机械通气常见并发症的预防与处理.ppt
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机械通气常见
并发症的预防与处理
气压伤
? 原因
- 病人因素
- 呼吸机因素
- 操作者因素
? 类型
- 气胸
- 皮下气肿
- 纵膈气肿
气 胸
? 类型
- 张力性气胸
- 等张性气胸
- 低压性气胸
? 病因或诱发因素
- 呼吸机模式或压力的高或低
- 病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗和抢救
- 病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素
气胸-病人方面的因素
? 先天性因素：先天性肺大泡
? 后天性因素：
- COPD→后天性肺大泡
- 胸部外伤→肺组织损伤、破裂
- 剧烈咳嗽或咳痰
气胸-非机械通气的医疗因素
? 心肺复苏：
- 胸外按压
- 心内注射
? 各种穿刺：
- 深静脉穿刺(颈内和锁骨下V)
- 胸膜穿刺或活检
气胸-呼吸机的因素
? 压力过高
? 潮气量过大
? PEEP和PSV使用不当
气胸-临床表现
? 胸痛：注意病人不能主诉
? 烦燥和大汗淋漓
? 缺氧和紫绀：突然出现低氧血症
? 循环衰竭：血压↓，心率↑
? 皮下或纵膈气肿
? 气胸体征：
? 胸部X线：为诊断气胸最可靠依据
气胸-紧急处理
? 暂停使用呼吸机
? 排气减压
- 穿刺排气
- 胸腔闭式引流-实施后再用呼吸机
气胸-预防
? 限制通气压力
? 慎用PEEP和PSV
? 必要时镇咳
? 慎重胸部创伤性检查和治疗
皮下或纵膈气肿
? 指气体进入皮下或纵膈
? 气体来源
- 肺组织：大多与气胸并存
- 呼吸道：因气管切开不慎引起
呼吸机引起
皮下或纵膈气肿
? 病人已存在胸膜破裂的因素
- 胸部外伤
- 特殊的检查和治疗
? 呼吸机气压过高
- PEEP或PSV使用不当
气管切开引起
皮下或纵膈气肿
? 气道密闭不佳
? 皮肤缝合过紧
? 气管切开切口过低
? 纵膈软组织受损
气管壁损伤引起
皮下或纵膈气肿
? 气管壁粘膜受压而坏死、穿孔
- 套管留置过长
- 气囊压力过高
? 较为少见
临床表现
? 皮下气肿
- 捻发音
- X线皮下组织有不规则透光区
? 纵膈气肿
- 诊断困难，主要依靠X线
- 严重者影响呼吸和循环功能
诊断与鉴别诊断
? 气管切开所致
- 气管切开史
- 无气胸表现
? 呼吸机所致
- 多与气胸并存
皮下或纵膈气肿的处理
? 一般不需特殊处理
? 针对不同形成原因采用不同方法
- 气胸→闭式引流
- 气管漏气→更换套管
呼吸系统并发症
? 过度通气
? 通气不足
? 肺部感染-呼吸机相关肺炎
? 氧中毒
? 呼吸机依赖
? 上呼吸道堵塞
? 肺不张
过度通气
? 诱发因素
- 病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张
- 机械通气参数设置不合理
? 诊断依据
- 血气分析→ PaCO2↓
? 处理
- 分析原因
- 去除诱因
- 调节呼吸机参数：TV、MT、I:E
通气不足
? 病人因素：
- 分泌物排出不畅
- 气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位
? 机械通气参数设置不合理
? 诊断依据
- 血气分析→ PaCO2↑或PaO2↓
? 处理
- 分析原因
- 去除诱因
- 调节呼吸机参数：TV、MT、I:E
氧中毒
? 病因：长时间高浓度吸氧
? 发病机制
- 高浓度氧的直接损害粘膜
- 高浓度氧损伤生物膜磷脂
- 高浓度氧损伤肺泡表面活性物质
? 病理改变
- 早期：渗出而形成透明膜
- 晚期：增生而引起肺间质纤维化
? 病理生理：弥散障碍，肺不张→ PaO2↓
氧中毒的临床表现
? 呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛
? 肺部体征：无特殊
? 血气分析：类似ARDS
? 肺外症状：
- 眼晶体后纤维组织增生
- 视网膜血管收缩
- 眼底出血、渗出
氧中毒的处理与预防
? 处理
- 较为困难，尚无特殊办法
? 预防
- 尽量避免长时间吸入高浓度氧气
呼吸机依赖
? 定义：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机进行呼吸
? 原因
- 病人肺功能不全
- 病人心理因素
- 呼吸机使用时间过长
- 呼吸肌疲劳、萎缩
呼吸机依赖的处理
? 加强呼吸肌的功能锻炼
- 合理运用特殊的呼吸模式(IMV和PSV)
- 尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间
? 加强营养支持
? 加强心理护理，消除顾虑
? 合理应用SIMV和PVS模式
? 正确掌握应用呼吸机的指征
上呼吸道堵塞-原因
? 分泌物：分泌增加或吸引不当
? 导管或套管滑脱
? 导管扭曲或被压扁
? 气囊滑脱或脱垂
? 皮下气肿
? 误吸
- 气囊密闭不佳或泄漏
- 病人有气管食管瘘
临床表现
? 呼吸困难程度取决于堵塞程度
? 缺氧和紫绀
? 呼吸机气道压力升高报警
? 其他
- 分泌物增多
- 套管移位
紧急处理
? 分泌物或痰栓堵塞：紧急清除
? 导管、套管或气囊因素：立即更换
? 皮下气肿：排气和减压
肺不张-原因
? 分泌物或痰栓堵塞
? 导管进入单侧支气管
? 氧中毒
- 肺泡表面活性物质减少
- N2被O2代替而导致吸收性肺不张
临床表现与诊断
? 肺不张体征：气管移向患侧
? 胸部X线
- 肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧
? 低氧血症：机械通气或PEEP治疗无效
? 诊断：参照以上表现
肺不张的处理
? 及时分析原因，针对病因处理
? 及时清除气道内分泌物堵塞
? 翻身拍背、体位引流
? 支气管镜肺泡灌洗
肺不张的预防
? 适当控制通气量，防止通气量过低
? 使用叹气呼吸
? 避免吸入氧浓度过高
? 加强体位引流
? 及时清除气道分泌物
机械通气其他并发症
循环系统并发症
? 低血压
- 胸内压↑→回心血量↓
对策：补充血容量，适当调节压力水平
? 心律失常
- 通气不良→心肌缺氧
对策：改善通气，减少心肌缺氧，营养心肌
? 深部静脉血栓形成
- 与长期卧床、体位固定、血液高凝有关
- 对策：适当活动，必要时使用肝素
气管和邻近组织损伤
? 气管食管瘘
- 病因：气管切开直接损伤和气囊压迫
- 表现：呼吸道与食道分泌物互通
- 诊断：X线造影，纤支镜+临床表现
- 处理：食管损伤的修补，对症处理
- 预防：针对病因预防
喉损伤
? 多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉返神经引起
? 主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧
? 预防：严格操作规范，合理进行人工气道的护理
气管损伤
? 主要为气囊压迫所致
? 轻者粘膜充血水肿和糜烂，重者溃疡、出血和坏死而导致瘘或狭窄
? 预防：尽可能使用低压或等压气囊，气囊定期充气和放气
血管损伤
? 气管切开时直接损伤颈部血管
? 导管压迫粘膜损伤、感染等侵袭邻近的大血管
- 难以辨认，后果严重
? 预防：加强气道护理管理
胃肠道系统并发症
? 胃肠胀气
? 病因
- 气管食管瘘
- 经面罩或口含管人工呼吸
? 临床表现：上腹部胀气
? 处理
- 去除病因
- 胃肠减压
上消化道出血
? 原因
- 应激性溃疡
- 胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血
- 原有胃炎、溃疡复发
- 食道胃底静脉曲张破裂出血
? 防治
- 使用抗酸药，使pH值<3.5
- 必要时使用止血药
- 内镜诊断与止血
肝功能损害
? 原因
- 门静脉淤血
- 严重缺氧
? 防治
- 调整参数，保证肝脏有效灌注
- 纠正严重缺氧
- 必要时使用护肝药物
肾功能损害
? 原因
- 腔静脉淤血，肾灌注下降
- 严重缺氧
? 防治
- 调整参数，保证肾脏有效灌注
- 纠正严重缺氧
- 避免使用肾毒性药物
- 必要时使用人工肾
水钠潴留
? 原因
- 湿化过度
- 体内抗利尿激素分泌↑
- 低蛋白血症
- 心功能不全
? 防治
- 控制湿化量
- 纠正低蛋白血症
- 控制心力衰竭
胸腔积液
? 原因
- 营养不良导致低蛋白血症
- 正压通气导致肺内静水压↑→淋巴回流↓
- 渗出性胸膜炎
? 防治
- 病因治疗
- 加强营养支持，纠正低蛋白血症
- 改变通气模式，减少对胸内压负面影响
- 创造条件，及时引流积液
中枢神经系统并发症
? 表现：颅内压升高，脑外伤病人多见
? 病因：颅内灌注压下降
? 防治
- 提高脑灌注压：稳定血压，控制气道压
- 保证血PaO2在正常范围，防止脑缺氧
- 适当的过度通气，维持轻微呼碱
机械通气的报警及其处理
压力报警
? 气道压上限<40cmH2O，超过易导致气压伤，下限>2cmH2O
? 报警类型
- 气道压力过高
- 气道压力过低
气道压过高原因
? 气道阻塞：分泌物最常见
? 人工气道脱出
? 支气管痉挛
? 气胸
? 肺顺应性降低
? 人机对抗
? 气管导管滑入一侧支气管
? 呼吸机参数设定不当
气道压过低原因
? 人工气道脱落
? 管道漏气
? 呼吸机供气系统压力不足
? 呼吸机故障或传感器异常
通气量报警
? 通气量下限：VE>4L/min
? 通气量上限：VE＝10-12L/min
通气量不足原因
? 呼吸机参数调节和设置不合理
? 呼吸机故障
- 管道系统漏气
- 管道系统扭曲、堵塞
- 呼吸机工作压力过低
- 气源故障(氧气和压缩空气)
- 呼吸机各种传感器失灵
? 病人气道压过高
? 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足
通气量不足的处理
? 紧急处理：确保病人有效通气
? 呼吸机故障原因的判断及处理程序
? 病人病情的变化及呼吸机参数的调整
呼吸机故障原因的判断及处理程序-1
? 严重通气不足
- 原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障
- 紧急处理：
? 首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障
? 呼吸机故障的处理：更换
呼吸机故障原因的判断及处理程序-2
? 部分通气不足
- 采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞
- 气源和电源有无故障
- 必要时请专业人员检查各种传感器有无异常
通气过量
? 原因
- 病人缺氧未纠正或人机对抗
- 呼吸机参数调整不合理
- 通气量报警上限预置过低
- 呼吸机传感器或校正等故障
? 处理
- 尽快纠正缺氧或人机对抗
- 合理调节呼吸模式和参数
- 注意有无呼吸机故障
呼吸频率和呼吸时间报警
? 呼吸频率
- 上限＝20-25次/min
- 下限根据模式不同选择......（后略) ......
机械通气常见
并发症的预防与处理
气压伤
? 原因
- 病人因素
- 呼吸机因素
- 操作者因素
? 类型
- 气胸
- 皮下气肿
- 纵膈气肿
气 胸
? 类型
- 张力性气胸
- 等张性气胸
- 低压性气胸
? 病因或诱发因素
- 呼吸机模式或压力的高或低
- 病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗和抢救
- 病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素
气胸-病人方面的因素
? 先天性因素：先天性肺大泡
? 后天性因素：
- COPD→后天性肺大泡
- 胸部外伤→肺组织损伤、破裂
- 剧烈咳嗽或咳痰
气胸-非机械通气的医疗因素
? 心肺复苏：
- 胸外按压
- 心内注射
? 各种穿刺：
- 深静脉穿刺(颈内和锁骨下V)
- 胸膜穿刺或活检
气胸-呼吸机的因素
? 压力过高
? 潮气量过大
? PEEP和PSV使用不当
气胸-临床表现
? 胸痛：注意病人不能主诉
? 烦燥和大汗淋漓
? 缺氧和紫绀：突然出现低氧血症
? 循环衰竭：血压↓，心率↑
? 皮下或纵膈气肿
? 气胸体征：
? 胸部X线：为诊断气胸最可靠依据
气胸-紧急处理
? 暂停使用呼吸机
? 排气减压
- 穿刺排气
- 胸腔闭式引流-实施后再用呼吸机
气胸-预防
? 限制通气压力
? 慎用PEEP和PSV
? 必要时镇咳
? 慎重胸部创伤性检查和治疗
皮下或纵膈气肿
? 指气体进入皮下或纵膈
? 气体来源
- 肺组织：大多与气胸并存
- 呼吸道：因气管切开不慎引起
呼吸机引起
皮下或纵膈气肿
? 病人已存在胸膜破裂的因素
- 胸部外伤
- 特殊的检查和治疗
? 呼吸机气压过高
- PEEP或PSV使用不当
气管切开引起
皮下或纵膈气肿
? 气道密闭不佳
? 皮肤缝合过紧
? 气管切开切口过低
? 纵膈软组织受损
气管壁损伤引起
皮下或纵膈气肿
? 气管壁粘膜受压而坏死、穿孔
- 套管留置过长
- 气囊压力过高
? 较为少见
临床表现
? 皮下气肿
- 捻发音
- X线皮下组织有不规则透光区
? 纵膈气肿
- 诊断困难，主要依靠X线
- 严重者影响呼吸和循环功能
诊断与鉴别诊断
? 气管切开所致
- 气管切开史
- 无气胸表现
? 呼吸机所致
- 多与气胸并存
皮下或纵膈气肿的处理
? 一般不需特殊处理
? 针对不同形成原因采用不同方法
- 气胸→闭式引流
- 气管漏气→更换套管
呼吸系统并发症
? 过度通气
? 通气不足
? 肺部感染-呼吸机相关肺炎
? 氧中毒
? 呼吸机依赖
? 上呼吸道堵塞
? 肺不张
过度通气
? 诱发因素
- 病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张
- 机械通气参数设置不合理
? 诊断依据
- 血气分析→ PaCO2↓
? 处理
- 分析原因
- 去除诱因
- 调节呼吸机参数：TV、MT、I:E
通气不足
? 病人因素：
- 分泌物排出不畅
- 气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位
? 机械通气参数设置不合理
? 诊断依据
- 血气分析→ PaCO2↑或PaO2↓
? 处理
- 分析原因
- 去除诱因
- 调节呼吸机参数：TV、MT、I:E
氧中毒
? 病因：长时间高浓度吸氧
? 发病机制
- 高浓度氧的直接损害粘膜
- 高浓度氧损伤生物膜磷脂
- 高浓度氧损伤肺泡表面活性物质
? 病理改变
- 早期：渗出而形成透明膜
- 晚期：增生而引起肺间质纤维化
? 病理生理：弥散障碍，肺不张→ PaO2↓
氧中毒的临床表现
? 呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛
? 肺部体征：无特殊
? 血气分析：类似ARDS
? 肺外症状：
- 眼晶体后纤维组织增生
- 视网膜血管收缩
- 眼底出血、渗出
氧中毒的处理与预防
? 处理
- 较为困难，尚无特殊办法
? 预防
- 尽量避免长时间吸入高浓度氧气
呼吸机依赖
? 定义：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机进行呼吸
? 原因
- 病人肺功能不全
- 病人心理因素
- 呼吸机使用时间过长
- 呼吸肌疲劳、萎缩
呼吸机依赖的处理
? 加强呼吸肌的功能锻炼
- 合理运用特殊的呼吸模式(IMV和PSV)
- 尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间
? 加强营养支持
? 加强心理护理，消除顾虑
? 合理应用SIMV和PVS模式
? 正确掌握应用呼吸机的指征
上呼吸道堵塞-原因
? 分泌物：分泌增加或吸引不当
? 导管或套管滑脱
? 导管扭曲或被压扁
? 气囊滑脱或脱垂
? 皮下气肿
? 误吸
- 气囊密闭不佳或泄漏
- 病人有气管食管瘘
临床表现
? 呼吸困难程度取决于堵塞程度
? 缺氧和紫绀
? 呼吸机气道压力升高报警
? 其他
- 分泌物增多
- 套管移位
紧急处理
? 分泌物或痰栓堵塞：紧急清除
? 导管、套管或气囊因素：立即更换
? 皮下气肿：排气和减压
肺不张-原因
? 分泌物或痰栓堵塞
? 导管进入单侧支气管
? 氧中毒
- 肺泡表面活性物质减少
- N2被O2代替而导致吸收性肺不张
临床表现与诊断
? 肺不张体征：气管移向患侧
? 胸部X线
- 肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧
? 低氧血症：机械通气或PEEP治疗无效
? 诊断：参照以上表现
肺不张的处理
? 及时分析原因，针对病因处理
? 及时清除气道内分泌物堵塞
? 翻身拍背、体位引流
? 支气管镜肺泡灌洗
肺不张的预防
? 适当控制通气量，防止通气量过低
? 使用叹气呼吸
? 避免吸入氧浓度过高
? 加强体位引流
? 及时清除气道分泌物
机械通气其他并发症
循环系统并发症
? 低血压
- 胸内压↑→回心血量↓
对策：补充血容量，适当调节压力水平
? 心律失常
- 通气不良→心肌缺氧
对策：改善通气，减少心肌缺氧，营养心肌
? 深部静脉血栓形成
- 与长期卧床、体位固定、血液高凝有关
- 对策：适当活动，必要时使用肝素
气管和邻近组织损伤
? 气管食管瘘
- 病因：气管切开直接损伤和气囊压迫
- 表现：呼吸道与食道分泌物互通
- 诊断：X线造影，纤支镜+临床表现
- 处理：食管损伤的修补，对症处理
- 预防：针对病因预防
喉损伤
? 多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉返神经引起
? 主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧
? 预防：严格操作规范，合理进行人工气道的护理
气管损伤
? 主要为气囊压迫所致
? 轻者粘膜充血水肿和糜烂，重者溃疡、出血和坏死而导致瘘或狭窄
? 预防：尽可能使用低压或等压气囊，气囊定期充气和放气
血管损伤
? 气管切开时直接损伤颈部血管
? 导管压迫粘膜损伤、感染等侵袭邻近的大血管
- 难以辨认，后果严重
? 预防：加强气道护理管理
胃肠道系统并发症
? 胃肠胀气
? 病因
- 气管食管瘘
- 经面罩或口含管人工呼吸
? 临床表现：上腹部胀气
? 处理
- 去除病因
- 胃肠减压
上消化道出血
? 原因
- 应激性溃疡
- 胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血
- 原有胃炎、溃疡复发
- 食道胃底静脉曲张破裂出血
? 防治
- 使用抗酸药，使pH值<3.5
- 必要时使用止血药
- 内镜诊断与止血
肝功能损害
? 原因
- 门静脉淤血
- 严重缺氧
? 防治
- 调整参数，保证肝脏有效灌注
- 纠正严重缺氧
- 必要时使用护肝药物
肾功能损害
? 原因
- 腔静脉淤血，肾灌注下降
- 严重缺氧
? 防治
- 调整参数，保证肾脏有效灌注
- 纠正严重缺氧
- 避免使用肾毒性药物
- 必要时使用人工肾
水钠潴留
? 原因
- 湿化过度
- 体内抗利尿激素分泌↑
- 低蛋白血症
- 心功能不全
? 防治
- 控制湿化量
- 纠正低蛋白血症
- 控制心力衰竭
胸腔积液
? 原因
- 营养不良导致低蛋白血症
- 正压通气导致肺内静水压↑→淋巴回流↓
- 渗出性胸膜炎
? 防治
- 病因治疗
- 加强营养支持，纠正低蛋白血症
- 改变通气模式，减少对胸内压负面影响
- 创造条件，及时引流积液
中枢神经系统并发症
? 表现：颅内压升高，脑外伤病人多见
? 病因：颅内灌注压下降
? 防治
- 提高脑灌注压：稳定血压，控制气道压
- 保证血PaO2在正常范围，防止脑缺氧
- 适当的过度通气，维持轻微呼碱
机械通气的报警及其处理
压力报警
? 气道压上限<40cmH2O，超过易导致气压伤，下限>2cmH2O
? 报警类型
- 气道压力过高
- 气道压力过低
气道压过高原因
? 气道阻塞：分泌物最常见
? 人工气道脱出
? 支气管痉挛
? 气胸
? 肺顺应性降低
? 人机对抗
? 气管导管滑入一侧支气管
? 呼吸机参数设定不当
气道压过低原因
? 人工气道脱落
? 管道漏气
? 呼吸机供气系统压力不足
? 呼吸机故障或传感器异常
通气量报警
? 通气量下限：VE>4L/min
? 通气量上限：VE＝10-12L/min
通气量不足原因
? 呼吸机参数调节和设置不合理
? 呼吸机故障
- 管道系统漏气
- 管道系统扭曲、堵塞
- 呼吸机工作压力过低
- 气源故障(氧气和压缩空气)
- 呼吸机各种传感器失灵
? 病人气道压过高
? 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足
通气量不足的处理
? 紧急处理：确保病人有效通气
? 呼吸机故障原因的判断及处理程序
? 病人病情的变化及呼吸机参数的调整
呼吸机故障原因的判断及处理程序-1
? 严重通气不足
- 原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障
- 紧急处理：
? 首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障
? 呼吸机故障的处理：更换
呼吸机故障原因的判断及处理程序-2
? 部分通气不足
- 采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞
- 气源和电源有无故障
- 必要时请专业人员检查各种传感器有无异常
通气过量
? 原因
- 病人缺氧未纠正或人机对抗
- 呼吸机参数调整不合理
- 通气量报警上限预置过低
- 呼吸机传感器或校正等故障
? 处理
- 尽快纠正缺氧或人机对抗
- 合理调节呼吸模式和参数
- 注意有无呼吸机故障
呼吸频率和呼吸时间报警
? 呼吸频率
- 上限＝20-25次/min
- 下限根据模式不同选择......（后略) ......
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- 呼吸机的结构和机械通气模式.pdf
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- 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）.pdf
- 肺复张手法与单纯小潮气量机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征.pdf
- 肺复张策略在急性呼吸窘迫综合征患者机械通气中的应用研究.pdf
- 机械通气临床应用指南（2006）.pdf
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- 急性心源性肺水肿机械通气治疗效果及对血流动力学的影响.pdf
- 机械通气参数设置和调整的临床思维.pdf
- 机械通气期间感染与抗生素应用策略.pdf
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