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参见附件(370KB)。
手术后硬膜外
镇痛的效能与安全
第二军医大学附属长海医院麻醉科
邓小明
硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？
该技术是否安全？
影响镇痛效能的有关因素
硬膜外镇痛的安全性
结论
影响镇痛效能的有关因素
药物选择
穿刺置管部位
切皮前和切皮后的硬膜外镇痛
给药方式
硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。
? 研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管给予37.5～50mg·h-1布比卡因，但是仍有30%的患者需应用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛，并且有80%的患者出现显著低血压；
? 上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予24～45mg·h-1布比卡因或10～30mg·h-1 罗比卡因，也出现了类似现象
? 下腹部手术后经硬膜外导管给予10～12.5mg·h-1布比卡因加上全身应用非甾体类抗炎药，而不用阿片类药物，则并不能产生有效的镇痛作用。
发现脊髓背角阿片受体以后，硬膜外应用阿片类药物镇痛是硬膜外镇痛的一次革命。阿片类药物可作用于脊髓背角突触前与突触后，影响伤害性剌激传入的调理，而不引起运动或交感神经的阻滞。
以阿片类药物为主的硬膜外镇痛技术在美国和澳大利亚广泛应用，一般采用单次注射吗啡、二乙酰吗啡或哌替啶，或者持续滴注亲水性阿片类药物如芬太尼或苏芬太尼。
与间断肌注阿片类药物相比，硬膜外应用阿片类药物可以产生强效、持久的镇痛作用，而且副作用小，用药量较小；但是与静脉PCA应用阿片类药物相比，尚缺少硬膜外阿片类药物可以产生更好镇痛质量的足够证据。并且硬膜外应用芬太尼是该药作用于脊髓，还是药物的全身作用而产生镇痛作用尚有争议。
Chaurin M，Miguel R等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异
硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于静脉PCA应用吗啡或芬太尼 。
大量研究显示[A,B,C]，硬膜外或静脉给予芬太尼后血浆药物浓度常常高于最小有效血浆浓度(0.23～1.18, 平均0.3ng·ml-1)，但是两组间并无显著差异。
硬膜外阿片类药物与局麻药联合用药在英国和澳大利亚最为广泛，大约有97%的麻醉医师应用这种技术。研究发现，硬膜外阿片类药物与局麻药联合应用对胸外、骨科、上腹部和下腹部手术后的镇痛效果显著优于单独用药。然而，在阿片类药物与局麻药的选择上有较大的区别。如英国有40%的麻醉科用二乙酰吗啡、51%的麻醉科应用芬太尼联合局麻药。
大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用比其成份的单独使用对上腹部、整形和胸部手术有更好的镇痛作用。
有没有理想的联合用药的配方呢？
经胸部硬膜外导管联合给予4～12 mg·h-1的布比卡因与吗啡50ug·ml-1[A]、二乙酰吗啡80 ug·ml-1[B]、芬太尼10 ug·ml-1[C]、或苏芬太尼1 ug·ml-1[D]均可以产生有效的镇痛作用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从25～45 mg·h-1显著降低到4～12 mg·h-1[E]。
近来研究表明，联合应用布比卡因8 mg·h-1与芬太尼30ug·h-1，或布比卡因13 mg·h-1与芬太尼25ug·h-1经硬膜外导管持续以9ml·h-1的速度注射，对腹部大手术后患者均具有有效的镇痛作用。
新的局麻药有使用越来越多的趋势。罗比卡因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个优点主要体现在术中用较高浓度镇痛时，而在术后镇痛应用较低浓度时显得并不突出。一项研究显示，硬膜外联合应用芬太尼2ug·ml-1时，0.2%罗比卡因与0.125%布比卡因在运动阻滞和镇痛效果方面并无显著差异[A]。
Ballantyne 等单独应用阿片类药物镇痛的研究表明胸部硬膜外用药镇痛的效果并不优于腰部[A]。
近20年来的诸多研究显示[A,B,C,D]，胸部硬膜外联合应用局麻药与阿片类药物可改善胸部手术后的镇痛效果，并且可在切口附近应用小剂量的亲脂性阿片类药物，可减少下肢的运动神经与交感神经阻滞。
近年来人们还认识到，胸部硬膜外镇痛在控制交感神经阻滞作用方面具有重要意义，从而减轻交感神经对心血管和胃肠道的不良作用。
Woolf CJW等的研究认为为了达到超前镇痛，必须提供良好的镇痛以抑制中枢敏化，或使中枢敏化不会延至术后。
有研究显示，在切皮前或切皮后给予布比卡因与吗啡[A]或单独给予布比卡因[B]，术后联合应用芬太尼与布比卡因的镇痛效果并无显著差异。只有少数研究认为超前镇痛具有明显的效果[C]。
术后硬膜外镇痛常常是持续推注以保持稳定的镇痛水平，并最大程度地减少因间断推注而引起的心血管与呼吸系统不良作用。Duncan等研究显示，与同时间内持续推注同等量的局麻药相比，下腹部手术后单独间断推注局麻药的镇痛效果较好，并且可最大程度地减轻感觉的减退，但是两组患者咳嗽时镇痛评分无差别[A]。上腹部手术患者联合局麻药与阿片类药物宜选择单次推注或持续推注尚有待于研究。
急性疼痛治疗中允许患者可以自控镇痛是一个重要的原则。目前尚未明确大手术后PCEA的作用及最佳方案，但是该技术具有安全，允许病人自控追加剂量，不必在病房配药等优点。Komatsu H[A]等研究认为局麻药与阿片类联合应用时背景剂量具有重要作用。该研究显示胃切除术患者应用背景剂量的PCEA在减轻咳嗽时疼痛方面优于单纯PCEA。
除了联合应用局麻药与阿片类药物外，还可选择氯胺酮、咪唑安定、可乐定和肾上腺素等药物作为辅助应用以提高硬膜外镇痛效果。
联合应用吗啡、布比卡因和肾上腺素时辅助小剂量氯胺酮(400ug·ml-1)可有效地改善胸部大手术后的镇痛效果[A]，但是由于缺乏氯胺酮神经毒性的研究，硬膜外辅助氯胺酮的应用并不广。同样，胸部硬膜外辅助应用可乐定(10～20 ug·h-1)后确实可改善下腹部手术后的镇痛效果[B,C]，但是低血压的发生率明显增加，从而对监护要求提高，这样亦影响了可乐定的应用。亦有人将咪唑安定、维拉帕米与布比卡因联合应用，但是缺少关于该类药与局麻药-阿片类药物联合应用的研究结果。
Breivik[A] 等进行的一项双盲研究显示，小剂量肾上腺素(2ug·ml-1)与0.1%布比卡因(10mg·h-1)-芬太尼(20 ug·h-1)联合应用可显著改善胸部或腹部在手术后咳嗽时疼痛的镇痛效果，最大地减轻感觉阻滞，并且可明显地降低血浆芬太尼浓度。该作者的另一研究中[B]应用于6000多名患者的结果显示其安全性很好，并无肾上腺素引起血管收缩而造成的安全性问题。
手术后硬膜外
镇痛的效能与安全
第二军医大学附属长海医院麻醉科
邓小明
硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？
该技术是否安全？
影响镇痛效能的有关因素
硬膜外镇痛的安全性
结论
影响镇痛效能的有关因素
药物选择
穿刺置管部位
切皮前和切皮后的硬膜外镇痛
给药方式
硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。
? 研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管给予37.5～50mg·h-1布比卡因，但是仍有30%的患者需应用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛，并且有80%的患者出现显著低血压；
? 上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予24～45mg·h-1布比卡因或10～30mg·h-1 罗比卡因，也出现了类似现象
? 下腹部手术后经硬膜外导管给予10～12.5mg·h-1布比卡因加上全身应用非甾体类抗炎药，而不用阿片类药物，则并不能产生有效的镇痛作用。
发现脊髓背角阿片受体以后，硬膜外应用阿片类药物镇痛是硬膜外镇痛的一次革命。阿片类药物可作用于脊髓背角突触前与突触后，影响伤害性剌激传入的调理，而不引起运动或交感神经的阻滞。
以阿片类药物为主的硬膜外镇痛技术在美国和澳大利亚广泛应用，一般采用单次注射吗啡、二乙酰吗啡或哌替啶，或者持续滴注亲水性阿片类药物如芬太尼或苏芬太尼。
与间断肌注阿片类药物相比，硬膜外应用阿片类药物可以产生强效、持久的镇痛作用，而且副作用小，用药量较小；但是与静脉PCA应用阿片类药物相比，尚缺少硬膜外阿片类药物可以产生更好镇痛质量的足够证据。并且硬膜外应用芬太尼是该药作用于脊髓，还是药物的全身作用而产生镇痛作用尚有争议。
Chaurin M，Miguel R等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异
硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于静脉PCA应用吗啡或芬太尼 。
大量研究显示[A,B,C]，硬膜外或静脉给予芬太尼后血浆药物浓度常常高于最小有效血浆浓度(0.23～1.18, 平均0.3ng·ml-1)，但是两组间并无显著差异。
硬膜外阿片类药物与局麻药联合用药在英国和澳大利亚最为广泛，大约有97%的麻醉医师应用这种技术。研究发现，硬膜外阿片类药物与局麻药联合应用对胸外、骨科、上腹部和下腹部手术后的镇痛效果显著优于单独用药。然而，在阿片类药物与局麻药的选择上有较大的区别。如英国有40%的麻醉科用二乙酰吗啡、51%的麻醉科应用芬太尼联合局麻药。
大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用比其成份的单独使用对上腹部、整形和胸部手术有更好的镇痛作用。
有没有理想的联合用药的配方呢？
经胸部硬膜外导管联合给予4～12 mg·h-1的布比卡因与吗啡50ug·ml-1[A]、二乙酰吗啡80 ug·ml-1[B]、芬太尼10 ug·ml-1[C]、或苏芬太尼1 ug·ml-1[D]均可以产生有效的镇痛作用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从25～45 mg·h-1显著降低到4～12 mg·h-1[E]。
近来研究表明，联合应用布比卡因8 mg·h-1与芬太尼30ug·h-1，或布比卡因13 mg·h-1与芬太尼25ug·h-1经硬膜外导管持续以9ml·h-1的速度注射，对腹部大手术后患者均具有有效的镇痛作用。
新的局麻药有使用越来越多的趋势。罗比卡因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个优点主要体现在术中用较高浓度镇痛时，而在术后镇痛应用较低浓度时显得并不突出。一项研究显示，硬膜外联合应用芬太尼2ug·ml-1时，0.2%罗比卡因与0.125%布比卡因在运动阻滞和镇痛效果方面并无显著差异[A]。
Ballantyne 等单独应用阿片类药物镇痛的研究表明胸部硬膜外用药镇痛的效果并不优于腰部[A]。
近20年来的诸多研究显示[A,B,C,D]，胸部硬膜外联合应用局麻药与阿片类药物可改善胸部手术后的镇痛效果，并且可在切口附近应用小剂量的亲脂性阿片类药物，可减少下肢的运动神经与交感神经阻滞。
近年来人们还认识到，胸部硬膜外镇痛在控制交感神经阻滞作用方面具有重要意义，从而减轻交感神经对心血管和胃肠道的不良作用。
Woolf CJW等的研究认为为了达到超前镇痛，必须提供良好的镇痛以抑制中枢敏化，或使中枢敏化不会延至术后。
有研究显示，在切皮前或切皮后给予布比卡因与吗啡[A]或单独给予布比卡因[B]，术后联合应用芬太尼与布比卡因的镇痛效果并无显著差异。只有少数研究认为超前镇痛具有明显的效果[C]。
术后硬膜外镇痛常常是持续推注以保持稳定的镇痛水平，并最大程度地减少因间断推注而引起的心血管与呼吸系统不良作用。Duncan等研究显示，与同时间内持续推注同等量的局麻药相比，下腹部手术后单独间断推注局麻药的镇痛效果较好，并且可最大程度地减轻感觉的减退，但是两组患者咳嗽时镇痛评分无差别[A]。上腹部手术患者联合局麻药与阿片类药物宜选择单次推注或持续推注尚有待于研究。
急性疼痛治疗中允许患者可以自控镇痛是一个重要的原则。目前尚未明确大手术后PCEA的作用及最佳方案，但是该技术具有安全，允许病人自控追加剂量，不必在病房配药等优点。Komatsu H[A]等研究认为局麻药与阿片类联合应用时背景剂量具有重要作用。该研究显示胃切除术患者应用背景剂量的PCEA在减轻咳嗽时疼痛方面优于单纯PCEA。
除了联合应用局麻药与阿片类药物外，还可选择氯胺酮、咪唑安定、可乐定和肾上腺素等药物作为辅助应用以提高硬膜外镇痛效果。
联合应用吗啡、布比卡因和肾上腺素时辅助小剂量氯胺酮(400ug·ml-1)可有效地改善胸部大手术后的镇痛效果[A]，但是由于缺乏氯胺酮神经毒性的研究，硬膜外辅助氯胺酮的应用并不广。同样，胸部硬膜外辅助应用可乐定(10～20 ug·h-1)后确实可改善下腹部手术后的镇痛效果[B,C]，但是低血压的发生率明显增加，从而对监护要求提高，这样亦影响了可乐定的应用。亦有人将咪唑安定、维拉帕米与布比卡因联合应用，但是缺少关于该类药与局麻药-阿片类药物联合应用的研究结果。
Breivik[A] 等进行的一项双盲研究显示，小剂量肾上腺素(2ug·ml-1)与0.1%布比卡因(10mg·h-1)-芬太尼(20 ug·h-1)联合应用可显著改善胸部或腹部在手术后咳嗽时疼痛的镇痛效果，最大地减轻感觉阻滞，并且可明显地降低血浆芬太尼浓度。该作者的另一研究中[B]应用于6000多名患者的结果显示其安全性很好，并无肾上腺素引起血管收缩而造成的安全性问题。
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