抗菌药物的合理应用.ppt
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参见附件(646kb)。
抗菌药物的合理应用
东南大学中大医院呼吸内科
林 勇
一. 抗菌药物合理应用原则
* 对病原菌有效;
* 感染部位能达到有效浓度;
* 兼顾病人生理、病理、免疫状况；
* 药物经济学
二. 临床常见抗菌药物
* β-内酰胺类抗生素
* 氨基糖甙类
* 大环内酯类
* 喹诺酮类药物
* 其它抗菌药物
β-内酰胺类(β-lactam)抗生素
* 青霉素类
* 头孢菌素类
* 非典型β-内酰胺类
青霉素类
* 青霉素G
* 半合成青霉素类
- 半合成耐酶青霉素
- 半合成广谱青霉素
* 复合青霉素
青霉素G
主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药
半合成青霉素类
半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌(MRSA)
复合青霉素
* 一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素
- 阿莫西林250mg+双氯西林125mg
* 半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂
头孢菌素
* 一代头孢菌素
- 头孢唑啉，头孢拉啶
* 二代头孢菌素
- 头孢呋辛、头孢克罗
* 三代头孢菌素
- 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟
- 头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦
* 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟
一代头孢菌素
* 对G+菌(除肠球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差
* 对β-内酰胺酶稳定性差
* 半衰期短，不易透过血脑屏障
* 有一定肾毒性
* 常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶
二代头孢菌素
* 兼顾G+及G-菌
* β-内酰胺酶稳定性增加
* 血半衰期较短，无显著肾毒性
* 常用品种头孢呋辛、头孢克罗
三代头孢菌素
* G-菌作用强，G+作用大多较差
* β-内酰胺酶高度稳定
* 胆汁，脑脊液中浓度高
* 基本无肾毒性
* 常用品种
- 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦
四代头孢菌素
* 细胞膜的穿透性更强
* β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低
* 对球菌作用增强
* 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟
其它β-内酰胺类抗生素(一)
* 头霉素类
- ①抗需氧菌作用与头孢菌素类似
- ②对厌氧菌作用强
- ③适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染
- 常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦
* 碳青霉烯类
- ①抗菌谱最广，抗菌作用最强
- ②对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差
- 常用品种：泰能、美洛培能。美洛培能中枢神经系统不良反应少见。
其它β-内酰胺类抗生素(二)
* 单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南(君刻单)
* 氧头孢烯类：拉氧头孢(噻吗灵)、氟氧头孢
β-内酰胺类使用注意事项
* 半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，为时间依赖型药物，需分次给药。
* 溶液易分解，现用现配
- 青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白 青霉噻唑蛋白 IgE结合 过敏性休克)
* 存在交叉过敏
氨基糖甙类
* 对G-菌有强效
* 对部分G+菌(葡萄球菌)有效
* 对厌氧菌无效
氨基糖甙类使用注意事项
* 碱性条件下抗菌作用强
* 耳、肾毒性
* 神经肌肉接头阻滞(不能静脉推)
* 作为浓度依赖型药物，主张每日一次给药
大环内酯类
* 对G-、G+菌抗菌活性不强
* 主要使用在β-内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等
喹诺酮类药物
是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星(氟哌酸)、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星 莫西沙星、加替沙星等。为浓度依赖型药物。
其它抗菌药物
* 磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。
* 万古霉素(去甲万古霉素)对G+菌有强效，尤其对MRSA、MRSE。对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。
* 替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长(27-37h)，一天一次给药，仅用于G+菌感染。
三. 抗菌药物的耐药机理
* 产生灭活酶
* 靶位改变
* 摄入减少
* 主动外运
* 细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性
(一) 产生灭活酶
* ?-内酰胺酶
* 氨基糖甙类钝化酶:
包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶
* 氯霉素乙酰转移酶
* 其它：磷霉素
红霉素
林可霉素、克林霉素
?-内酰胺酶分类
(二)靶位改变
(三)摄入减少
主要是由于外膜的通透性下降，认为与孔蛋白(Porin)的组成或数量的减少有关。
(四)主动外运
有些抗菌药物(常见的如四环素类及喹诺酮类)能诱导细菌的主动外运，抗菌药物难以在细菌内积累到有效浓度，造成对抗菌药物耐药程度的普遍提高。
(五)细菌对抗菌药物产生耐受性：
所谓耐受性(Tolerance)指的是在低浓度即可抑制细菌生长，但需极高浓度才能将细菌杀灭。体外表现是MIC和MBC的分离现象。
各类抗菌药物主要耐药机制
三. 常见细菌的耐药
及抗菌药物选择
(一)耐青霉素肺炎球菌
1. 流行状况：
* 1977，南非首先报道耐青霉素肺炎球菌的感染。
* 西班牙40%，匈牙利58%，爱尔兰1988年为1%到1995年10.6%，英国部分地区从1987年的3%增至1991年的21%，美国由80年代的5%增至1991-1992年的20%，韩国50-70%。
* 儿童或老年人的死亡率 ......
抗菌药物的合理应用
东南大学中大医院呼吸内科
林 勇
一. 抗菌药物合理应用原则
* 对病原菌有效;
* 感染部位能达到有效浓度;
* 兼顾病人生理、病理、免疫状况；
* 药物经济学
二. 临床常见抗菌药物
* β-内酰胺类抗生素
* 氨基糖甙类
* 大环内酯类
* 喹诺酮类药物
* 其它抗菌药物
β-内酰胺类(β-lactam)抗生素
* 青霉素类
* 头孢菌素类
* 非典型β-内酰胺类
青霉素类
* 青霉素G
* 半合成青霉素类
- 半合成耐酶青霉素
- 半合成广谱青霉素
* 复合青霉素
青霉素G
主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药
半合成青霉素类
半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌(MRSA)
复合青霉素
* 一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素
- 阿莫西林250mg+双氯西林125mg
* 半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂
头孢菌素
* 一代头孢菌素
- 头孢唑啉，头孢拉啶
* 二代头孢菌素
- 头孢呋辛、头孢克罗
* 三代头孢菌素
- 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟
- 头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦
* 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟
一代头孢菌素
* 对G+菌(除肠球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差
* 对β-内酰胺酶稳定性差
* 半衰期短，不易透过血脑屏障
* 有一定肾毒性
* 常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶
二代头孢菌素
* 兼顾G+及G-菌
* β-内酰胺酶稳定性增加
* 血半衰期较短，无显著肾毒性
* 常用品种头孢呋辛、头孢克罗
三代头孢菌素
* G-菌作用强，G+作用大多较差
* β-内酰胺酶高度稳定
* 胆汁，脑脊液中浓度高
* 基本无肾毒性
* 常用品种
- 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦
四代头孢菌素
* 细胞膜的穿透性更强
* β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低
* 对球菌作用增强
* 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟
其它β-内酰胺类抗生素(一)
* 头霉素类
- ①抗需氧菌作用与头孢菌素类似
- ②对厌氧菌作用强
- ③适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染
- 常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦
* 碳青霉烯类
- ①抗菌谱最广，抗菌作用最强
- ②对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差
- 常用品种：泰能、美洛培能。美洛培能中枢神经系统不良反应少见。
其它β-内酰胺类抗生素(二)
* 单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南(君刻单)
* 氧头孢烯类：拉氧头孢(噻吗灵)、氟氧头孢
β-内酰胺类使用注意事项
* 半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，为时间依赖型药物，需分次给药。
* 溶液易分解，现用现配
- 青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白 青霉噻唑蛋白 IgE结合 过敏性休克)
* 存在交叉过敏
氨基糖甙类
* 对G-菌有强效
* 对部分G+菌(葡萄球菌)有效
* 对厌氧菌无效
氨基糖甙类使用注意事项
* 碱性条件下抗菌作用强
* 耳、肾毒性
* 神经肌肉接头阻滞(不能静脉推)
* 作为浓度依赖型药物，主张每日一次给药
大环内酯类
* 对G-、G+菌抗菌活性不强
* 主要使用在β-内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等
喹诺酮类药物
是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星(氟哌酸)、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星 莫西沙星、加替沙星等。为浓度依赖型药物。
其它抗菌药物
* 磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。
* 万古霉素(去甲万古霉素)对G+菌有强效，尤其对MRSA、MRSE。对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。
* 替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长(27-37h)，一天一次给药，仅用于G+菌感染。
三. 抗菌药物的耐药机理
* 产生灭活酶
* 靶位改变
* 摄入减少
* 主动外运
* 细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性
(一) 产生灭活酶
* ?-内酰胺酶
* 氨基糖甙类钝化酶:
包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶
* 氯霉素乙酰转移酶
* 其它：磷霉素
红霉素
林可霉素、克林霉素
?-内酰胺酶分类
(二)靶位改变
(三)摄入减少
主要是由于外膜的通透性下降，认为与孔蛋白(Porin)的组成或数量的减少有关。
(四)主动外运
有些抗菌药物(常见的如四环素类及喹诺酮类)能诱导细菌的主动外运，抗菌药物难以在细菌内积累到有效浓度，造成对抗菌药物耐药程度的普遍提高。
(五)细菌对抗菌药物产生耐受性：
所谓耐受性(Tolerance)指的是在低浓度即可抑制细菌生长，但需极高浓度才能将细菌杀灭。体外表现是MIC和MBC的分离现象。
各类抗菌药物主要耐药机制
三. 常见细菌的耐药
及抗菌药物选择
(一)耐青霉素肺炎球菌
1. 流行状况：
* 1977，南非首先报道耐青霉素肺炎球菌的感染。
* 西班牙40%，匈牙利58%，爱尔兰1988年为1%到1995年10.6%，英国部分地区从1987年的3%增至1991年的21%，美国由80年代的5%增至1991-1992年的20%，韩国50-70%。
* 儿童或老年人的死亡率 ......
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