临床诊断思维 .doc
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参见附件(47kb)。
临床诊断思维--------------------------------------------------------------------------------
诊断方法--确定诊断的步骤
正确的临床诊断是制定治疗方针、判断预后和进行预防措施的重要依据。确定正确的诊断，一般要经过下列三个步骤：调查了解、搜集资料；分析综合、提出诊断；反复实践、验证诊断。
(一)调查了解、搜集资料
这是诊断疾病的第一步。对疾病的认识，首先就要了解症状和体征，以及进行必要的辅助检查，正确的诊断来源于周密的调查研究。询问病史、体格检查、实验室检查和其他的辅助检查。 1.真实性
询问病史和进行各种检查时，必须要从病人的自觉症状和客观体征的实际出发，实事求是，严肃认真。切勿主观臆测和先人为主。主观、片面和不准确的资料是导致错误诊断的常见原因。例如，有时病人的体温、脉搏、呼吸、血压等，不是当时测得的结果，而是来自病人自己的陈述或系医务人员主观猜测的。
2.系统性
病人述说病史时，常常缺乏条理性。医生应随时考虑可以引起所述症状的发展过程和互相间的联系，逐一深人询问。在进行体格检查时，既要从一般状态到头、颈、胸、腹部系统性、细致地检查，又要注意体征与症状之间的关系，找出进一步深人检查的线索，全面而有重点地进行必要的检查，以保证资料的系统性。例如，一名女病人，两颊发绀、颈静脉怒张、心尖部可听到两期性杂音、肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢有凹陷性水肿。结合其既往史曾数次患"扁桃体炎"，咽病、发热；此次因心悸、气短、下肢浮肿已一月余而来就诊。根据此病人病史和体征，就可以初步诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄兼关闭不全、慢性心功能不全等。
3.全面性
调查不仅要客观，而且要全面。病史应能反映疾病的发生和发展经过的全部变化，体格检查也要全面细致地查清整个身体的健康状况。然后根据症状和体征提示的线索，进行必要的实验室检查、器械检查和功能检查，借以了解病人的整体情况。从病人的整体出发，才能做出全面而正确的诊断。对病史和各种客观检查不宜有所偏废或忽视。例如，一位心悸、失眠的病人，由于医师忽略了检查甲状腺及有关的实验检查和功能检查，结果遗漏了主病"甲状腺功能亢进"，误诊为"神经衰弱"。
(二)分析综合、提出诊断
病人所提供的资料，往往较零乱，缺乏系统性，有些可能与现病无关。要想完全反映疾病的本质，医生就必须将调查所得到的资料进行归纳整理。去粗取精，去伪存真，由表及里，由此及彼，加以分析，然后再予以综合、推理、考虑哪种病比较接近病人的实际情况，逐一进行鉴别，最后得出初步诊断。在进行分析、综合、推理和判断病情的过程中，要运用辩证唯物主义的观点，特别要注意以下几个问题。
1.临床表现与疾病本质病人的症状、体征和其他检查结果都是疾病的临床表现，一定的临床表现具有一定的临床意义。如心尖部听到雷鸣样舒张期杂音，这是一个临床表现，其疾病本质是二尖瓣狭窄，而这个变化一般是由风湿病引起的。疾病的临床表现往往比较复杂，如何透过复杂的临床表现去认识疾病的本质，这就要求我们必须掌握各种症状、体征及各项检查结果和疾病本质的关系。只有这样，才能做出正确的判断。
2.主要表现与次要表现疾病的临床表现一般比较复杂，常常包括有许多症状、体征和各项检查结果。这就要求在复杂的现象中，分清主次，找出其主要表现，进而抓住本质。例如病人有腹胀、食欲不振、腹泻、心悸、气短、下肢浮肿、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、心尖部可闻雷鸣样舒张中、晚期杂音等症状、体征，其中腹胀、恶心、食欲不振、腹泻是消化系统症状，心悸、气短、下肢浮肿、发绀是循环系统症状，结合心尖部有雷鸣样舒张中晚期杂音，加以颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性等体循环淤血的表现，说明循环系统的临床表现是主要的，而腹胀、腹泻、恶心、食欲不振等只是次要的。这是由于胃肠道淤血所致。只有这样抓住了主要表现，才能得出正确的诊断。
3.局部与整体人体是由多种组织和器官组成的统一整体。整体活动是靠各个组织和器官发挥其特有的功能，并相互配合、相互制约而完成的。局部病变可以影响整体，整体的异常也可以突出于某一局部。例如，局部脓肿可引起寒战、发热等全身症状，而风湿热是全身性病，却可以突出表现为心脏、关节及神经系统等局部病变。所以，对疾病的诊断必须结合整体来考虑，要防止片面地、孤立地对待临床表现。
4.共性与个性不同的疾病可有相同的征象，即这些疾病的共性；这些病又各有其独特的临床特点，即该病的个性。例如水肿，可见于心脏病、肝脏病和肾脏病，这是共性。但表现各有其特点，这是个性，也就是特殊性。如心脏病性水肿因受重力的影响，常开始于下肢，并与体位有关；而肾脏病性水肿则首先出现于皮下的疏松组织如眼睑等处；肝脏病性水肿主要伴有腹水。在分析临床资料时，既要注意共性，又要注意个性，以提高正确诊断率。
5.典型与不典型大多数疾病的临床表现为人们所熟知，不难诊断。但某些疾病可呈多种"类型"，给人以许多模糊的假象。其实所谓"典型"病例只占少数，相当多的病人临床表现并不典型。如慢性病可以急起，急性病可以暴发；通常是稀有的症状，在某些病人可以作为突出的症状出现。如果考虑不周全，很可能造成误诊。临床症状如此多变，体征和实验室材料也可因病情不同而异乎寻常。如肠穿孔腹膜炎一般应有腹痛和腹肌紧张，但伤寒病有重度毒血症者发生肠穿孔，常不能确定穿孔时间，其腹肌痉挛也不明显。
6.原发与继发病变在甲处而传导反应于乙处的事例甚多。如冠心病患者可有胆绞痛样上腹痛。辨明病变的性质对正确处理原发病有重要意义。对已经确诊的疾病，如肺炎或胃溃疡等，如经治疗而未见预期效果，应考虑有新的情况，进行必要的其他检查，慎防有癌变的可能，切勿轻率放过。
7.器质性疾病与功能性疾病任何一种疾病都可以有病变而无症状，也可以主观症状的出现先于客观发现。一些功能性疾病又可以有酷似器质性疾病的诉说而并无异常发现。所以，对一些主诉较多而一时无客观发现者，除非很有把握，切勿轻易以"官能症"处理。如颅外伤病人可在受伤数天至数周之后才出现硬膜下出血症状。对"一过性"而原因未明的疾病，也要尽可能在其发作时注意观察之后再作结论。当鉴别器质性疾病与神经官能症有困难时，应多考虑器质性疾病。在没有充分根据可以排除器质性疾病以前，不要轻易下神经官能症的诊断，以免延误诊断。
8.常见病与少见病对主要症状或体征进行分析做出诊断时，首先应考虑能产生该症状或体征的常见病、多发病，但又必须结合其他资料，如病人的性别、年龄、职业、发病季节与地区等一起考虑。例如咽痛的常见病因是咽喉炎，但如咽癌发生在白喉流行季节，或查体发现红肿的扁桃体有假膜覆盖，则必须慎重考虑有无白喉的可能，应作必要的细菌学检查，以明确诊断。要结合发病的时间，地点及病人来考虑所患何病。南方疟疾多见，北方却少见；有些男性多患的病，女性却少见。反之亦然。
9.一元论与多元论在临床诊断疾病时，最好能用一个诊断来解释全部临床现象，此即诊断的一元论观点 ......
临床诊断思维--------------------------------------------------------------------------------
诊断方法--确定诊断的步骤
正确的临床诊断是制定治疗方针、判断预后和进行预防措施的重要依据。确定正确的诊断，一般要经过下列三个步骤：调查了解、搜集资料；分析综合、提出诊断；反复实践、验证诊断。
(一)调查了解、搜集资料
这是诊断疾病的第一步。对疾病的认识，首先就要了解症状和体征，以及进行必要的辅助检查，正确的诊断来源于周密的调查研究。询问病史、体格检查、实验室检查和其他的辅助检查。 1.真实性
询问病史和进行各种检查时，必须要从病人的自觉症状和客观体征的实际出发，实事求是，严肃认真。切勿主观臆测和先人为主。主观、片面和不准确的资料是导致错误诊断的常见原因。例如，有时病人的体温、脉搏、呼吸、血压等，不是当时测得的结果，而是来自病人自己的陈述或系医务人员主观猜测的。
2.系统性
病人述说病史时，常常缺乏条理性。医生应随时考虑可以引起所述症状的发展过程和互相间的联系，逐一深人询问。在进行体格检查时，既要从一般状态到头、颈、胸、腹部系统性、细致地检查，又要注意体征与症状之间的关系，找出进一步深人检查的线索，全面而有重点地进行必要的检查，以保证资料的系统性。例如，一名女病人，两颊发绀、颈静脉怒张、心尖部可听到两期性杂音、肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢有凹陷性水肿。结合其既往史曾数次患"扁桃体炎"，咽病、发热；此次因心悸、气短、下肢浮肿已一月余而来就诊。根据此病人病史和体征，就可以初步诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄兼关闭不全、慢性心功能不全等。
3.全面性
调查不仅要客观，而且要全面。病史应能反映疾病的发生和发展经过的全部变化，体格检查也要全面细致地查清整个身体的健康状况。然后根据症状和体征提示的线索，进行必要的实验室检查、器械检查和功能检查，借以了解病人的整体情况。从病人的整体出发，才能做出全面而正确的诊断。对病史和各种客观检查不宜有所偏废或忽视。例如，一位心悸、失眠的病人，由于医师忽略了检查甲状腺及有关的实验检查和功能检查，结果遗漏了主病"甲状腺功能亢进"，误诊为"神经衰弱"。
(二)分析综合、提出诊断
病人所提供的资料，往往较零乱，缺乏系统性，有些可能与现病无关。要想完全反映疾病的本质，医生就必须将调查所得到的资料进行归纳整理。去粗取精，去伪存真，由表及里，由此及彼，加以分析，然后再予以综合、推理、考虑哪种病比较接近病人的实际情况，逐一进行鉴别，最后得出初步诊断。在进行分析、综合、推理和判断病情的过程中，要运用辩证唯物主义的观点，特别要注意以下几个问题。
1.临床表现与疾病本质病人的症状、体征和其他检查结果都是疾病的临床表现，一定的临床表现具有一定的临床意义。如心尖部听到雷鸣样舒张期杂音，这是一个临床表现，其疾病本质是二尖瓣狭窄，而这个变化一般是由风湿病引起的。疾病的临床表现往往比较复杂，如何透过复杂的临床表现去认识疾病的本质，这就要求我们必须掌握各种症状、体征及各项检查结果和疾病本质的关系。只有这样，才能做出正确的判断。
2.主要表现与次要表现疾病的临床表现一般比较复杂，常常包括有许多症状、体征和各项检查结果。这就要求在复杂的现象中，分清主次，找出其主要表现，进而抓住本质。例如病人有腹胀、食欲不振、腹泻、心悸、气短、下肢浮肿、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、心尖部可闻雷鸣样舒张中、晚期杂音等症状、体征，其中腹胀、恶心、食欲不振、腹泻是消化系统症状，心悸、气短、下肢浮肿、发绀是循环系统症状，结合心尖部有雷鸣样舒张中晚期杂音，加以颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性等体循环淤血的表现，说明循环系统的临床表现是主要的，而腹胀、腹泻、恶心、食欲不振等只是次要的。这是由于胃肠道淤血所致。只有这样抓住了主要表现，才能得出正确的诊断。
3.局部与整体人体是由多种组织和器官组成的统一整体。整体活动是靠各个组织和器官发挥其特有的功能，并相互配合、相互制约而完成的。局部病变可以影响整体，整体的异常也可以突出于某一局部。例如，局部脓肿可引起寒战、发热等全身症状，而风湿热是全身性病，却可以突出表现为心脏、关节及神经系统等局部病变。所以，对疾病的诊断必须结合整体来考虑，要防止片面地、孤立地对待临床表现。
4.共性与个性不同的疾病可有相同的征象，即这些疾病的共性；这些病又各有其独特的临床特点，即该病的个性。例如水肿，可见于心脏病、肝脏病和肾脏病，这是共性。但表现各有其特点，这是个性，也就是特殊性。如心脏病性水肿因受重力的影响，常开始于下肢，并与体位有关；而肾脏病性水肿则首先出现于皮下的疏松组织如眼睑等处；肝脏病性水肿主要伴有腹水。在分析临床资料时，既要注意共性，又要注意个性，以提高正确诊断率。
5.典型与不典型大多数疾病的临床表现为人们所熟知，不难诊断。但某些疾病可呈多种"类型"，给人以许多模糊的假象。其实所谓"典型"病例只占少数，相当多的病人临床表现并不典型。如慢性病可以急起，急性病可以暴发；通常是稀有的症状，在某些病人可以作为突出的症状出现。如果考虑不周全，很可能造成误诊。临床症状如此多变，体征和实验室材料也可因病情不同而异乎寻常。如肠穿孔腹膜炎一般应有腹痛和腹肌紧张，但伤寒病有重度毒血症者发生肠穿孔，常不能确定穿孔时间，其腹肌痉挛也不明显。
6.原发与继发病变在甲处而传导反应于乙处的事例甚多。如冠心病患者可有胆绞痛样上腹痛。辨明病变的性质对正确处理原发病有重要意义。对已经确诊的疾病，如肺炎或胃溃疡等，如经治疗而未见预期效果，应考虑有新的情况，进行必要的其他检查，慎防有癌变的可能，切勿轻率放过。
7.器质性疾病与功能性疾病任何一种疾病都可以有病变而无症状，也可以主观症状的出现先于客观发现。一些功能性疾病又可以有酷似器质性疾病的诉说而并无异常发现。所以，对一些主诉较多而一时无客观发现者，除非很有把握，切勿轻易以"官能症"处理。如颅外伤病人可在受伤数天至数周之后才出现硬膜下出血症状。对"一过性"而原因未明的疾病，也要尽可能在其发作时注意观察之后再作结论。当鉴别器质性疾病与神经官能症有困难时，应多考虑器质性疾病。在没有充分根据可以排除器质性疾病以前，不要轻易下神经官能症的诊断，以免延误诊断。
8.常见病与少见病对主要症状或体征进行分析做出诊断时，首先应考虑能产生该症状或体征的常见病、多发病，但又必须结合其他资料，如病人的性别、年龄、职业、发病季节与地区等一起考虑。例如咽痛的常见病因是咽喉炎，但如咽癌发生在白喉流行季节，或查体发现红肿的扁桃体有假膜覆盖，则必须慎重考虑有无白喉的可能，应作必要的细菌学检查，以明确诊断。要结合发病的时间，地点及病人来考虑所患何病。南方疟疾多见，北方却少见；有些男性多患的病，女性却少见。反之亦然。
9.一元论与多元论在临床诊断疾病时，最好能用一个诊断来解释全部临床现象，此即诊断的一元论观点 ......
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