慢性肾衰竭.ppt
http://www.100md.com
参见附件(132KB)。
慢性肾衰竭
ChronicRenalFailure
(CRF)
病因(Etiologe)
*Primery GlomerularDiseases (60%)
*Hypertensive Nephrosclerosis
*Diabetic Glomerulosclerosis
*Tubulointerstitial Diseases
chronic pyelonephritis
chronic interstitialnephritis
*Polycystic Kidney Disease
*SLE
发病机制(pathophysiology)
(一)肾功能进行性恶化的机制
1.肾小球高滤过(high filtration)
2.GBM通透性增加
3.血压增高(hypertension)
4.脂质代谢紊乱
5.肾小管间质损伤
肾小球高滤过
*残存肾单位代偿性增大
*单个肾单位GFR(SNGFR)↑
*肾小球高滤过
肾小球高压力(High Pressure)
肾小球高灌注(High Infusion)
肾小球高滤过(High Filtration)
*最终致肾小球硬化
尿蛋白是肾功恶化的危险因素
* 蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化；
* 肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱；
* 蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂；
* T-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾单位功能受损和肾小球硬化。
肾小管间质损伤促进肾功恶化
* 肾小管阻力升高，形成"无小管"肾小球，致肾小球萎缩；
*间质血管床减少，肾小球毛细血管压力
升高，导致肾小球硬化；
* 肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾
小球硬化；
* 肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加，GFR代偿性降低，肾功恶化。
发病机制(pathophysiology)
(一)尿毒症症状的发病机制
*尿毒症毒素 (urimic toxins)
蛋白质代谢产物(products of protein metabolism)
细菌代谢产物 ( products of bacteria metabolism )
中分子物质 ( products of
微量元素(钒↑，铝 ↑，锌↓)
* 营养与代谢失调
发病机制(pathophysiology)
(二)尿毒症症状的发病机制
*矫枉失衡学说(trade-off hypothesis)
GFR↓→P↑ 、 Ca ↓→PTH ↑ (矫枉)
↓
继发性甲旁亢 (失衡)
* 内分泌异常
EPO ↓
1，25(OH)2D3 ↓
胰岛素抵抗
临床表现
(Clinical Manifestations)
* 胃肠道(Gastrintestinal)
是CRF病人最早出现的症状。
表现为食欲不振、恶心、呕吐。
晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。
*心血管(Carduvascular)
动脉粥样硬化(Atherosclerosis)
高血压 (Hypertension)
心包炎 (Pericarditis)
心力衰竭(Heat Failure)
临床表现
(Clinical Manifestations)
* 血液系统(Hematologic)
贫血(Anemia)
出血倾向(Bleeding Diathesis)
白细胞异常(Altered Neutrophilic Chemotaxis)
* 呼吸系统(Pulmonary)
过度换气
尿毒症肺炎(Uremic Pneumonitis)
尿毒症胸膜炎( Uremic Pleuritis)
临床表现
(Clinical Manifestations)
* 神经、肌肉表现(Neuropathy and Myopathy)
中枢神经：尿毒症脑病
周围神经："不安腿综合征"
(Restless Leg Syndrome)
肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎
* 皮肤表现(Dermatologic)
皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化
临床表现
(Clinical Manifestations)
* 骨骼系统表现
肾性骨营养不良(肾性骨病)
(RenalOsteodystrphy)
高转化性骨病(high-bone turnover disease)
低转化性骨病(low-bone turnover disease)
混合性骨病
透析性骨病(β2微球蛋白、沉积)
临床表现(Clinical Manifestations)
* 内分泌代谢紊乱(Endocrinologic)
EPO↓
1-羟化酶↓
PTH↑
甲状腺功能减退
性功能减退(Sexual Disorder)
临床表现(Clinical Manifestations)
* 感染(Susceptibility to Infection)
是CRF病人的主要死亡原因之一；
免疫功能紊乱、白细胞功能障碍；
致病微生物毒力增强；
常见的感染部位： 呼吸系统
泌尿系统
皮肤
临床表现(Clinical Manifestations)
*代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis)
是尿毒症病人最常见的死亡原因之一；
代谢性酸中毒产生的主要原因：
① GFR↓，酸性代谢产物潴留
②肾小管泌氢功能受损
③肾小管泌氨能力降低
临床表现(Clinical Manifestations)
*水、电解质平衡失调
失水/水过多
失钠/钠潴留
高钾血症/低钾血症
低钙血症/高钙血症
高磷血症
高镁血症
铝蓄积
肾功能不全临床分期
分期 ScrCcr 临床表现
(μmol/L)(ml/min)
代偿期<133 >50 常无症状
氮质血症期<445 50~25 轻度贫血、夜尿增多、无明显
尿毒症症状
肾衰竭期 >445 25~10 明显消化道症状、贫血、(尿毒症早期)代谢性酸中毒
肾衰竭终末期 >800<10 各种尿毒症症状：重度贫血、 消化系统
(尿毒症晚期)症状、电解质和酸碱平衡紊乱
实验室检查
(Lab Examination)
? 血常规检查
? 尿液检查
? 肾功能检查
? 血生化检查
诊断(Diagnosis)
*有可引起慢性肾衰竭的疾病
原发性肾脏疾病(Primary)
继发性肾脏疾病(Secondary)
双肾缩小(纵径<8.5cm)
* 中、重度贫血
* 低钙高磷血症
* 血PTH升高
慢性肾衰竭恶化的可逆因素
? 原发病未得到有效控制或加重
? 血容量不足
? 感染
? 肾毒性药物
? 尿路梗阻
? 心力衰竭或严重心律失常
? 急性应急状态
? 血压波动
? 其他：严重贫血、电解质紊乱等
鉴别诊断
(Differential Diagnosis)
CRF常存在多系统损害的临床表现
和体征，应与相应的系统疾病鉴别。
治疗(Treatment)
* 早、中期CRF的治疗
病因和加重因素的治疗
营养疗法
并发症治疗
胃肠道透析
* 终末期肾衰竭(ESRD)的治疗
透析- 腹膜透析和血液透析
肾移植
营养治疗
(Nutrition Therapy)
o 保证足够的能量摄入(126~147kj/d)
o 低蛋白饮食(Low Protein Diet，LPD)
o LPD加必需氨基酸(Essential Amino Acid，EAA)
o LPD加α-酮酸(α-Katoacid，α-KA)
o 维生素
心血管并发症的治疗
* 高血压
靶目标：
130/80~85mmHg
125/75mmHg(尿蛋白>1g/d)
理想的降压药物：
对肾脏毒副作用小
对左室肥大有恢复或抑制作用
对肾功恶化有延缓作用
慢性肾衰竭常用降压药
* 利尿剂
* ACEI
* ARB
* CCB
* Β-Blockers
* α-Blockers
* 血管扩张剂
心力衰竭的治疗
? 限制水、钠摄入
? 利尿剂的使用
? 使用血管扩张剂
? 洋地黄类药物的使用
? 血液净化疗法
? 纠正电解质和酸硷失衡
? 纠正贫血
肾性贫血的治疗
? 重组人促红细胞生成素(rHuEPO)
? 铁剂
? 叶酸
肾性骨病的治疗
* 控制钙、磷代谢失调
* 维生素D治疗
* 甲状旁腺次全切除术
水、电解质及酸碱失衡的纠正
* 水、钠失衡的纠正
* 高血钾的纠正
* 代谢性酸中毒的纠正
*控制感染
*胃肠道透析
*中医中药治疗
血液净化疗法
(Blood Purification)
* 血液透析
(Hemodialysis，HD)
* 腹膜透析
(Peritoneal Dialysis，PD)
肾移植
(Renal Transplantation)
同种肾移植(Allograft)
* ABO配型
* HLA配型
* 长期使用免疫抑制剂
* 成功肾移植可恢复肾脏全部功能
* 是目前治疗ESRD最有效的方法
慢性肾衰竭
ChronicRenalFailure
(CRF)
病因(Etiologe)
*Primery GlomerularDiseases (60%)
*Hypertensive Nephrosclerosis
*Diabetic Glomerulosclerosis
*Tubulointerstitial Diseases
chronic pyelonephritis
chronic interstitialnephritis
*Polycystic Kidney Disease
*SLE
发病机制(pathophysiology)
(一)肾功能进行性恶化的机制
1.肾小球高滤过(high filtration)
2.GBM通透性增加
3.血压增高(hypertension)
4.脂质代谢紊乱
5.肾小管间质损伤
肾小球高滤过
*残存肾单位代偿性增大
*单个肾单位GFR(SNGFR)↑
*肾小球高滤过
肾小球高压力(High Pressure)
肾小球高灌注(High Infusion)
肾小球高滤过(High Filtration)
*最终致肾小球硬化
尿蛋白是肾功恶化的危险因素
* 蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化；
* 肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱；
* 蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂；
* T-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾单位功能受损和肾小球硬化。
肾小管间质损伤促进肾功恶化
* 肾小管阻力升高，形成"无小管"肾小球，致肾小球萎缩；
*间质血管床减少，肾小球毛细血管压力
升高，导致肾小球硬化；
* 肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾
小球硬化；
* 肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加，GFR代偿性降低，肾功恶化。
发病机制(pathophysiology)
(一)尿毒症症状的发病机制
*尿毒症毒素 (urimic toxins)
蛋白质代谢产物(products of protein metabolism)
细菌代谢产物 ( products of bacteria metabolism )
中分子物质 ( products of
微量元素(钒↑，铝 ↑，锌↓)
* 营养与代谢失调
发病机制(pathophysiology)
(二)尿毒症症状的发病机制
*矫枉失衡学说(trade-off hypothesis)
GFR↓→P↑ 、 Ca ↓→PTH ↑ (矫枉)
↓
继发性甲旁亢 (失衡)
* 内分泌异常
EPO ↓
1，25(OH)2D3 ↓
胰岛素抵抗
临床表现
(Clinical Manifestations)
* 胃肠道(Gastrintestinal)
是CRF病人最早出现的症状。
表现为食欲不振、恶心、呕吐。
晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。
*心血管(Carduvascular)
动脉粥样硬化(Atherosclerosis)
高血压 (Hypertension)
心包炎 (Pericarditis)
心力衰竭(Heat Failure)
临床表现
(Clinical Manifestations)
* 血液系统(Hematologic)
贫血(Anemia)
出血倾向(Bleeding Diathesis)
白细胞异常(Altered Neutrophilic Chemotaxis)
* 呼吸系统(Pulmonary)
过度换气
尿毒症肺炎(Uremic Pneumonitis)
尿毒症胸膜炎( Uremic Pleuritis)
临床表现
(Clinical Manifestations)
* 神经、肌肉表现(Neuropathy and Myopathy)
中枢神经：尿毒症脑病
周围神经："不安腿综合征"
(Restless Leg Syndrome)
肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎
* 皮肤表现(Dermatologic)
皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化
临床表现
(Clinical Manifestations)
* 骨骼系统表现
肾性骨营养不良(肾性骨病)
(RenalOsteodystrphy)
高转化性骨病(high-bone turnover disease)
低转化性骨病(low-bone turnover disease)
混合性骨病
透析性骨病(β2微球蛋白、沉积)
临床表现(Clinical Manifestations)
* 内分泌代谢紊乱(Endocrinologic)
EPO↓
1-羟化酶↓
PTH↑
甲状腺功能减退
性功能减退(Sexual Disorder)
临床表现(Clinical Manifestations)
* 感染(Susceptibility to Infection)
是CRF病人的主要死亡原因之一；
免疫功能紊乱、白细胞功能障碍；
致病微生物毒力增强；
常见的感染部位： 呼吸系统
泌尿系统
皮肤
临床表现(Clinical Manifestations)
*代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis)
是尿毒症病人最常见的死亡原因之一；
代谢性酸中毒产生的主要原因：
① GFR↓，酸性代谢产物潴留
②肾小管泌氢功能受损
③肾小管泌氨能力降低
临床表现(Clinical Manifestations)
*水、电解质平衡失调
失水/水过多
失钠/钠潴留
高钾血症/低钾血症
低钙血症/高钙血症
高磷血症
高镁血症
铝蓄积
肾功能不全临床分期
分期 ScrCcr 临床表现
(μmol/L)(ml/min)
代偿期<133 >50 常无症状
氮质血症期<445 50~25 轻度贫血、夜尿增多、无明显
尿毒症症状
肾衰竭期 >445 25~10 明显消化道症状、贫血、(尿毒症早期)代谢性酸中毒
肾衰竭终末期 >800<10 各种尿毒症症状：重度贫血、 消化系统
(尿毒症晚期)症状、电解质和酸碱平衡紊乱
实验室检查
(Lab Examination)
? 血常规检查
? 尿液检查
? 肾功能检查
? 血生化检查
诊断(Diagnosis)
*有可引起慢性肾衰竭的疾病
原发性肾脏疾病(Primary)
继发性肾脏疾病(Secondary)
双肾缩小(纵径<8.5cm)
* 中、重度贫血
* 低钙高磷血症
* 血PTH升高
慢性肾衰竭恶化的可逆因素
? 原发病未得到有效控制或加重
? 血容量不足
? 感染
? 肾毒性药物
? 尿路梗阻
? 心力衰竭或严重心律失常
? 急性应急状态
? 血压波动
? 其他：严重贫血、电解质紊乱等
鉴别诊断
(Differential Diagnosis)
CRF常存在多系统损害的临床表现
和体征，应与相应的系统疾病鉴别。
治疗(Treatment)
* 早、中期CRF的治疗
病因和加重因素的治疗
营养疗法
并发症治疗
胃肠道透析
* 终末期肾衰竭(ESRD)的治疗
透析- 腹膜透析和血液透析
肾移植
营养治疗
(Nutrition Therapy)
o 保证足够的能量摄入(126~147kj/d)
o 低蛋白饮食(Low Protein Diet，LPD)
o LPD加必需氨基酸(Essential Amino Acid，EAA)
o LPD加α-酮酸(α-Katoacid，α-KA)
o 维生素
心血管并发症的治疗
* 高血压
靶目标：
130/80~85mmHg
125/75mmHg(尿蛋白>1g/d)
理想的降压药物：
对肾脏毒副作用小
对左室肥大有恢复或抑制作用
对肾功恶化有延缓作用
慢性肾衰竭常用降压药
* 利尿剂
* ACEI
* ARB
* CCB
* Β-Blockers
* α-Blockers
* 血管扩张剂
心力衰竭的治疗
? 限制水、钠摄入
? 利尿剂的使用
? 使用血管扩张剂
? 洋地黄类药物的使用
? 血液净化疗法
? 纠正电解质和酸硷失衡
? 纠正贫血
肾性贫血的治疗
? 重组人促红细胞生成素(rHuEPO)
? 铁剂
? 叶酸
肾性骨病的治疗
* 控制钙、磷代谢失调
* 维生素D治疗
* 甲状旁腺次全切除术
水、电解质及酸碱失衡的纠正
* 水、钠失衡的纠正
* 高血钾的纠正
* 代谢性酸中毒的纠正
*控制感染
*胃肠道透析
*中医中药治疗
血液净化疗法
(Blood Purification)
* 血液透析
(Hemodialysis，HD)
* 腹膜透析
(Peritoneal Dialysis，PD)
肾移植
(Renal Transplantation)
同种肾移植(Allograft)
* ABO配型
* HLA配型
* 长期使用免疫抑制剂
* 成功肾移植可恢复肾脏全部功能
* 是目前治疗ESRD最有效的方法
附件资料：