书 书 书

    作者单位： 100050 首都医科大学附属北京友谊医院肝病治疗中

    心 Email：jiamd@263. net

    ·专论·

    以循证医学的观点正确认识和对待临床诊疗指南

    贾继东

    在人类知识总量和信息负荷以指数增长的今

    天， 新的医学理论和技术令人目不暇接。以教科书

    为主要信息来源、 以权威意见和个人经验为主导的

    传统临床实践模式正面临着前所未有的挑战。上世

    纪70 年代以来逐步发展起来的临床流行病学和循

    证医学理论与方法在今天已经被越来越多的临床专

    家所接受。前者是把流行病学的理论和方法用于临

    床科研的设计、 测量和评估； 而后者则是指一种临床

    思维和实践模式， 即在临床决策中有效利用现有的

    最佳临床证据， 具体地说就是把个人的经验、 目前所

    能得到的关于某一问题的最新医学证据及病人的意

    愿结合起来。从循证医学的角度看， 设计良好的临

    床研究特别是随机对照临床试验是指导临床决策的

    最佳证据， 而不再过分强调个人经验和权威专家意

    见， 更不能简单地把基础研究的结果推论到临床。

    像许多其他慢性疾病一样， 慢性病毒性肝炎的

    治疗是长期困扰临床医生的难题之一。为指导和规

    范慢性病毒性肝炎的临床诊断和治疗， 近年来国际

    上一些知名的学术团体， 如亚太地区肝病学会、 欧洲

    肝病学会、 美国肝病学会相继发表了有关治疗慢性

    乙型肝炎和丙型肝炎的专家共识或临床指南 [1-4]。

    这些共识或指南有如下共同特点： 一是权威性， 它们

    均由国际一流的权威学者编写； 二是信息量大， 在系

    统检索、 分析和评价的基础上全面、 准确地引用文

    献； 三是强调学术公正和独立， 各学会都有专门负责

    制定临床指南或共识专门委员会， 并有一套严格的

    工作程序 [5， 6]； 再有就是突出循证医学思想， 推荐意

    见均附有证据分级。例如， 近年美国肝病学会的临

    床指南把证据分为三级共5 个等次， 其中， 大样本随

    机对照临床试验的证据级别最高。

    2004 年， 中华医学会肝病学分会和传染病与寄

    生虫病学分会联合制订和发表了 《丙型肝炎防治指

    南》 [7]。该指南不仅反映了国际上有关慢性丙型肝

    炎诊断和治疗的最新成果， 而且总结和吸收了我国

    在丙型肝炎流行病学及临床诊治方面的成就和经

    验， 受到广泛好评 [8]。目前， 两个分会正组织专家

    加紧制订 《慢性乙型肝炎诊断和治疗指南》 。在乙

    型肝炎诊疗指南的制订中更加突出循证医学思想，将在重要的观点和推荐意见后列有文献并注明证据

    等级。为发扬学术民主， 已经在不同范围内进行了

    多次讨论。我们相信， 即将发布的这一指南必将对

    规范我国的慢性乙型肝炎诊断和治疗起到积极的作

    用。

    在实际工作中， 我们发现有些临床医生对于临

    床诊疗指南存在两种误区： 一是对指南期望过高、 过

    分依赖。这种观点认为指南是至高无上的， 因而应

    该完美无缺， 希望指南能够解决所有的临床问题。

    实际上， 几乎在所有的指南或共识的前言中， 都强调

    其主要目的是教育临床医生， 帮助临床医生， 使其尽

    快掌握某一疾病或某项技术的最新进展， 即使明确

    代表学会观点的推荐意见， 也仅供临床医生决策时

    参考。有不少临床问题缺乏可靠的证据， 因而无法

    给出明确、 具体的推荐意见， 或只能给出专家的观

    点。另外， 指南或共识都有时效性的问题。即使最

    新的指南或共识也只能反映定稿时的水平， 所以必

    须根据临床研究的新证据必要时进行更新。指南的

    基本原则当然不应违背， 但也不应过分拘于指南。

    在不少情况下， 临床医生只能根据自己的经验、 结合

    病人的具体情况和当时、 当地所能得到的资源做出

    决策 ......