肺动脉栓塞诊治进展 何 平① 李乃静① 曲文秀②

    摘要:肺栓塞是常见的临床病理综合征之一。为提高对肺栓塞的认识水平 ,减少误诊的发生 ,本文介绍了肺栓塞的病因、临床表现、实验室及影像检查、诊断与治疗进展。

    关键词:肺栓塞 ,诊断 ,治疗

    中图分类号:R563. 5 文献标识码:A 文章编号:1002 - 0772(2006) 09 - 0015 - 04

    Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism Heping HE Ping , L I Nai2jing , QU Wen2xiu. Depart2

    ment of Senior , the Second Clinical College , China Medical University , Shenyang 110004 , China

    Abstract :Pulmonary embolism(PE) is one of the common clinical pathological syndromes. To focus on the

    understanding of pulmonary embolism and to decrease the misdiagnosis for pulmonary embolism,the etiology ,clinical symptoms ,signs ,lab examnation ,instrutment ,diagnosis and treatment of PE are reviewed.

    Key Words : pulmonary embolism ,diagnosis ,t reatment

    肺动脉栓塞(简称肺栓塞 , PE)是内源性或外源性

    栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病

    理生理综合征。累及两个肺叶或伴血压下降者为大块

    PE ,伴肺组织坏死者为肺梗死。临床所见的肺栓塞栓

    子类型主要为血栓 ,称为肺血栓栓塞症。此外尚可见到

    非血栓性栓子 ,如脂肪、羊水、空气、异物等 ,统称为非血

    栓性肺栓塞。美国每年约有 60 万新发病例 ,其中 20 %

    因未接受正确治疗而死亡 ,占全部死因的第 3 位 ,仅次

    于肺肿瘤和心肌梗死 ,占猝死病因的 5 %[1 ]。82 %的

    PE病人并发深静脉血栓(DVT) 。有报道 PE 和 DVT

    可能为一种疾病 ,是血栓栓塞病的一部分[2 ]。现有资

    料表明 , PE发病年龄以 50 岁～60 岁最常见 ,是 70 岁

    以上老年人的常见死因。

    1 病因与病理生理

    绝大多数 PE患者存在本病的易发因素 ,常见的危

    险因素包括: (1) 血栓性深静脉炎和 DVT。有资料表

    明:60 %～85 %以上的 PE栓子来源于下肢静脉和盆腔

    静脉血栓形成 ,极少数来源于肾静脉和上肢静脉血栓的

    脱落[3 ]。静脉血栓脱落的原因可能与静脉内压升高或

    静脉血流突然增加有关; (2)心肺疾病。慢性心肺疾病

    是 PE的主要危险因素 ,25 %～50 %PE 患者合并有心

    肺疾病 ,特别是心房纤颤及心力衰竭; (3)凝血机制异

    常。肿瘤患者和口服避孕药的妇女 PE 发生率明显增

    加; (4)创伤。15 %创伤可能发生 PE ,骨折、大面积烧伤

    和软组织创伤后 ,受伤组织释放的某些物质损伤了肺血

    管膜 ,造成血栓形成; (5)其他。高龄、妊娠、肥胖、长期

    不活动、代谢性疾病 ,甚至气候也可能是发生 PE 的危

    险因素。PE还可由空气、脂肪、羊水等栓子引起。在病

    理生理学上主要包括血流动力学和呼吸功能两个方面。

    PE使栓塞部分肺组织出现死腔通气 ,通气/血流比例失

    调;血栓释放活性物质反射性引起气道痉挛 ,肺泡表面

    ①中国医科大学附属盛京医院老年病科 辽宁沈阳 110004

    ②中国医科大学附属盛京医院呼吸科 辽宁沈阳 110004

    活性物质减少 ,致肺泡萎缩、肺不张。以上因素共同作

    用引起低氧血症 ,而代偿性过度通气又导致低碳酸血

    症。心肺功能改变的程度决定于肺动脉堵塞的范围、速

    度、原来心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等。轻

    者肺功能可无明显改变 ,重者可导致肺循环阻力增加即

    肺动脉高压、急性右心功能不全及猝死。

    2 临床类型及表现

    肺栓塞一般起病急骤,临床表现多种多样,主要取决

    于阻塞的肺段数,从 2～3 个至 15～16 个。按其临床表

    现大致分为5类: (1)肺梗死。常见于血栓累及肺动脉主

    干及其大分支时,患者突然出现呼吸困难、剧烈咳嗽、咯

    血、血压下降、休克、甚至死亡,病变累及胸膜时可出现胸

    痛,由于肺栓塞多发生于肺下叶,故胸痛以下胸部为多

    见。(2)急性肺心病。当肺栓塞面积达 50 %～60 %时可

    导致肺动脉压明显增高,临床上出现类似心绞痛的剧烈

    胸痛。肺动脉压持续增高者多伴有右心衰竭。由于心排

    血量的急剧下降,患者出现烦躁不安、恶心、呕吐、心慌、发绀、出冷汗及血压下降等休克的表现。(3)呼吸困难。

    肺栓塞导致的呼吸困难主要表现为气短和呼吸频率加

    快,超过25次/ min。在以往无心肺病的肺栓塞患者中出

    现呼吸困难、咯血或胸痛等症状者占94 %,但以上3种症

    状同时出现者仅占 22 %。(4)慢性反复肺栓塞。发病隐

    匿、缓慢,发现较晚,主要表现为重度肺动脉高压和右心

    功能不全,是临床进行性的一个类型。(5)猝死型。约占

    30 %,其中1/ 3死于发病后1小时。

    PE常见的体征有发热、呼吸急促、心率增加、紫绀

    等;重要体征为:呼吸频率 > 20 次/分 ,心率 > 100 次/

    分 ,肺部干湿罗音及胸膜摩擦音 , P2 > A2 ,三尖瓣区收

    缩期返流性杂音和肺血管杂音 ,部分患者有下肢血栓性

    静脉炎体征。

    3 辅助检查的应用

    3. 1 肺动脉造影

    目前仍被认为是诊断的“金标准”。对肺段及以上

    肺动脉栓塞诊断的敏感性 ( 98 %) 和特异性 ( 94 %～

    医学与哲学(临床决策论坛版) 2006年 9月第 27卷第 9期总第 317期

    Medicine and Philo sophy(Clinical Decision Making Forum Edition) ,Sep 2006 ,Vol. 27 ,No. 9 ,Total No. 317 15 98 %)很高[4 ]

    ,表现为肺动脉及其分支内充盈缺损、截

    断、充盈和排空延迟、无血流灌注等。但对于小分支栓

    塞的诊断 ,由于解剖变异、互相重叠等因素仍有限度 ,且

    属有创性检查 ,在临床上应用较少。尤其是伴有中度以

    上肺动脉高压和病情较重的急性 PE ,更应严格掌握适

    应证。目前主要用于 PE的介入治疗过程中。

    3. 2 胸部 X线平片

    PE多在发病后 12h～36h 或数天内出现 X线胸片

    改变 ,80 %患者胸片有异常 ,可为肺实变或肺不张 ,胸膜

    渗出 ,也可出现区域性肺血管减少、中心肺动脉突出、右

    下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大

    征、患侧横膈抬高等 ,最典型的征象为横膈上方外周楔

    型致密影但较少见。

    3. 3 超声心动检查

    超声心动图可从直接征象与间接征象为诊断 PE

    提供依据。直接征象显示右心系统血栓 , 超声心动图

    检测 PE间接征象主要表现为急性右心负荷加重及肺

    动脉高压 ......