肾移植及术后监护.ppt
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参见附件(2185kb)。
肾移植及术后监护
首都医科大学附属
北京友谊医院泌尿科
付凤齐
授课目标
? 了解肾移植的基本原则
? 了解免疫药物的作用及副作用
? 熟悉肾移植的适应症及禁忌症
? 掌握术后并发症
? 掌握术前评估的内容及重要性
? 掌握术后观察护理的要点及健康教育的重要性
肾移植的发展现状
移植数量稳定增长 34832例次
存活率大幅提高
亲属活体供肾肾移植增多
三联用药方案成为基本模式
供肾保存时间延长 最长可达72小时
有健全的学术组织，定期组织学术交流
? 移植术: 通过手术将一有活力的器官移植到自身某一部位或另一个体内。
二、肾 移 植 适 应 症
受者选择:
终末期肾病是侯选人群。
肾 移 植 适 应 症
? 原发疾病的种类：
? 最常见的原发病是慢性肾小球肾炎，其次是慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、遗传性肾病、血管性疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病等。
? 受者年龄
? 肾移植受者的年龄范围也在不断的扩大，最低和最高年龄已没有一个绝对的界限。一般认为12-50岁患者接受肾移植手术治疗的效果最佳。
供者的选择:
1免疫学选择:
血型:至少符合输血原则，否则发生超级排异反应。
淋巴细胞交叉配合实验:
人类组织相容性复合物即人类白细胞抗原:HLA
淋巴细胞混合培养 群体反应性抗体
肾移植的禁忌症
恶性肿瘤 术后免疫药物对肿瘤不利，无意义。
慢性感染 防碍免疫药物的应用。
严重的肾外疾病
精神疾病 影响对肾移植的理解。
肾移植的基本原则
? 2非免疫学因素:
? 供者年龄:19-30岁，5年生存率为68%，大于60岁时则为44%。
? 活体供者须进行泌尿系全面检查包括静脉肾盂造影、肾动脉造影。了解肾脏形态、功能、解剖结构。
四、肾移植受者术前评估
? 对心血管疾病的评估：血压 心衰史
? 糖尿病患者的评估 类型 血糖值
? 原发病 既往史
? 透析时间 脱水量 干体重
? 精神状态
? 泌尿系统的评估
干体重
? 是在正常平衡条件下的体重，标志着病人即无水潴留又无脱水时的体重，也就是透析结束时希望达到体重。
术前准备
术前准备
? 2 一般外科常规准备
? 3 护理评估表 体温 血压 干体重 既往史 透析时间
? 4患者准备 心理评估 术前宣教
? 5 房间准备
? 6 仪器准备
? 7 测体重
术中评估
? 术中评估︰血压、输液量、开放循环时肾的颜色、张力、术中尿量，可以预测肾功能
? 肾上面-有膈肌罩住。
? 肾移植手术主要分为三个步骤：移植部位血管的暴露、移植肾血液供应系统的建立及恢复尿路的连续性
? 吻合口:肾动脉与髂内动脉作端端吻合,髂外静脉与肾静脉作端侧吻合。
? 术后有输尿管支架管，F16气囊导尿管，伤口引流管。
术后评估
? 患者离开手术室进入监护室，首先查阅手术记录，了解术中失血量，术中血压变化 ，输血输液量，第一次排尿时间，这对于预测移植肾功能有重要意义。
术后监护
生命体征监护、重点是血压和水电解质的观察及护理。排异反应及并发症的观察。术后有输尿管支架管，F16气囊导尿管，伤口引流管。
术后护理医嘱
1 . 24小时内检查生命体征，每30-60分钟一次，平稳后每4小时一次,详细记录
2. 24小时内每小时记录出入量,然后每2-4小时一次
3.补液按医嘱,掌握输液速度,定期评估出入量
4.鼓励翻身咳嗽、深呼吸，每6小时测体温一次
5.术后第一天改半卧位床头抬高30度
术后护理医嘱
6.每4-6小时检查透析通路,不在有瘘的肢体测血压和静脉穿刺
7.定期检查尿管,保持通畅
8.多尿少尿及时通知医生
9.收缩压大于180mmHg或小于110mgmHg，要通知医生
10术后前三天每日晨查血生化检查
11保护性隔离
12每日雾化吸入2次
生命体征的监护:体温、脉搏、血压、呼吸、每30-60分钟一次，伤口情况、心电监护，吸氧，必要时检测中心静脉压。重点是血压的监护 .认真及时做好护理记录(记你所做的,做你所记的)
术后监护
水和电解质的管理
多尿期的管理：
术后第一个24小时补液量=(24小时尿量+不显性失水量)-1000--2000ml。
少尿及无尿的管理
肾移植术后无尿很少见，少尿是相对的，通常小于50ml/h，少尿可发生在术后的任何时间。
少尿原因的分析
术后护理
? 术后第1天 平卧
? 第2-3天 改半卧位
? 第4-5天 床上活动
? 第5-6天 床边 活动
? 第6-7天 下床活动
排异反应:
? 是一种典型的免疫反应，移植物被识别为异己后发生的一系列的细胞免疫和体液免疫反应。
? 1超急性排斥反应:一般发生在开放循环后的几分钟至几小时内。表现为开放循环后移植肾表面变紫，有斑块，质软，失去张力。不可逆
? 2 加速性排斥反应:不可逆的，发生在术后2-5天，出现体温升高、尿少、压痛、移植肾区肿胀、病情呈进行性发展。多见于反复输血、多次妊娠和再次移植等体内已产生预先致敏抗体的病例。
? 3急性排斥反应:发生在术后数天至数周内，是一种全身性的明显的炎症性变化。伴有全身症状如发热、寒战、肌肉关节痛多发生在术后一个月内，发生率占肾移植受者的40%-80%，一般发生在术后2-5个月内。
? 4慢性排斥反应:发生于肾移植半年以后。是急性排异发反应反复的结果，也可以是隐匿性缓慢发展。是影响患者长期存活的重要因素。目前任何药物不能逆转。
七、术后免疫抑制剂的应用
药物
1 皮质激素
作用 免疫抑制的作用是通过阻断几种细胞因子的表达而实现的。
副作用
库欣综合症、感染、高血压、糖耐量异常、白内障、骨无菌性坏死、神经精神异常。
? 2 硫唑嘌呤Aza 广谱的骨髓抑制剂，
? 主要是对造血系统的影响，WBC减少、骨髓抑制、感染、易患癌症、肝毒性、脱发、恶心呕吐 ......
肾移植及术后监护
首都医科大学附属
北京友谊医院泌尿科
付凤齐
授课目标
? 了解肾移植的基本原则
? 了解免疫药物的作用及副作用
? 熟悉肾移植的适应症及禁忌症
? 掌握术后并发症
? 掌握术前评估的内容及重要性
? 掌握术后观察护理的要点及健康教育的重要性
肾移植的发展现状
移植数量稳定增长 34832例次
存活率大幅提高
亲属活体供肾肾移植增多
三联用药方案成为基本模式
供肾保存时间延长 最长可达72小时
有健全的学术组织，定期组织学术交流
? 移植术: 通过手术将一有活力的器官移植到自身某一部位或另一个体内。
二、肾 移 植 适 应 症
受者选择:
终末期肾病是侯选人群。
肾 移 植 适 应 症
? 原发疾病的种类：
? 最常见的原发病是慢性肾小球肾炎，其次是慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、遗传性肾病、血管性疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病等。
? 受者年龄
? 肾移植受者的年龄范围也在不断的扩大，最低和最高年龄已没有一个绝对的界限。一般认为12-50岁患者接受肾移植手术治疗的效果最佳。
供者的选择:
1免疫学选择:
血型:至少符合输血原则，否则发生超级排异反应。
淋巴细胞交叉配合实验:
人类组织相容性复合物即人类白细胞抗原:HLA
淋巴细胞混合培养 群体反应性抗体
肾移植的禁忌症
恶性肿瘤 术后免疫药物对肿瘤不利，无意义。
慢性感染 防碍免疫药物的应用。
严重的肾外疾病
精神疾病 影响对肾移植的理解。
肾移植的基本原则
? 2非免疫学因素:
? 供者年龄:19-30岁，5年生存率为68%，大于60岁时则为44%。
? 活体供者须进行泌尿系全面检查包括静脉肾盂造影、肾动脉造影。了解肾脏形态、功能、解剖结构。
四、肾移植受者术前评估
? 对心血管疾病的评估：血压 心衰史
? 糖尿病患者的评估 类型 血糖值
? 原发病 既往史
? 透析时间 脱水量 干体重
? 精神状态
? 泌尿系统的评估
干体重
? 是在正常平衡条件下的体重，标志着病人即无水潴留又无脱水时的体重，也就是透析结束时希望达到体重。
术前准备
术前准备
? 2 一般外科常规准备
? 3 护理评估表 体温 血压 干体重 既往史 透析时间
? 4患者准备 心理评估 术前宣教
? 5 房间准备
? 6 仪器准备
? 7 测体重
术中评估
? 术中评估︰血压、输液量、开放循环时肾的颜色、张力、术中尿量，可以预测肾功能
? 肾上面-有膈肌罩住。
? 肾移植手术主要分为三个步骤：移植部位血管的暴露、移植肾血液供应系统的建立及恢复尿路的连续性
? 吻合口:肾动脉与髂内动脉作端端吻合,髂外静脉与肾静脉作端侧吻合。
? 术后有输尿管支架管，F16气囊导尿管，伤口引流管。
术后评估
? 患者离开手术室进入监护室，首先查阅手术记录，了解术中失血量，术中血压变化 ，输血输液量，第一次排尿时间，这对于预测移植肾功能有重要意义。
术后监护
生命体征监护、重点是血压和水电解质的观察及护理。排异反应及并发症的观察。术后有输尿管支架管，F16气囊导尿管，伤口引流管。
术后护理医嘱
1 . 24小时内检查生命体征，每30-60分钟一次，平稳后每4小时一次,详细记录
2. 24小时内每小时记录出入量,然后每2-4小时一次
3.补液按医嘱,掌握输液速度,定期评估出入量
4.鼓励翻身咳嗽、深呼吸，每6小时测体温一次
5.术后第一天改半卧位床头抬高30度
术后护理医嘱
6.每4-6小时检查透析通路,不在有瘘的肢体测血压和静脉穿刺
7.定期检查尿管,保持通畅
8.多尿少尿及时通知医生
9.收缩压大于180mmHg或小于110mgmHg，要通知医生
10术后前三天每日晨查血生化检查
11保护性隔离
12每日雾化吸入2次
生命体征的监护:体温、脉搏、血压、呼吸、每30-60分钟一次，伤口情况、心电监护，吸氧，必要时检测中心静脉压。重点是血压的监护 .认真及时做好护理记录(记你所做的,做你所记的)
术后监护
水和电解质的管理
多尿期的管理：
术后第一个24小时补液量=(24小时尿量+不显性失水量)-1000--2000ml。
少尿及无尿的管理
肾移植术后无尿很少见，少尿是相对的，通常小于50ml/h，少尿可发生在术后的任何时间。
少尿原因的分析
术后护理
? 术后第1天 平卧
? 第2-3天 改半卧位
? 第4-5天 床上活动
? 第5-6天 床边 活动
? 第6-7天 下床活动
排异反应:
? 是一种典型的免疫反应，移植物被识别为异己后发生的一系列的细胞免疫和体液免疫反应。
? 1超急性排斥反应:一般发生在开放循环后的几分钟至几小时内。表现为开放循环后移植肾表面变紫，有斑块，质软，失去张力。不可逆
? 2 加速性排斥反应:不可逆的，发生在术后2-5天，出现体温升高、尿少、压痛、移植肾区肿胀、病情呈进行性发展。多见于反复输血、多次妊娠和再次移植等体内已产生预先致敏抗体的病例。
? 3急性排斥反应:发生在术后数天至数周内，是一种全身性的明显的炎症性变化。伴有全身症状如发热、寒战、肌肉关节痛多发生在术后一个月内，发生率占肾移植受者的40%-80%，一般发生在术后2-5个月内。
? 4慢性排斥反应:发生于肾移植半年以后。是急性排异发反应反复的结果，也可以是隐匿性缓慢发展。是影响患者长期存活的重要因素。目前任何药物不能逆转。
七、术后免疫抑制剂的应用
药物
1 皮质激素
作用 免疫抑制的作用是通过阻断几种细胞因子的表达而实现的。
副作用
库欣综合症、感染、高血压、糖耐量异常、白内障、骨无菌性坏死、神经精神异常。
? 2 硫唑嘌呤Aza 广谱的骨髓抑制剂，
? 主要是对造血系统的影响，WBC减少、骨髓抑制、感染、易患癌症、肝毒性、脱发、恶心呕吐 ......
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