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骨科诊断标准 .doc
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    骨科诊断标准

    一、类风湿性关节炎诊断标准：

    1987年修订的类风湿性关节炎诊断标准

    标准定义

    晨僵：关节及关节附近的晨僵在达到最大的改善之前至少持续1小时。

    三个或更多部内科医生发现至少有三个关节出现软组织肿胀或积液(不是单纯

    关节炎：的骨过度生长)。14个可能受累的关节包括：左侧或右侧的近侧指

    间关节(PIP)、掌指关节(MCP)、腕、肘、踝及跖趾关节。

    手关节炎：腕、近指间关节、掌指关节至少有一处肿胀。

    对称性关节炎：同一关节双侧同时起病(双侧指间关节、掌指关节、跖趾关节发

    病即可，不再需要绝对对称)

    类风湿结节：医生观察到骨突起处、伸肌腱表面或关节周围有皮下结节。

    血清类风湿因子：用任何一种方法证实血清RF含量异常，而这种方法在正常对照组

    的RF阳性率要小于5%

    X线改变：在手和腕关节前后位X线片上发现典型的类风湿性关节炎改变，必须包括受累关节或关节周围骨侵蚀或明确的骨脱钙(单纯的骨

    关节炎改变不算)。

    美国类风湿协会对患者的功能进行如下分级：Ⅰ级，可完成所有日常活动，没有障碍；Ⅱ级，虽然有一个或更多关节的不适与活动受限，但仍能完成正常活动；Ⅲ级，只能完成少数工作或自理的活动；Ⅳ级，基本上或完全残疾，卧床或靠轮椅生活，几乎或完全不能自理。

    ·青少年类风湿关节炎分类诊断标准1. 发病年龄小于16岁

    2. 一个或更多的关节具有肿胀或渗出的关节炎表现，或有以下两个或更多的表现：运动受限、压痛或运动时疼痛及温度增加

    3. 病程6周到3个月

    4. 开始4～6个月发病的类型如下

    a. 多关节炎--5个或更多

    b. 单关节炎--4个或更少

    c. 系统性疾病-间断性发热、类风湿皮疹、关节炎、内脏疾病

    5. 除外其它风湿性疾病

    二、转子间骨折分型：

    1、 Boyd HB, Griffin LL转子骨折的分型。(源自: Boyd HB, Griffin LL Arch Surg 58:853,1949.)

    Ⅰ型：由大转子至小转子、沿转子间线所发生的骨折，复位简单且易于维持，结果通常满意。

    Ⅱ型：粉碎性骨折，骨折主要沿转子间线走行，皮质骨上有多处骨折。由于骨折粉碎程度有轻有重，因此，复位较为困难。一种容易误诊的骨折形式是正位片上类似Ⅰ型骨折，表现为线性转子间骨折，但侧位X线片可发现冠状面上另有骨折。

    Ⅲ型：骨折基本上位于转子下，至少有一骨折线位于骨干近端、经过小转子或其稍远部位。可有不同程度的粉碎性骨折。此类骨折通常更难复位，不论是在手术期还是在恢复期都引发更多的并发症。

    Ⅳ型：骨折包括转子区和骨干近端，至少有两个平面出现骨折，其中一个常位于矢状面，常规前后位X片不易发现。由于股骨干呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，切开复位和内固定时，应行两个平面的固定。

    Evans提出了一种被广泛采用的分型系统，将骨折分为稳定和不稳定两类(图52-3)。他又进一步区分不稳定型骨折，一种通过解剖复位或近似解剖复位可以恢复稳定性，另一种即使解剖复位也不能获得稳定性。EvansⅠ型骨折的骨折线由小转子向上外方延伸，Ⅱ型为逆向斜行骨折，主要骨折线由小转子向外下方延伸，由于内收肌的牵拉，该型骨折的股骨干有向内侧移位的倾向。

    2、转子骨折的AO分型。

    A1型：简单的两部分骨折；

    A2型：内侧皮质在≥2个平面上出现骨折；

    A3型：外侧皮质出现骨折

    (源自Müller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H: Manual of internal fixation: techniques recommended by the AO-ASIF group, ed 3, Berlin,1991,Springer-Verlag)

    三、转子下骨折：Boyd和Griffin在其转子周围骨折的分型中，3、4型包括转子下骨折。在转子下骨折Fielding分型中，1型骨折位于小转子水平，2型骨折位于小转子下2.5～5cm范围内，3型骨折位于小转子下5～7.5cm。根据这一系统，横行骨折能较好分型，但斜形、粉碎性骨折可能涉及到上述一个以上水平，应根据骨折的主要部位来分型。通常，较高平面的骨折愈合率要高于较低平面的骨折。

    1、转子下骨折的Russell-Taylor分型，以梨状窝是否累及为依据。

    A.Ⅰ型：骨折未延伸至梨状窝；

    ⅠA型：骨折碎块及骨折线从小转子下方到股骨峡部；

    ⅠB型：骨折碎块和骨折线累及小转子、到股骨峡部。

    B.Ⅱ型：骨折线向近端延伸至大转子和梨状窝；

    ⅡA型：小转子无明显的碎块或骨折；

    ⅡB型：股骨内侧皮质有明显的碎裂，小转子失去连续性。

    基于转子下骨折的Russell-Taylor分型选择治疗方法

    ⅠA梨状窝和小转子均完整标准的交锁髓内钉ⅠB梨状窝完整，小转子骨折重建髓内钉ⅡA梨状窝骨折，小转子完整髋滑动加压螺钉或重建髓内钉ⅡB梨状窝和小转子均骨折髋滑动加压螺钉并植骨或重建髓内钉

    2、Seinsheimer根据骨折块的数量和骨折线的位置与形状提出了下面的分型系统

    Ⅰ型：骨折无移位的或移位小于2mm

    Ⅱ型：二分骨折

    Ⅱa型：横行骨折

    Ⅱb型：螺旋形骨折，小转子位于近端骨折块

    Ⅱc型：螺旋形骨折，小转子位于远端骨折块

    Ⅲ型：三分骨折

    Ⅲa型：三分螺旋形骨折，小转子是第三个骨折块的一部分

    Ⅲb型：三分螺旋形骨折，第三个骨折块为蝶形骨折块

    Ⅳ型：具有四个或四个以上骨折块的粉碎性骨折

    Ⅴ型：转子下-转子间骨折

    在Ⅰ型骨折，闭合植入髓内钉有减少对骨折部血管损伤的优点。Ⅱ型骨折，因骨折延伸至梨状窝，使闭合穿钉比较困难。A型骨折小转子是完整的，内侧稳定的可能性大，可优先选择钢板固定。

    四、股骨颈骨折分型：

    股骨颈血运：

    1、按骨折形态分，有：⑴嵌插骨折；⑵无移位骨折；⑶有移位骨折。

    2、按病因分，除单纯由创伤引起且没有其他合并症的骨折外，还有：⑴应力骨折；⑵病理性骨折；⑶放射后骨折。

    3、有移位股骨颈骨折最常见的分型方法是Garden分型法：Garden分型中，前后位X片上位于股骨头内的内侧或压力骨小梁(起自股骨距并上行到股骨头负重区)的方向用来反映骨折旋转的程度。正常情况下，这些骨小梁与其骨盆内投射线方向一致，与股骨干内侧皮质形成160°～170°的夹角，也与髋臼内走形类似的骨小梁方向一致。在侧位像上，股骨头、股骨颈内骨小梁正常应成180°。股骨头骨折块的过度前倾或后倾将破坏这些骨小梁的正常对线。

    GardenⅠ期骨折为不完全性骨折，股骨头向后外侧倾斜，实际上是嵌插骨折。

    GardenⅡ期为完全性骨折，但无移位。

    Garden Ⅲ期为完全性骨折，有部分移位，通过股骨头内骨小梁束的方向来判断，但两骨折块尚保持相互间的接触。

    Garden Ⅳ期骨折中，骨折块完全移位，股骨头内的骨小梁与髋臼骨小梁的对线关系完全破坏。

    4、在AO分型系统中，股骨颈骨折被分为：

    无移位或略有移位的头下型骨折(B1型)、经颈型骨折(B2型)，或移位的头下型骨折(B3型)。每型进一步细分。

    B1型骨折可嵌插在外翻≥15°(B1.1型)；嵌插在外翻<15°(B1.2型)；无嵌插(B1.3型)。

    B2型骨折可在颈基底部(B2.1型)；颈中部伴内收(B2.2型)；颈中部伴剪切(B2.3型)。B3型骨折又分为：中度的内翻和外旋移位(B3.1型)；中度的垂直、外旋移位(B3.2型)；明显的移位(B3.3型)。B3型骨折的预后最差。

    四、股骨头坏死诊断分期：

    1、Ficat和Arlet法分期：

    股骨头缺血性坏死的分期

    分期症状X线表现骨扫描病理发现活检0无正常摄入减少1无/轻度正常股骨头冷区股骨头负重区梗塞大量死骨髓细胞、骨母细胞、成骨细胞2轻度股骨头密度改变摄入增加梗塞区自发修复坏死骨小梁间新骨沉积2A

    硬化或囊肿，关节间隙和头外形正常摄入增加

    2B头变扁(新月征)3轻度-中度失去球形，塌陷摄入增加软骨下骨折，塌陷，坏死区碎裂骨折线两侧均可见死骨小梁和骨髓细胞4中度-重度关节间隙变窄，髋臼改变摄入增加骨关节炎改变髋臼软骨退行性改变2、五、先天性髋关节发育不良分型：

    Crown分型：

    Ⅰ、少于50%的半脱位

    Ⅱ、50%-75%的半脱位

    Ⅲ、75%-100%的半脱位

    Ⅳ、大于100%的完全脱位。

    Crowe, Mani, Ranawat JBJS 6A 1979