度最高,其次为肾、肺、脾等,肌肉和脑最少
* 排泄较快,一般吸收后6~12个小时血中浓度到达高峰,24小时内通过肾由尿排泄,48小时后完全排出体外
发病机制
机制
* 主要为抑制胆碱酯酶
* 与胆碱酯酶结合后,使其无分解乙酰胆碱的能力,从而使乙酰胆碱蓄积造成一系列临床症状
乙酰胆碱酯酶+有机磷杀虫药
胆碱酯酶的分类
* 真性:水解乙酰胆碱
* 假性:水解丁酰胆碱
急性中毒
* 1.毒蕈碱样症状(M样症状)
副交感神经末梢兴奋所致,表现为
平滑肌痉挛和腺体的分泌增加.
* 2.烟碱样症状(N样症状)
肌肉的痉挛
* 3.中枢神经系统:头晕头痛
M样症状:
* 心脏抑制,血管扩张,内脏平滑肌收缩,膀胱括约肌松弛,腺体分泌增多,瞳孔缩小
(心抑,血扩,内平收;
扩松,腺泌,瞳孔缩.)
N样症状
* 神经节兴奋,骨骼肌收缩,肾上腺素分泌增多
(神节奋,骨肌缩,肾上腺素分
泌多)
中枢神经系统
* 有机磷进入血脑屏障，产生中枢作用
* 先兴奋 惊厥 抑制
* 表现：意识模糊，共济失调，谵妄，反射消
失，昏迷，中枢性呼吸麻痹，血压下降
迟发性多发性神经病
* 急性中毒的个别患者在重度中毒症状消失后2~3周可发生迟发性神经损害
* 可能由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶(NTE)并使其老化所致
* 进展期(progressive stage)：下肢感觉运动障碍，一周后上肢运动障碍手套样感觉障碍。最后下肢深部腱反射消失。
* 稳定期(stable stage)：3-12个月后感觉障碍逐渐恢复。
* 缓解期(remissive stage)：6-18个月后运动障碍逐渐恢复。
遗留脊髓和大脑病变，永久性运动障碍。
中间型综合征IMS
* 时间：24～96小时
* 肌无力或麻痹-
* 持续2～3天，个别长达1个月
其他损害
* 过敏性皮炎-水泡和剥脱性皮炎
* 结膜充血和瞳孔缩小
* 心肌损害
* 肝肾损害
* 无痛性胰腺炎
实验室检查:
1.血胆碱酯酶活力的测定
轻度中毒:70%~50%
中度中毒:50%~30%
重度中毒:<30%
2.尿中有机磷分解产物的测定
对硝基酚 三氯乙醇
诊断
* 病史+体征
* 诊断性阿托品治疗(1～2mg)
* 排除如拟除菊类中毒及杀虫脒中毒
中毒程度的分类
* 轻度中毒:以M样症状为主,胆碱酯酶活力70%~50%
* 中度中毒:M样症状加重,出现N样症状,胆碱酯酶活力50%~30%
* 重度中毒:除M 、N样症状外,合并肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿、胆碱酯酶活力30%以下
治疗
1.迅速清除毒物
清洗皮肤、毛发和眼部
洗胃
2.特效解毒药的应用
3.对症治疗
超过6H洗胃
* 6h前未洗胃者
* 洗胃后抢救过程中AchE活性仍继续下降
* 虽经洗胃但抽出的胃液仍有大蒜臭者
* 经足量用药各种症状及并发症并未好转者
* 经抢救病情一度好转或神智清醒，但短时间内再昏迷或肺水肿再度出现者
特效解毒药的应用
1.原则:早期、足量、联合、重复
2.胆碱酯酶复活剂:氯磷定、碘解磷定、双复磷、双解磷、甲磺磷定
3.抗胆碱药阿托品:阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体作用,但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用
4.复方制剂:解磷注射液
★胆碱脂酶复活剂
* 有机磷毒物进人体内和CHE结合而成磷酰化酶(中毒酶),在中毒酶"老化"之前，复活剂能使中毒酶重活化，恢复其水解 ACH的能力，这类药物叫胆碱酯酶复活剂或重活化剂。
目前国内外临床常用的复活剂有：
解磷定( PAM- I)
氯磷定( PAM-cI)、甲磺磷定( PZS)、双复磷(LUH6)、双解磷(TMB4)，这类药物均含有季铵基和肟基两个功能基因。
早期首次足量给药。对中毒较久，中毒酶已"老化"的病例，该药难以发挥活化效能。一般认为，中毒 48h以后再给复活剂，疗效较差或无明显的复活作用。
1.用药后烟碱样中毒症状如肌颤、呼吸肌
麻痹消失
2.全血CHE恢复至正常值的 50%一60%
3.或红细胞CHE活性恢复30%以上
4.当中毒酶已老化时例外
(2)阿托品(atropine)：
阻断乙酰胆碱对副交感和CNS毒蕈碱样受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗CNS抑制有效。但对M样症状及恢复AchE活力无作用
阿托品的药理作用
? 兴奋中枢神经系统，改善呼吸功能，回升体温，解除脑血管痉挛等，并有助于昏迷病人苏醒；
? 防止黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，减少氧自由基生成，故有抗脂质过氧化、稳定细胞膜的作用；
? 大剂量时可拮抗儿茶酚胺，故可扩张小动脉，导致颜面潮红、手足变温等
应用阿托品解救有机磷中毒必须注意以下几个问题
(1) 剂量：
尽早首次足量应用，使血液中尽快达到有效药物浓度，不但可避免中毒酶"老化",而且可在短时间内减轻或消除中毒症状，防止病人突然死亡。因此首次足量给药愈早，疗效愈好，抢救成功率愈高。阿托品首次参考用量为：重度中毒 10-20mg。
(2) 给药途径：
应采取静脉注射，但不应静脉滴注，尤其是首次用药时，禁用静脉滴注，因静脉滴注时，药物不易达到有效血药浓度。
(3)重复用药：
有机磷毒物经皮肤和消化道吸收中毒时，常由于洗消不彻底，毒物从胃肠道或毒物贮存所(体内脂肪或其它组织)重吸收造成病情反复，而阿托品作用时间短，半衰期约为 2h，因此必须重复用药，巩固疗效。
四.阿托品化:
1.神志转清或昏迷变浅
2.皮肤干燥、无汗、面色潮红、口干。
3.瞳孔较前扩大(3-6mm大小为宜)。
4.肺部湿啰音消失，呼吸音清。
5.体温较前升高(37.0℃-38.5℃).
6.心律较前加快(90-110次/分)
7.肠鸣音较前减弱，轻度腹胀。
8.轻度尿潴留。
阿托品中毒
阿托品中毒和有机磷中毒在晚期临床上不易鉴别。一般说来，阿托品中毒多表现为瞳孔扩大、幻视、幻觉、烦燥不安、不自主动作、抽搐、尿潴留、潮红、干燥、体温上升，停用阿托品后症状很快好转；而有机磷中毒主要表现为淡漠、昏迷、肌震颤、瞳孔缩小应用阿托品症状有改善。
表 l阿托品临床效应评分表
*症状体征评分
* 神志清或轻度烦燥 1
* 谵妄、躁动2
* 皮肤干燥1
* 体温> 38℃ 3
* 瞳孔散大1
* 肺部罗音消失 1
* 心率> 120bPm1
* 尿潴留1
阿托品中毒的防治
* 准确判断AOPP程度，弄清入院前是否用过阿托品，以合理选用阿托品的首次剂量
* 掌握阿托品化与阿托品中毒的鉴别要点
* 一旦发现阿托品中毒，立即停药，并给予补液、利尿
* 积极防治呼吸衰竭、循环衰竭、脑水肿及代谢性酸中毒等
对症治疗
* 保持呼吸道通畅
* 改善肺水肿
* 升压
* 改善脑水肿
* 抗心律失常
* 输血
习题
* 1.下列哪个不是有机磷中毒时的毒蕈碱样表现:
A.恶心、呕吐和腹痛、腹泻
B.多汗
C.肌肉颤动
D.瞳孔缩小
E.心率减慢
2.解除有机磷中毒时烟碱样毒性作用, 首选()
解除有机磷中毒时毒蕈碱样毒性
作用,首选()
A. 阿托品 B.解磷定
C.美解眠D.尼可刹米
E.甘露醇
3.有机磷农药中毒首选药物
( )
A.解磷定 B.胃复安
C. 乙酰胆碱 D.抗胆碱能药物
4.脂溶性毒物中毒后导泻用()
昏迷患者导泻用()
A.硫酸钠导泻 B.硫酸镁导泻
C.二者均可D.二者均不可
5.服毒后的洗胃处理,正确的是
()
A.一般在服毒后6小时内洗胃有效
B.超过6小时多数洗胃已无必要
C.吞服强腐蚀性毒物者,不宜洗胃
D.惊厥患者不宜插管洗胃
E.昏迷患者插胃管洗胃易致吸入性
肺炎,洗胃应慎重
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