哮喘诊治和GINA的演变200604 17-18.ppt
http://www.100md.com
参见附件(1313KB)。
从GINA的演变看
支气管哮喘的诊治策略
哮喘-气道的慢性炎性疾病
> 各型、各期哮喘的共同病理学特征
> 变异的气流阻塞
* 可逆性
* 自发性，治疗后
> 气道高反应性
*过敏原 ，非过敏原
> 炎性细胞的浸润
> 炎性介质的释放
50-70年代对哮喘的认识-气道平滑肌痉挛
80-90年代哮喘本质认识-气道慢性炎症
目前认为哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛
哮喘炎症发展过程
Acute on chronic inflammation
哮喘患者的气道重塑:
非完全可逆性疾病
支气管哮喘诊断流程图
哮喘严重程度分级
哮喘严重度分级
> 目的：分级诊断，规范治疗用药
> 分级治疗：指导用药
> 分级标准：症状，肺功能，目前用药情况
哮喘长期治疗 - 分级方案
未治疗哮喘病人严重度分级诊断标准
(GINA2002)
已治疗哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002)
哮喘治疗原则
> 长期、规范、持续、个体化
> 发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎
缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低AHR，避免触发因素
哮喘用药原则
> 支气管扩张剂
* 不逆转气道炎症，气道高反应性
* 用于缓解症状
> 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物
>糖皮质激素是最强的抗炎药
糖皮质激素是最有效的抗炎治疗
抗炎药使用原则
> 分级或适级治疗
* 哮喘控制不好升级治疗
> 早期足量用药
> 长期用药
* 阻断气道炎症的发展·
*控制症状、改善肺功能
*降低气道的反应性
>联合用药
* 在低-中剂量的激素治疗时联合用药比
单纯增加激素剂量时效果更好
影响哮喘疗效的因素
> 正确诊断
* 是否为哮喘
* 合并其他疾病
> 程度分级
* 轻度间隙
* 轻度持续
* 中度持续
* 重度持续
> 有效治疗
* 性质
* 剂量
* 副作用
* 吸入方法和装置
>病人顺应性
* 用药次数
* 操作简易程度
> 经济性
* 医疗费用
* 误工，机会成本
35%以上病人的病情被低估
根据使用急救药物的次数病人的重新分布
临床哮喘严重度被低估的原因
> 未将用药情况考虑在内
> 许多轻度哮喘实际比医生及病人认识的更严重
> 病人主诉症状的严重程度通常较低
> 病人不能遵从医嘱坚持用药
> 缺少客观的监测指标
未治疗哮喘病人严重度分级诊断标准
(GINA2002)
已治疗哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002)
2002年GINA方案新型分级的意义
> 鉴于吸入糖皮质激素抗炎的明显滞后和用药所致的病情低估
> 有利于已治疗患者(糖皮质激素/支气管扩张剂)的分级
> 纠正以前的不规则治疗
> 更好指导升级治疗
> 不会由此引起治疗过度，因按此分级控制满意3个月同样降级治疗
临床哮喘严重度分级的注意事项
> 白天症状,夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗
> 一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗
> 询问病人使用短效?2激动剂次数有助于正确分级
> 肺功能检测在哮喘分级中十分重要
临床哮喘严重度分级的注意事项
> 来门诊看病的大多数患者都已是中度以上的哮喘患者
哮喘治疗-遇到的问题
>部分病人治疗控制不满意
* 药物的问题
* 持续接触过敏原
* 过敏性鼻炎，鼻窦炎
* 感染(病毒、细菌、霉菌)
* 食道反流
* 支气管扩张
正常上颌窦
上颌窦炎
副鼻窦炎
GINA2004中对鼻炎的建议
> 哮喘、鼻炎常常同时存在
> 鼻炎通常在哮喘之前发作
> 大多数哮喘患者伴有季节性/常年性过敏性鼻炎的症状
* 过敏性哮喘患者75%
* 非过敏性哮喘患者80%
> 哮喘、鼻炎是呼吸道的炎性过程，但是发病机制、临床表现和治疗措施并不相同
* 鼻炎中鼻塞是由于血管充血引起
* 哮喘阻塞却是由于气道平滑肌收缩引起
> 有效治疗鼻炎可以改善哮喘
>2004 GINA
GINA2004中对鼻窦炎的建议
> 鼻窦炎是上呼吸道感染、过敏性鼻炎、鼻息肉以及其他形式的鼻塞的综合征
> 急性/慢性鼻窦炎都可能诱发哮喘
> X线、CT可以帮助诊断鼻窦炎
> 鼻窦炎的抗生素治疗可以短期改善症状
> 抗生素治疗鼻窦炎10天才可能起效(证据等级B级)
> 鼻窦炎的治疗应当包括局部减充血剂、糖皮质激素鼻喷剂以减少鼻充血
> 同时伴有哮喘时，应当考虑鼻窦炎的辅助治疗
>2004 GINA
哮喘治疗药物问题
>激素吸入剂量不足
>药物性质的局限
> 副作用的影响
> 吸入方法不正确
>病人依从性差
吸入剂量不足-普遍存在的问题
> 对吸入激素顾虑，未按GINA方案适级用药
> 哮喘控制的艰难性估计不足
> 吸入疗法的地位认识不够
> 对吸入技术执行得不好
> 长期吸入用药的重要性理解不够，减量过早，疗程不够
> 气道阻塞严重，药物难于均匀分布于支气管
吸入剂量不足-解决办法
> 早期足量用药
> 正确分级，充分考虑用药情况
> 适级治疗，控制不满意者升级
> 通过宣教，解除医生， 患者对激素的恐惧
> 坚持长期用药
> 使用雾化吸入
> 联合用药
儿童哮喘早期干预
从轻度持续性哮喘开始
普米克(r)早期干预长期获益
START A 部分疗效总结
> 首次严重哮喘相关事件的发生危险降低 44%
> 明显增加无哮喘症状天数
> 明显减少其它激素的使用
> 明显改善肺功能，疗效持续长达三年
START A部分研究的启示
> 轻度持续性哮喘患者往往易被忽视
> 轻度哮喘也可能发生严重,甚至致死的哮喘发作
> 低剂量吸入普米克都保可以预防严重哮喘发作
> 对新诊断哮喘患者，普米克一天一次早期干预是有效的手段
> 应用普米克进行早期干预无安全性方面的担忧
> START 研究结果为吸入激素在轻度持续性哮喘患者中的临床应用提供了新的循证医学证据
哮喘治疗新策略-联合用药
抗炎+解痉联合治疗
> 在低-中剂量的激素治疗时联合用药比单纯增加激素剂量时效果更好
哮喘病人的治疗方案
联合治疗药物在未来哮喘治疗方案中的地位
儿童哮喘(≥5岁)长期治疗方案
儿童哮喘(≥5岁)长期治疗方案
儿童哮喘(≥5岁)长期治疗方案
儿童哮喘(≥5岁)长期治疗方案
用法与用量、价格
普米克(r)令舒(r)
> 开始
* 成人 1-2mg Bid
* 儿童 0.5-1mg Bid
> 维持
* 成人 0.5-1mg Bid/q.d.
* 儿童 0.25-0.5mg Bid/q.d.
> 价格
* 1mg/2ml×5支: 113.00元
博利康尼(r)雾化溶液--
令舒的最佳搭档
> 体重>20kg
* 5mg一次，24小时不超过四次
> 体重<20kg
* 2.5mg一次，24小时不超过四次
> 价格
* 5mg/2ml×20支: 149.00元
雾化吸入的临床应用
> 儿童及成人哮喘
> 急性严重哮喘
> 慢性阻塞性肺病(COPD)
> 早产儿慢性肺疾病(BDP)
> 急性喉气管支气管炎(Croup)
> 婴儿急性喘息
> 急性毛细支气管炎
> 过敏性肺泡炎
> 其它疾病
普米克(r)令舒(r)雾化吸入护理的注意事项
> 吸药后漱口(洗脸)
> 如有咳嗽可同时加用?2 受体激动剂
> 避免药物进入眼睛
> 吸药前不能抹油性面膏
> 雾化器的消毒
2002年GINA达到控制的方法
> 用一个高剂量的药物治疗使哮喘能很快控制(例如，高剂量的皮质激素+长效?2激动剂)，而后再逐渐降级.
> 或在最适合于病人哮喘严重度的那一级上开始用药，如需要升级加药治疗
> 第一种方法较好
联合疗法是治疗中～重度哮喘的
首选方法
> 联合治疗哮喘的几种选择
1、吸入激素(布地奈德)
+ LABA(福莫特罗)
2、联合制剂：信必可(布地奈德+福莫特罗)舒利迭(氟替卡松+沙美特罗)
福莫特罗具有可调节剂量的特性
用固定剂量的药物会导致
哮喘治疗不足和治疗过度
哮喘管理计划- 6 部分
哮喘治疗的目标
> 最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状
> 最少的(不常有的)哮喘发作(加重)
> 无急诊就医
> 最少(或无)需用 ?2激动剂
> 无活动受限，包括运动
> PEF变异率<20%
> (接近)正常PEF
> 最少的(或无)药物副作用
哮喘成功治疗应该作到:
> 争取/维持控制症状
> 预防发作
> 保持正常的肺功能
> 防止不可逆的气流受限
> 维持正常的活动水平(包括运动)
> 避免药物副作用
> 减少死亡率
展 望
谢 谢 大 家!
P139：急性哮喘发作时推荐使用
短效β2受体激动剂
> 尽管在急性哮喘发作时推荐使用短效β2受体激动剂，但有研究显示长效支气管扩张剂福莫特罗(起效迅速)与短效β2受体激动剂等效，同时并不增加副作用，但价格昂贵684。
>2004 GINA
P141等渗镁溶液辅助沙丁胺醇喷雾剂治疗
重度哮喘可以增强支气管扩张反应
> 一项研究690显示，使用等渗镁溶液辅助沙丁胺醇喷雾剂(具体的方法)治疗重度哮喘可以增强支气管扩张反应。之前往往常规使用这种治疗方法，还需要进一步研究。
> 2004 GINA
可调节维持剂量的治疗
小于2岁患儿哮喘症状持续时间-良好的预后
哮喘控制的定义
> 最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状
> 最少的(不常有的)哮喘发作(加重)
> 无急诊就医
> 最少(或无)需用 ?2激动剂
> 无活动受限，包括运动
> PEF变异率<20%
> (接近)正常PEF
> 最少的(或无)药物副作用
达到哮喘的控制:(% 改善)
相对快速缓解药而言，抗炎药物使用滞后
布地奈德和常规特布他林的比较
早期干预和延迟干预的比较
支气管高敏反应
成人哮喘的早期干预-13岁后
早期治疗-总积累剂量低-高FEV1
FEV1平均增加值
布地奈德的早期干预
START 研究设计图
首次严重哮喘相关事件
累计发生概率
严重哮喘相关事件 (SAREs)
明显增加无哮喘症状天数
明显减少其它激素的使用
1995年GINA方案的特点
> 提出哮喘治疗的目标
> 强调抗炎治疗
* 吸入糖皮质激素
> 分级或适级治疗
* 哮喘控制不好升级治疗
> 早期足量用药
> 长期用药
哮喘控制现状与治疗目标的差距
目前分级诊断的现状
哮喘诊断不足是一个普遍的问题
> 全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题......（后略) ......
从GINA的演变看
支气管哮喘的诊治策略
哮喘-气道的慢性炎性疾病
> 各型、各期哮喘的共同病理学特征
> 变异的气流阻塞
* 可逆性
* 自发性，治疗后
> 气道高反应性
*过敏原 ，非过敏原
> 炎性细胞的浸润
> 炎性介质的释放
50-70年代对哮喘的认识-气道平滑肌痉挛
80-90年代哮喘本质认识-气道慢性炎症
目前认为哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛
哮喘炎症发展过程
Acute on chronic inflammation
哮喘患者的气道重塑:
非完全可逆性疾病
支气管哮喘诊断流程图
哮喘严重程度分级
哮喘严重度分级
> 目的：分级诊断，规范治疗用药
> 分级治疗：指导用药
> 分级标准：症状，肺功能，目前用药情况
哮喘长期治疗 - 分级方案
未治疗哮喘病人严重度分级诊断标准
(GINA2002)
已治疗哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002)
哮喘治疗原则
> 长期、规范、持续、个体化
> 发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎
缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低AHR，避免触发因素
哮喘用药原则
> 支气管扩张剂
* 不逆转气道炎症，气道高反应性
* 用于缓解症状
> 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物
>糖皮质激素是最强的抗炎药
糖皮质激素是最有效的抗炎治疗
抗炎药使用原则
> 分级或适级治疗
* 哮喘控制不好升级治疗
> 早期足量用药
> 长期用药
* 阻断气道炎症的发展·
*控制症状、改善肺功能
*降低气道的反应性
>联合用药
* 在低-中剂量的激素治疗时联合用药比
单纯增加激素剂量时效果更好
影响哮喘疗效的因素
> 正确诊断
* 是否为哮喘
* 合并其他疾病
> 程度分级
* 轻度间隙
* 轻度持续
* 中度持续
* 重度持续
> 有效治疗
* 性质
* 剂量
* 副作用
* 吸入方法和装置
>病人顺应性
* 用药次数
* 操作简易程度
> 经济性
* 医疗费用
* 误工，机会成本
35%以上病人的病情被低估
根据使用急救药物的次数病人的重新分布
临床哮喘严重度被低估的原因
> 未将用药情况考虑在内
> 许多轻度哮喘实际比医生及病人认识的更严重
> 病人主诉症状的严重程度通常较低
> 病人不能遵从医嘱坚持用药
> 缺少客观的监测指标
未治疗哮喘病人严重度分级诊断标准
(GINA2002)
已治疗哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002)
2002年GINA方案新型分级的意义
> 鉴于吸入糖皮质激素抗炎的明显滞后和用药所致的病情低估
> 有利于已治疗患者(糖皮质激素/支气管扩张剂)的分级
> 纠正以前的不规则治疗
> 更好指导升级治疗
> 不会由此引起治疗过度，因按此分级控制满意3个月同样降级治疗
临床哮喘严重度分级的注意事项
> 白天症状,夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗
> 一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗
> 询问病人使用短效?2激动剂次数有助于正确分级
> 肺功能检测在哮喘分级中十分重要
临床哮喘严重度分级的注意事项
> 来门诊看病的大多数患者都已是中度以上的哮喘患者
哮喘治疗-遇到的问题
>部分病人治疗控制不满意
* 药物的问题
* 持续接触过敏原
* 过敏性鼻炎，鼻窦炎
* 感染(病毒、细菌、霉菌)
* 食道反流
* 支气管扩张
正常上颌窦
上颌窦炎
副鼻窦炎
GINA2004中对鼻炎的建议
> 哮喘、鼻炎常常同时存在
> 鼻炎通常在哮喘之前发作
> 大多数哮喘患者伴有季节性/常年性过敏性鼻炎的症状
* 过敏性哮喘患者75%
* 非过敏性哮喘患者80%
> 哮喘、鼻炎是呼吸道的炎性过程，但是发病机制、临床表现和治疗措施并不相同
* 鼻炎中鼻塞是由于血管充血引起
* 哮喘阻塞却是由于气道平滑肌收缩引起
> 有效治疗鼻炎可以改善哮喘
>2004 GINA
GINA2004中对鼻窦炎的建议
> 鼻窦炎是上呼吸道感染、过敏性鼻炎、鼻息肉以及其他形式的鼻塞的综合征
> 急性/慢性鼻窦炎都可能诱发哮喘
> X线、CT可以帮助诊断鼻窦炎
> 鼻窦炎的抗生素治疗可以短期改善症状
> 抗生素治疗鼻窦炎10天才可能起效(证据等级B级)
> 鼻窦炎的治疗应当包括局部减充血剂、糖皮质激素鼻喷剂以减少鼻充血
> 同时伴有哮喘时，应当考虑鼻窦炎的辅助治疗
>2004 GINA
哮喘治疗药物问题
>激素吸入剂量不足
>药物性质的局限
> 副作用的影响
> 吸入方法不正确
>病人依从性差
吸入剂量不足-普遍存在的问题
> 对吸入激素顾虑，未按GINA方案适级用药
> 哮喘控制的艰难性估计不足
> 吸入疗法的地位认识不够
> 对吸入技术执行得不好
> 长期吸入用药的重要性理解不够，减量过早，疗程不够
> 气道阻塞严重，药物难于均匀分布于支气管
吸入剂量不足-解决办法
> 早期足量用药
> 正确分级，充分考虑用药情况
> 适级治疗，控制不满意者升级
> 通过宣教，解除医生， 患者对激素的恐惧
> 坚持长期用药
> 使用雾化吸入
> 联合用药
儿童哮喘早期干预
从轻度持续性哮喘开始
普米克(r)早期干预长期获益
START A 部分疗效总结
> 首次严重哮喘相关事件的发生危险降低 44%
> 明显增加无哮喘症状天数
> 明显减少其它激素的使用
> 明显改善肺功能，疗效持续长达三年
START A部分研究的启示
> 轻度持续性哮喘患者往往易被忽视
> 轻度哮喘也可能发生严重,甚至致死的哮喘发作
> 低剂量吸入普米克都保可以预防严重哮喘发作
> 对新诊断哮喘患者，普米克一天一次早期干预是有效的手段
> 应用普米克进行早期干预无安全性方面的担忧
> START 研究结果为吸入激素在轻度持续性哮喘患者中的临床应用提供了新的循证医学证据
哮喘治疗新策略-联合用药
抗炎+解痉联合治疗
> 在低-中剂量的激素治疗时联合用药比单纯增加激素剂量时效果更好
哮喘病人的治疗方案
联合治疗药物在未来哮喘治疗方案中的地位
儿童哮喘(≥5岁)长期治疗方案
儿童哮喘(≥5岁)长期治疗方案
儿童哮喘(≥5岁)长期治疗方案
儿童哮喘(≥5岁)长期治疗方案
用法与用量、价格
普米克(r)令舒(r)
> 开始
* 成人 1-2mg Bid
* 儿童 0.5-1mg Bid
> 维持
* 成人 0.5-1mg Bid/q.d.
* 儿童 0.25-0.5mg Bid/q.d.
> 价格
* 1mg/2ml×5支: 113.00元
博利康尼(r)雾化溶液--
令舒的最佳搭档
> 体重>20kg
* 5mg一次，24小时不超过四次
> 体重<20kg
* 2.5mg一次，24小时不超过四次
> 价格
* 5mg/2ml×20支: 149.00元
雾化吸入的临床应用
> 儿童及成人哮喘
> 急性严重哮喘
> 慢性阻塞性肺病(COPD)
> 早产儿慢性肺疾病(BDP)
> 急性喉气管支气管炎(Croup)
> 婴儿急性喘息
> 急性毛细支气管炎
> 过敏性肺泡炎
> 其它疾病
普米克(r)令舒(r)雾化吸入护理的注意事项
> 吸药后漱口(洗脸)
> 如有咳嗽可同时加用?2 受体激动剂
> 避免药物进入眼睛
> 吸药前不能抹油性面膏
> 雾化器的消毒
2002年GINA达到控制的方法
> 用一个高剂量的药物治疗使哮喘能很快控制(例如，高剂量的皮质激素+长效?2激动剂)，而后再逐渐降级.
> 或在最适合于病人哮喘严重度的那一级上开始用药，如需要升级加药治疗
> 第一种方法较好
联合疗法是治疗中～重度哮喘的
首选方法
> 联合治疗哮喘的几种选择
1、吸入激素(布地奈德)
+ LABA(福莫特罗)
2、联合制剂：信必可(布地奈德+福莫特罗)舒利迭(氟替卡松+沙美特罗)
福莫特罗具有可调节剂量的特性
用固定剂量的药物会导致
哮喘治疗不足和治疗过度
哮喘管理计划- 6 部分
哮喘治疗的目标
> 最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状
> 最少的(不常有的)哮喘发作(加重)
> 无急诊就医
> 最少(或无)需用 ?2激动剂
> 无活动受限，包括运动
> PEF变异率<20%
> (接近)正常PEF
> 最少的(或无)药物副作用
哮喘成功治疗应该作到:
> 争取/维持控制症状
> 预防发作
> 保持正常的肺功能
> 防止不可逆的气流受限
> 维持正常的活动水平(包括运动)
> 避免药物副作用
> 减少死亡率
展 望
谢 谢 大 家!
P139：急性哮喘发作时推荐使用
短效β2受体激动剂
> 尽管在急性哮喘发作时推荐使用短效β2受体激动剂，但有研究显示长效支气管扩张剂福莫特罗(起效迅速)与短效β2受体激动剂等效，同时并不增加副作用，但价格昂贵684。
>2004 GINA
P141等渗镁溶液辅助沙丁胺醇喷雾剂治疗
重度哮喘可以增强支气管扩张反应
> 一项研究690显示，使用等渗镁溶液辅助沙丁胺醇喷雾剂(具体的方法)治疗重度哮喘可以增强支气管扩张反应。之前往往常规使用这种治疗方法，还需要进一步研究。
> 2004 GINA
可调节维持剂量的治疗
小于2岁患儿哮喘症状持续时间-良好的预后
哮喘控制的定义
> 最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状
> 最少的(不常有的)哮喘发作(加重)
> 无急诊就医
> 最少(或无)需用 ?2激动剂
> 无活动受限，包括运动
> PEF变异率<20%
> (接近)正常PEF
> 最少的(或无)药物副作用
达到哮喘的控制:(% 改善)
相对快速缓解药而言，抗炎药物使用滞后
布地奈德和常规特布他林的比较
早期干预和延迟干预的比较
支气管高敏反应
成人哮喘的早期干预-13岁后
早期治疗-总积累剂量低-高FEV1
FEV1平均增加值
布地奈德的早期干预
START 研究设计图
首次严重哮喘相关事件
累计发生概率
严重哮喘相关事件 (SAREs)
明显增加无哮喘症状天数
明显减少其它激素的使用
1995年GINA方案的特点
> 提出哮喘治疗的目标
> 强调抗炎治疗
* 吸入糖皮质激素
> 分级或适级治疗
* 哮喘控制不好升级治疗
> 早期足量用药
> 长期用药
哮喘控制现状与治疗目标的差距
目前分级诊断的现状
哮喘诊断不足是一个普遍的问题
> 全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题......（后略) ......
相关资料1：
- 支气管哮喘防治指南(2008).pdf
- 穴位埋线技术更新治疗支气管哮喘25例.pdf
- 穴位埋线治疗过敏性哮喘56例.pdf
- 埋线疗法治疗支气管哮喘20例.pdf
- 哮喘病的遗传_四个家系的哮喘病调查分析.pdf
- 高分辨CT研究支气管哮喘气道壁厚度与肺功能、病情严重度的相关性.pdf
- 乌梅丸治疗支气管哮喘探析.pdf
- 单纯针刺,针刺结合穴位埋线疗法对支气管哮喘305例疗效观察.pdf
- [中医防治哮喘百家验方].叶品良.扫描版(ED2000.COM).pdf
- 对最新发表的支气管哮喘防治指南的几点看法.pdf
- 支气管哮喘防治指南(2008版).pdf
- 穴位埋线治疗哮喘400例.pdf
- 支气管哮喘防治指南(2).pdf
- 2008支气管哮喘防治指南.PDF
- 顽固性支气管哮喘穴位埋线治验.pdf