肺保护机械通气策略的进展与临床评价.pdf
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参见附件(167kb)。
第 29卷第 3期
2008年 6月
同 济 大 学 学 报 (医 学 版 )
JOURNAL O F TONGJ I UN I V ERS ITY (M ED ICAL SC IENCE)
V ol . 29 N o . 3
Jun. , 2008
· 专家笔谈·
收稿日期: 2008 - 03 - 12
作者简介: 张翔宇 (1962 - ) ,男,副主任医师,硕士. E2 mail : xiangyu62@126. com
肺保护机械通气策略的进展与临床评价
张翔宇 (同济大学附属第十人民医院 SI CU,上海 200072)
【关键词 】 急性呼吸窘迫综合征; 肺保护机械通气策略; 肺复张术
【中图分类号 】R 563 . 8 【文献标识码 】A 【文章编号 】1008 - 0392 (2008) 03 - 0004 - 03
急性呼吸窘迫综合征 ( acute res p irat ory distress
syndrome, ARDS)自 1967年统一了命名和病理生理
特征 ,全世界一直对其进行着大量的研究 ,而至今仍
然有很高的病死率。机械通气治疗是挽救 ARDS患
者最主要的治疗方式。然而正压机械通气治疗如果
应用不当 ,也会造成肺或肺以外的器官损伤 ,从而导
致病情进一步加重。2004年美国 ARDS网络 23家
医院[ 1 ]
,报道的 ARDS住院死亡率为 25 . 1% ,而同
年上海 15 家医院报道的 ARDS住院死亡率为
68 . 5%[ 2 ]。所以 ,把肺保护机械通气策略的概念普
及到临床应用是必要的 ,并十分需要进一步探索出
可供临床方便应用的方法。目前 ,虽然肺保护机械
通气策略的概念得到了国际上广泛的认同 ,但国际
上各个专业学会尚无法提出可推荐的实施方法[ 3 ]。
1 呼吸机诱导肺损伤 ( ven til a tor i nduced lung i n2
jury, VI L I )的概念
应用呼吸机正压机械通气治疗能够纠正药物治
疗所无法缓解的重症低氧血症 ,部分患者因此得到
了挽救 ,效果令人鼓舞。然而 ,动物实验在多年以前
就注意到了正压机械通气疗法也存在着导致肺损伤
的负面效果[ 4 ]
,大家就此展开了更广泛并更深入的
研究 ,对 V I L I的概念有了广泛的认同。至今 ,可以
将 V I L I概括为如下四个方面。
1 . 1 肺过度扩张 (over distenti on)
若应用过高的通气压力 ,会导致肺损伤 ,称为气
压伤 ( bar otrauma) ,这是大家较早注意到的 ,临床上
可能表现为气胸或皮下气肿[ 4 ]。吸气压力中平台
压最为重要 ,离体灌注狗肺证明了超过 30 cm H2O
的肺泡峰值压力可以导致 V I L I。过大的潮气量导
致肺过度扩张 ,引起 V I L I ,称为容量伤 ( volutrau2
ma)。与 V I L I最相关的因素是经肺压。实验证明
胸壁捆绑可以防止大鼠发生 V I L I。
1 . 2 肺复张 /去复张损伤 ( recruit ment /derecruit2
ment injury)
ARDS时肺的病变不均一,仰卧的患者在机械通
气时,背侧与腹侧之间的肺组织可能在吸气时张开,而在呼气时塌陷。这种反复复张 /去复张损伤会导致
该部分肺组织进一步受到损伤。这种损伤机制得到
了很多试验结果的证实,但最好的解释是 Mead等运
用数学模型所作的运算:相邻的二个肺单元其中一个
张开,而另一个塌陷,可以使其共同的肺泡壁部分受
到压迫和扭扯,该跨肺泡壁的有效应力 (Peff)可由该
算式得到量化: Peff = Papp l (V /V0 )
2 /3。根据该算式,Mead预计如果肺泡峰值压力为 30 cm H2O,一个塌陷
肺单元的应力大约为 140 cm H2O。
1 . 3 细胞移位 ( transl ocati on of cells)
肺泡大的容量扩张和小的 PEEP不仅造成肺泡
上皮撕裂 ,并且还造成毛细血管上皮剥脱 ,结果造成
细胞和其他物质跨肺泡 2 毛细血管壁移动。动物实
验证实了在大的潮气量和 PEEP为 0的条件下 ,会
发生这种病理生理机制。
1 . 4 生物伤 (B i otrauma)
Slutsky将不良机械通气方式导致的肺和全身
· 4 · 第 3期 张翔宇:肺保护机械通气策略的进展与临床评价
炎症介质激活归纳为生物伤。动物实验与临床研究
已经有大量的依据证明机械通气的策略能够影响到
肺和全身的炎症反应。Tremblay等在 1997年用离
体的大鼠肺模型研究 ,发现肺过度扩张、 高的峰值肺
泡压力、 PEEP为 0的通气形式可以激活前炎性介质
和炎性介质;而用低位拐点以上的 PEEP并且避免
肺过度膨胀的通气形式的肺 ,其炎性介质激活较小。
此后很多研究也得到了相似的结论。2003年 I mai
等的研究证明了不良的通气方式不仅增加了全身炎
性介质的激活 ,并且导致远离肺的器官:肾、 小肠粘
膜绒毛上皮细胞的凋亡。
2 肺保护机械通气策略
机械通气治疗肯定是救治 ARDS患者最主要的
治疗方法之一 ......
2008年 6月
同 济 大 学 学 报 (医 学 版 )
JOURNAL O F TONGJ I UN I V ERS ITY (M ED ICAL SC IENCE)
V ol . 29 N o . 3
Jun. , 2008
· 专家笔谈·
收稿日期: 2008 - 03 - 12
作者简介: 张翔宇 (1962 - ) ,男,副主任医师,硕士. E2 mail : xiangyu62@126. com
肺保护机械通气策略的进展与临床评价
张翔宇 (同济大学附属第十人民医院 SI CU,上海 200072)
【关键词 】 急性呼吸窘迫综合征; 肺保护机械通气策略; 肺复张术
【中图分类号 】R 563 . 8 【文献标识码 】A 【文章编号 】1008 - 0392 (2008) 03 - 0004 - 03
急性呼吸窘迫综合征 ( acute res p irat ory distress
syndrome, ARDS)自 1967年统一了命名和病理生理
特征 ,全世界一直对其进行着大量的研究 ,而至今仍
然有很高的病死率。机械通气治疗是挽救 ARDS患
者最主要的治疗方式。然而正压机械通气治疗如果
应用不当 ,也会造成肺或肺以外的器官损伤 ,从而导
致病情进一步加重。2004年美国 ARDS网络 23家
医院[ 1 ]
,报道的 ARDS住院死亡率为 25 . 1% ,而同
年上海 15 家医院报道的 ARDS住院死亡率为
68 . 5%[ 2 ]。所以 ,把肺保护机械通气策略的概念普
及到临床应用是必要的 ,并十分需要进一步探索出
可供临床方便应用的方法。目前 ,虽然肺保护机械
通气策略的概念得到了国际上广泛的认同 ,但国际
上各个专业学会尚无法提出可推荐的实施方法[ 3 ]。
1 呼吸机诱导肺损伤 ( ven til a tor i nduced lung i n2
jury, VI L I )的概念
应用呼吸机正压机械通气治疗能够纠正药物治
疗所无法缓解的重症低氧血症 ,部分患者因此得到
了挽救 ,效果令人鼓舞。然而 ,动物实验在多年以前
就注意到了正压机械通气疗法也存在着导致肺损伤
的负面效果[ 4 ]
,大家就此展开了更广泛并更深入的
研究 ,对 V I L I的概念有了广泛的认同。至今 ,可以
将 V I L I概括为如下四个方面。
1 . 1 肺过度扩张 (over distenti on)
若应用过高的通气压力 ,会导致肺损伤 ,称为气
压伤 ( bar otrauma) ,这是大家较早注意到的 ,临床上
可能表现为气胸或皮下气肿[ 4 ]。吸气压力中平台
压最为重要 ,离体灌注狗肺证明了超过 30 cm H2O
的肺泡峰值压力可以导致 V I L I。过大的潮气量导
致肺过度扩张 ,引起 V I L I ,称为容量伤 ( volutrau2
ma)。与 V I L I最相关的因素是经肺压。实验证明
胸壁捆绑可以防止大鼠发生 V I L I。
1 . 2 肺复张 /去复张损伤 ( recruit ment /derecruit2
ment injury)
ARDS时肺的病变不均一,仰卧的患者在机械通
气时,背侧与腹侧之间的肺组织可能在吸气时张开,而在呼气时塌陷。这种反复复张 /去复张损伤会导致
该部分肺组织进一步受到损伤。这种损伤机制得到
了很多试验结果的证实,但最好的解释是 Mead等运
用数学模型所作的运算:相邻的二个肺单元其中一个
张开,而另一个塌陷,可以使其共同的肺泡壁部分受
到压迫和扭扯,该跨肺泡壁的有效应力 (Peff)可由该
算式得到量化: Peff = Papp l (V /V0 )
2 /3。根据该算式,Mead预计如果肺泡峰值压力为 30 cm H2O,一个塌陷
肺单元的应力大约为 140 cm H2O。
1 . 3 细胞移位 ( transl ocati on of cells)
肺泡大的容量扩张和小的 PEEP不仅造成肺泡
上皮撕裂 ,并且还造成毛细血管上皮剥脱 ,结果造成
细胞和其他物质跨肺泡 2 毛细血管壁移动。动物实
验证实了在大的潮气量和 PEEP为 0的条件下 ,会
发生这种病理生理机制。
1 . 4 生物伤 (B i otrauma)
Slutsky将不良机械通气方式导致的肺和全身
· 4 · 第 3期 张翔宇:肺保护机械通气策略的进展与临床评价
炎症介质激活归纳为生物伤。动物实验与临床研究
已经有大量的依据证明机械通气的策略能够影响到
肺和全身的炎症反应。Tremblay等在 1997年用离
体的大鼠肺模型研究 ,发现肺过度扩张、 高的峰值肺
泡压力、 PEEP为 0的通气形式可以激活前炎性介质
和炎性介质;而用低位拐点以上的 PEEP并且避免
肺过度膨胀的通气形式的肺 ,其炎性介质激活较小。
此后很多研究也得到了相似的结论。2003年 I mai
等的研究证明了不良的通气方式不仅增加了全身炎
性介质的激活 ,并且导致远离肺的器官:肾、 小肠粘
膜绒毛上皮细胞的凋亡。
2 肺保护机械通气策略
机械通气治疗肯定是救治 ARDS患者最主要的
治疗方法之一 ......
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