肺栓塞诊断和治疗进展.ppt
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参见附件(60KB)。
肺栓塞诊断和治疗进展
? 肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征
? 肺梗死(pulmonaryinfarction)：PE发生肺出血或坏死者
? 大块肺栓塞(massivePE)：栓塞2个肺叶或以上者,或少于2个肺叶伴血压下降者(<90mmHg或下降>40mmHg/15min以上)
? 非大块肺栓塞(non-MPE)：一部分超声心动表现有右心室运动减弱
?PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。
?美国因静脉血栓(PE及深静脉血栓)住院人数650 000/年,死亡人数50 000人/年,其死亡率占全死亡原因的第三位。
?不经治疗的PE死亡率20%～30%,诊断明确并经过治疗者死亡率降至2%～8%。
绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达67%～79%。
漏诊的原因主要是：
? 医生对该病认识不足
? 缺乏必要的诊断手段
PE的发病机制及危险因素
? 1819年Laennec报告首例PE,指出本病源于深静脉血栓(DVT)
? 99%的栓子是血栓
? 90%的血栓来自DVT
? 75%～90%PE的栓子来源于下肢DVT
? 常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉
1856年Virchow假设静脉内凝血三要素
(1)血管内局部损伤
(2)高凝状态
(3)血液淤滞
? 传统将发病分为遗传性(原发)和获得性(继发)。
? 目前认为,PE病人有许多遗传倾向-原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓。
静脉血栓塞的危险因素
原发性
? 抗凝血酶缺乏
?蛋白C缺乏
? 先天性异常纤维蛋白原血症
? 高半胱氨酸血症
? 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的，但真实的流行情况不清楚。
? 对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性。
静脉血栓塞的危险因素
继发性
高龄肥胖吸烟 制动
创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管
恶性肿瘤+化疗卒中
慢性静脉机能不全
肾病综合征心力衰竭
妊娠/产后期口服避孕药
临床类型
PE的临床表现多种多样,实际是一较广的临床谱,主要决定于堵塞的肺段数。
基本包括以下几种类型：
(1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者
(2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致
(3)"不能解释"的呼吸困难：栓塞面积相对较小,是提示 死腔增加的唯一症状,此型较为常见
(4) 慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现 为重症肺动脉高压和右心功能不全
症状
? 呼吸困难(90%),尤以活动后明显；
? 胸痛(88%),有两种性质,多数为胸膜性疼 痛,少数为心绞痛发作；
? 咯血(30%)；
? 惊恐(55%)；咳嗽(50%)；晕厥(13%)等。临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难、胸痛及咯血)不足1/3。
体征
? 一般体征：发热,呼吸变快,心率增加,紫绀。
? 呼吸系统：气管向患侧移位, 可闻及哮鸣音和干湿罗音,胸膜摩擦音等。
? 心脏方面：肺动脉第2音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射音及三尖瓣区返流性杂音以及心包摩擦音等。
? 最有意义的体征是反映有心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着 和浅静脉曲张等。
胸部X线检查
? 可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮度增加；
?栓塞部位肺血减少(Westermark征)；
? 未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀)。
?肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状不一,常累及肋膈角,患侧膈肌抬高及胸腔积液(少量～ 中量)。
? X线胸片也可"完全正常"。
心电图诊断
? 多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。
? 常见的心电图改变是QRS电轴右偏,SI QII,TII型, 右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置,顺钟向转位至v5,完全性或不完全性右束支传导阻滞。
动脉血气检查
? PE的筛选方法。
? 肺血管床堵塞15%～20%时可出现低氧血症,发生率约76%,PaO2也可完全正常；
?93%有低碳酸血症；
?86%～95%有P(A-a)O2增大。
? 后二者正常可能有助于排除较大的PE。
放射性核素肺显像
? 安全、无创及有价值的PE诊断方法。
? 肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分 布者诊断价值受限。
肺灌注显像的假阳性率较高,以下情况均可引起放射性核素灌注缺损：
? 血管腔外 受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)
? 支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)
? 局部肺泡缺 氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)
? 肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)
? 肺组织纤维 化(肺囊肿、陈旧性肺结核)
? 肺切除术后
为减少肺灌注显像的假阳性率,可做肺通气显像以提高诊断的准确性。
肺通气/灌注显像的常见结果：
? 肺通气显像正常,而灌注呈典型缺损,高度可能是PE；
? 病变部位既无通气,也无血流灌注,可能是肺实质性疾病,不能诊断PE(肺梗死除外)；
? 肺通气显像扫描异常,灌注无缺损,为肺实质性疾病；
? 肺通气与灌注显像均正常,可除外症状性PE。
超声心动图
? 直接征象：直接看到血栓(超声见到血栓与预后不良有关)。
? 间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、RV/LV比值增大(>0.5),肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快(3～3.5m/s)。
? 最近报道,右室局部室壁运动异常为急性PE的特异性征象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同,急性PE引起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分。
CT
? 造影增强CT可显示左右肺动脉及其分支的血栓。管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为PE的典型表现。
? 螺旋CT(SCT)及超高速CT明显提高扫描时间的分辨率。
肺动脉造影
目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。
PE的肺动脉造影征象有：
? (1)血管腔内充盈缺损
? (2)肺动脉截断现象
? (3)某一肺区域血流减少
D-dimer
? D-dimer为纤维蛋白降解产物
? D-dimer浓度升高,对诊断PE敏感性高,但特异性差。
? 在急性PE或DVT时用ELISA方法测定D-dimer,敏感性较高(>99%),多大于500Pg/l。D-dimer<500Pg/1可以排除PE。D-dimer适用于急诊室怀疑PE的病人。
? D-dimer特异性较差,尤其对于80岁以上高龄者及住院期间发生的可疑PE的病人。
下肢和盆腔的深静脉血栓为PE栓子的主要来源,因此对怀疑PE的高危人群的影像学检查应包括DVT的检查。
? (1)二维超声检查为首选方法,尤其对股、静脉可显示静脉腔内的血栓回声,敏感性及特异性均较高。
? (2)放射性核素静脉造影碘-131纤维蛋白原显像可检测下肢静脉新鲜血栓。
? (3)静脉造影可显示静脉阻塞的部位、性质和程度,侧枝循环及静脉功能,但可致过敏反应及静脉炎加重,甚至栓子脱落及再发PE。已较少应用。
PE的治疗
抗凝治疗
? 抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发，常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。
? 抗凝治疗主要应用于：(1)肺栓塞溶栓后；(2)不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。
? 抗凝治疗的禁忌症包括：血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证。
普通肝素
? 对于血流动力学稳定者静脉给予肝素抗凝。
? 1998年第五届北美溶栓及抗凝年会上提出PE或DVT病人应用肝素要足量,应使血浆抗Xa因子活性为0.3-0.6对于稳定病人可用低分子肝素代替肝素,但大块PE不能替代。
普通肝素
? 起始治疗肝素要足量,先静推(5 000-10 0001U),然后持续静点,静点速度根据体重和凝血 分析调整,但不能低于1 2501U/h,开始速度越快,达到抗凝治疗水平越快。
? 静脉点滴时应密切监测APTT,使其维持在正常对照的1.5-2.5倍。静推后4～6小时测第一次APTT。
? 在一些情况下,例如肝素更多地结合于血浆蛋白时,APTT不能反映肝素用量,应测抗Xa因子活性,使抗Xa因子活性在0.3～0.61U。
低分子肝素
? 低分子肝素可获得与普通肝素同样的效果。
? 低分子肝素半衰期长,注射简单且不用监测,但其价格较普通肝素偏贵。
华法林
? 应在最初应用肝素3天内同时使用,延迟使用可能会增加住院天数或增加再发率。华法林的剂量应根据INR调整,合并肝素治疗4～5天使INR达治疗水平至少2天。INR达治疗水平前,应每天监测INR,然后每2周一次,每1周一次,长期治疗每4周监测一次。
溶栓治疗
溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点：
1.可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善；
2.有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率；
3.可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率。
PE溶栓治疗的指征
(1) 大块PE(超过2个肺叶血管)；
(2) PE伴休克；
(3) 原有心肺疾病的次大块PE引起的循环衰竭者。
溶栓治疗的禁忌证
绝对禁忌证
? 活动性内出血
? 近期的自发性颅内出血
溶栓治疗的禁忌证
相对禁忌证
? 控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)
? 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内)
? 2月内缺血性中风
? 10天内胃肠道出血
? 15天内严重外伤
? 1月内神经外科或眼科手术
溶栓治疗的禁忌证
相对禁忌证
? 近期心肺复苏
? 血小板<100，000/mm3
? 妊娠
? 感染性心内膜炎
? 糖尿病出血性视网膜病变
? 肝、肾疾病
? 出血性疾病
? 溶栓的时间窗为症状发作后14天。
? 溶栓的药物可选择t-PA、尿激酶或链激酶。
? SK负荷量250 000/30分钟,继以100 000/h维持24小时；
? UK负荷量4 400u/kg/10分钟,继4 400u·kg-1.h-1维持24小时；
? t-PA l00mg/2h,或100mg/2-4h持续静脉滴注。
下腔静脉滤网
1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤网(IVC)可预防PE。
PE病人安置滤网的适应证为：
? (1)抗凝治疗禁忌而PE已证实；
? (2)尽管治疗充分但抗凝失败(例如复发的PE)；
? (3)在高危的病人中预防使用。
IVC滤网预防PE而不是预防DVT,因此当滤网置入时,应使用肝素抗凝,以防止进一步血栓形成。
外科取栓及导管取栓
对一些大的肺动脉栓子且具有溶栓禁忌证及经过充分的内科治疗病情迅速恶化的患者,可考虑外科取栓。另外对于一些较大的、致命的栓子,也可考虑在局部溶栓的同时经导管去栓。......（后略) ......
肺栓塞诊断和治疗进展
? 肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征
? 肺梗死(pulmonaryinfarction)：PE发生肺出血或坏死者
? 大块肺栓塞(massivePE)：栓塞2个肺叶或以上者,或少于2个肺叶伴血压下降者(<90mmHg或下降>40mmHg/15min以上)
? 非大块肺栓塞(non-MPE)：一部分超声心动表现有右心室运动减弱
?PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。
?美国因静脉血栓(PE及深静脉血栓)住院人数650 000/年,死亡人数50 000人/年,其死亡率占全死亡原因的第三位。
?不经治疗的PE死亡率20%～30%,诊断明确并经过治疗者死亡率降至2%～8%。
绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达67%～79%。
漏诊的原因主要是：
? 医生对该病认识不足
? 缺乏必要的诊断手段
PE的发病机制及危险因素
? 1819年Laennec报告首例PE,指出本病源于深静脉血栓(DVT)
? 99%的栓子是血栓
? 90%的血栓来自DVT
? 75%～90%PE的栓子来源于下肢DVT
? 常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉
1856年Virchow假设静脉内凝血三要素
(1)血管内局部损伤
(2)高凝状态
(3)血液淤滞
? 传统将发病分为遗传性(原发)和获得性(继发)。
? 目前认为,PE病人有许多遗传倾向-原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓。
静脉血栓塞的危险因素
原发性
? 抗凝血酶缺乏
?蛋白C缺乏
? 先天性异常纤维蛋白原血症
? 高半胱氨酸血症
? 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的，但真实的流行情况不清楚。
? 对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性。
静脉血栓塞的危险因素
继发性
高龄肥胖吸烟 制动
创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管
恶性肿瘤+化疗卒中
慢性静脉机能不全
肾病综合征心力衰竭
妊娠/产后期口服避孕药
临床类型
PE的临床表现多种多样,实际是一较广的临床谱,主要决定于堵塞的肺段数。
基本包括以下几种类型：
(1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者
(2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致
(3)"不能解释"的呼吸困难：栓塞面积相对较小,是提示 死腔增加的唯一症状,此型较为常见
(4) 慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现 为重症肺动脉高压和右心功能不全
症状
? 呼吸困难(90%),尤以活动后明显；
? 胸痛(88%),有两种性质,多数为胸膜性疼 痛,少数为心绞痛发作；
? 咯血(30%)；
? 惊恐(55%)；咳嗽(50%)；晕厥(13%)等。临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难、胸痛及咯血)不足1/3。
体征
? 一般体征：发热,呼吸变快,心率增加,紫绀。
? 呼吸系统：气管向患侧移位, 可闻及哮鸣音和干湿罗音,胸膜摩擦音等。
? 心脏方面：肺动脉第2音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射音及三尖瓣区返流性杂音以及心包摩擦音等。
? 最有意义的体征是反映有心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着 和浅静脉曲张等。
胸部X线检查
? 可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮度增加；
?栓塞部位肺血减少(Westermark征)；
? 未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀)。
?肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状不一,常累及肋膈角,患侧膈肌抬高及胸腔积液(少量～ 中量)。
? X线胸片也可"完全正常"。
心电图诊断
? 多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。
? 常见的心电图改变是QRS电轴右偏,SI QII,TII型, 右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置,顺钟向转位至v5,完全性或不完全性右束支传导阻滞。
动脉血气检查
? PE的筛选方法。
? 肺血管床堵塞15%～20%时可出现低氧血症,发生率约76%,PaO2也可完全正常；
?93%有低碳酸血症；
?86%～95%有P(A-a)O2增大。
? 后二者正常可能有助于排除较大的PE。
放射性核素肺显像
? 安全、无创及有价值的PE诊断方法。
? 肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分 布者诊断价值受限。
肺灌注显像的假阳性率较高,以下情况均可引起放射性核素灌注缺损：
? 血管腔外 受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)
? 支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)
? 局部肺泡缺 氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)
? 肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)
? 肺组织纤维 化(肺囊肿、陈旧性肺结核)
? 肺切除术后
为减少肺灌注显像的假阳性率,可做肺通气显像以提高诊断的准确性。
肺通气/灌注显像的常见结果：
? 肺通气显像正常,而灌注呈典型缺损,高度可能是PE；
? 病变部位既无通气,也无血流灌注,可能是肺实质性疾病,不能诊断PE(肺梗死除外)；
? 肺通气显像扫描异常,灌注无缺损,为肺实质性疾病；
? 肺通气与灌注显像均正常,可除外症状性PE。
超声心动图
? 直接征象：直接看到血栓(超声见到血栓与预后不良有关)。
? 间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、RV/LV比值增大(>0.5),肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快(3～3.5m/s)。
? 最近报道,右室局部室壁运动异常为急性PE的特异性征象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同,急性PE引起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分。
CT
? 造影增强CT可显示左右肺动脉及其分支的血栓。管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为PE的典型表现。
? 螺旋CT(SCT)及超高速CT明显提高扫描时间的分辨率。
肺动脉造影
目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。
PE的肺动脉造影征象有：
? (1)血管腔内充盈缺损
? (2)肺动脉截断现象
? (3)某一肺区域血流减少
D-dimer
? D-dimer为纤维蛋白降解产物
? D-dimer浓度升高,对诊断PE敏感性高,但特异性差。
? 在急性PE或DVT时用ELISA方法测定D-dimer,敏感性较高(>99%),多大于500Pg/l。D-dimer<500Pg/1可以排除PE。D-dimer适用于急诊室怀疑PE的病人。
? D-dimer特异性较差,尤其对于80岁以上高龄者及住院期间发生的可疑PE的病人。
下肢和盆腔的深静脉血栓为PE栓子的主要来源,因此对怀疑PE的高危人群的影像学检查应包括DVT的检查。
? (1)二维超声检查为首选方法,尤其对股、静脉可显示静脉腔内的血栓回声,敏感性及特异性均较高。
? (2)放射性核素静脉造影碘-131纤维蛋白原显像可检测下肢静脉新鲜血栓。
? (3)静脉造影可显示静脉阻塞的部位、性质和程度,侧枝循环及静脉功能,但可致过敏反应及静脉炎加重,甚至栓子脱落及再发PE。已较少应用。
PE的治疗
抗凝治疗
? 抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发，常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。
? 抗凝治疗主要应用于：(1)肺栓塞溶栓后；(2)不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。
? 抗凝治疗的禁忌症包括：血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证。
普通肝素
? 对于血流动力学稳定者静脉给予肝素抗凝。
? 1998年第五届北美溶栓及抗凝年会上提出PE或DVT病人应用肝素要足量,应使血浆抗Xa因子活性为0.3-0.6对于稳定病人可用低分子肝素代替肝素,但大块PE不能替代。
普通肝素
? 起始治疗肝素要足量,先静推(5 000-10 0001U),然后持续静点,静点速度根据体重和凝血 分析调整,但不能低于1 2501U/h,开始速度越快,达到抗凝治疗水平越快。
? 静脉点滴时应密切监测APTT,使其维持在正常对照的1.5-2.5倍。静推后4～6小时测第一次APTT。
? 在一些情况下,例如肝素更多地结合于血浆蛋白时,APTT不能反映肝素用量,应测抗Xa因子活性,使抗Xa因子活性在0.3～0.61U。
低分子肝素
? 低分子肝素可获得与普通肝素同样的效果。
? 低分子肝素半衰期长,注射简单且不用监测,但其价格较普通肝素偏贵。
华法林
? 应在最初应用肝素3天内同时使用,延迟使用可能会增加住院天数或增加再发率。华法林的剂量应根据INR调整,合并肝素治疗4～5天使INR达治疗水平至少2天。INR达治疗水平前,应每天监测INR,然后每2周一次,每1周一次,长期治疗每4周监测一次。
溶栓治疗
溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点：
1.可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善；
2.有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率；
3.可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率。
PE溶栓治疗的指征
(1) 大块PE(超过2个肺叶血管)；
(2) PE伴休克；
(3) 原有心肺疾病的次大块PE引起的循环衰竭者。
溶栓治疗的禁忌证
绝对禁忌证
? 活动性内出血
? 近期的自发性颅内出血
溶栓治疗的禁忌证
相对禁忌证
? 控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)
? 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内)
? 2月内缺血性中风
? 10天内胃肠道出血
? 15天内严重外伤
? 1月内神经外科或眼科手术
溶栓治疗的禁忌证
相对禁忌证
? 近期心肺复苏
? 血小板<100，000/mm3
? 妊娠
? 感染性心内膜炎
? 糖尿病出血性视网膜病变
? 肝、肾疾病
? 出血性疾病
? 溶栓的时间窗为症状发作后14天。
? 溶栓的药物可选择t-PA、尿激酶或链激酶。
? SK负荷量250 000/30分钟,继以100 000/h维持24小时；
? UK负荷量4 400u/kg/10分钟,继4 400u·kg-1.h-1维持24小时；
? t-PA l00mg/2h,或100mg/2-4h持续静脉滴注。
下腔静脉滤网
1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤网(IVC)可预防PE。
PE病人安置滤网的适应证为：
? (1)抗凝治疗禁忌而PE已证实；
? (2)尽管治疗充分但抗凝失败(例如复发的PE)；
? (3)在高危的病人中预防使用。
IVC滤网预防PE而不是预防DVT,因此当滤网置入时,应使用肝素抗凝,以防止进一步血栓形成。
外科取栓及导管取栓
对一些大的肺动脉栓子且具有溶栓禁忌证及经过充分的内科治疗病情迅速恶化的患者,可考虑外科取栓。另外对于一些较大的、致命的栓子,也可考虑在局部溶栓的同时经导管去栓。......（后略) ......
附件资料：
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- Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital.CHM
- 医学检验手册－痰液检验 .doc
- 超声总论.ppt
- 鄂卫发[2008]81号第三版目录药.pdf
- 肾移植及术后监护.ppt
- 临床思维是诊断的灵魂.PDF
- 2009中医执业医师实践技能考试大纲.pdf
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