中国处方药 2008.1 No.70 58

    学术视野

    心血管病与循证医学

    高血压是最常见的心血管疾

    病，是各种心脑肾血管疾病的共

    同的发病基础，根据目前的资料预

    测，到2025年，全球将有29.2%的

    成年人患有高血压，也就是15.6亿

    患者。勿庸置疑，高血压是目前和

    长期以来世界上大多数人心血管病

    死亡最常见、最重要的危险因素。

    控制高血压可显著减少这些疾病的

    发生和发展，是干预心血管疾病事

    件链的基础。几十年来，各种针对

    高血压及其相关疾病的大型临床试

    验为高血压的治疗提供了最为重要

    的医学证据，廖玉华教授在今年长

    城心脏病学会上就高血压治疗的最

    新循证医学证据做了相关的总结，本文根据这一总结阐述了有关高血

    压的几项新的临床试验，探讨其对

    现阶段高血压治疗的启示意义。

    从ADVANCE研究看糖尿病患者

    的降压治疗

    ADVANCE研究是迄今为止规模

    最大的以观察2型糖尿病患者血管

    事件为终点的研究，旨在评价强化

    降压和强化降糖治疗在降低2型糖

    尿病患者大血管和微血管事件发生

    率方面的益处。该研究于2001年启

    动，分降压研究与降糖研究，其中

    降压研究已于今年欧洲心脏病协会

    上公布，该研究表明，包含两种降

    压药物(培哚普利2 mg和吲达帕胺

    0.625 mg)的固定复方制剂可以减

    少2型糖尿病患者总死亡、心血管

    死亡及肾脏疾病发生的风险；对于

    血压正常的2型糖尿病患者，使用

    该固定复方制剂，同样能取得这些

    益处。与以往研究相比，ADVANCE

    研究的独特之处在于其是在糖尿病

    但不一定是高血压患者中进行降压

    药物的治疗研究。

    共有全球20个国家的11 140名

    患者参加了这一项目，入选患者

    基线平均血压为145/80 mmHg，近

    一半患者血压低于140/90 mmHg。

    经过平均4.3年的随访期，结果

    显示，复方制剂组与常规治疗组

    相比，收缩压和舒张压分别多下

    降5.6和2.2 mmHg(P <0.001)；

    复 方 制 剂 组 总 死 亡 率 下 降

    14%(P =0.025)；心血管死亡下

    降18%(P =0.027)；总冠心病事

    件减少14%(P =0.02)；总肾脏事

    件减少21%(P <0.01)；主要终点

    (大血管加微血管事件)减少

    9%(P =0.041)。这就是说，用两种

    常规的治疗来降低血压，可以将

    死于糖尿病并发症的患者人数减

    少五分之一。这些获益与血压基

    线水平无关，与2型糖尿病患者是

    否同时使用其他的药物也无关。

    根据ADVANCE研究的结果，如果每

    100万已接受常规预防治疗的2型

    糖尿病患者，加服培哚普利和吲

    达帕胺固定复方制剂5年，可避免

    1.5万个血管事件，1.33万个冠状

    动脉事件，5万个肾脏事件和减少

    1.3万例死亡。

    著名的英国糖尿病前瞻性研

    究(UKPDS)显示，治疗2型糖尿病

    患者伴有的高血压，显著降低了发

    生并发症的风险，但并没有证明如

    果糖尿病患者不伴有高血压，是否

    需要降压治疗，ADVANCE研究则提

    供了对这一问题的解答，即这类心

    血管病高危患者也是降压的范围之

    一，ADVANCE的证据表明，高血压

    治疗指征应该拓展，将血压正常的

    糖尿病患者也纳入降压治疗的范

    围之中。同时，ADVANCE研究还提

    示，无论研究对象是否在使用ACE

    抑制剂或其他降压药、他汀类或是

    阿司匹林，他们的结果都是类似

    的。ADVANCE研究和UPKDS研究是糖

    尿病患者降压治疗的重要临床试

    验，提示对2型糖尿病患者，应该

    更及时、更严格地控制血压，控制

    血压将对心血管并发症的降低具有

    极为重要的意义，这一结果对于世

    界上数百万糖尿病患者的治疗策略

    是一个极大的进步(参考文献来自

    丁香园资料)。

    抗高血压治疗与新发糖尿病

    糖尿病患者需要更积极的降

    压治疗，降压治疗对糖尿病并发

    症的抑制作用是单纯的降压效果，还是与具体药物本身的作用有关？

    现有资料似乎表明，ACEI及ARB似

    乎对糖尿病患者的降压治疗更有意

    高血压治疗：新的循证医学证据

    华中科技大学同济医学院附属协和医院 魏宇 淼 廖玉华教授

    [中图分类号] R 544.1 [文献标识码]A [文章编号]1671-945X (2008 )01-0058-04中国处方药 2008.1 No.70 59

    义，但这一问题现在还难以准确解

    答，来自美国德克萨斯大学西南医

    学中心的Norman M. Kaplan在谈到

    ADVANCE研究时认为：培哚普利和

    吲达帕胺的联合制剂可能是防治2

    型糖尿病患者高血压相关并发症的

    最好的方法，但是其他的药物如果

    也能同样有效降低血压，并且代谢

    方面的副作用更少的话，也是能达

    到同样的保护作用的。起保护作用

    的是降压本身，而不是降压的方

    式。说明在这一问题上还有很多争

    论，但从已有的一些临床试验来

    看，不同药物，尤其是不同药物对

    糖脂代谢的差异，确实对糖尿病的

    影响有所不同，这突出表现在对高

    血压患者进行降压治疗时所产生的

    新发糖尿病的差异。

    高血压患者新发糖尿病的危

    险是非高血压患者的2～3倍，新近

    一系列临床试验的结果提示，β

    受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂可促使

    这种危险增高。但由于方法学上的

    缺陷，以及新发糖尿病与心血管病

    危险之间的关联缺乏足够有力的证

    据，β阻滞剂与高血压患者新发糖

    尿病的关联尚存在争议。

    ASCOT-BPLA研究显示，整个

    4.2年的研究观察过程中，新发糖

    尿病在氨氯地平组567例(8.0%)显

    著低于阿替洛尔组799例(11.4%)。

    由于在进入此分析的对象中只有部

    分患者联合使用了ACEI，此外已发

    表的荟萃分析提示，ACEI/ARB对新

    发糖尿病相对危险降低的影响甚至

    可能相差20%。因此，氨氯地平组

    ±培哚普利组减少新发糖尿病的益

    处亦不能完全归结于培哚普利的使

    用。因而，在ASCOT-BPLA研究中显

    现的新发糖尿病的差别，在相当大

    程度上是因为阿替洛尔的缘故。

    随访长达10年的PAMILA研究显

    示，不论是否接受抗高血压药物治

    疗 ......