综 述

    肺栓塞的诊断方法

    邹 昕 , 张翠丽 (综述 ) , 富 路 (审校 )

    作者单位: 150001,哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科

    作者简介:邹 昕 (1983 - ) ,女,医学学士,住院医师。

    通讯作者:张翠丽 (1970 - ) ,女,医学博士,副主任医师。E - mail : zhangcuili@hot mail1com。

    [摘要 ] 肺栓塞在临床上较为常见 ,但诊断较困难。诊断应始于识别肺栓塞发生的危险因素

    及评估患者发生肺栓塞的可能性大小以及患者的临床症状和体征。常规的客观检查包括: D -二

    聚体测定、 心电图、 胸片及超声心动图等。近年来 ,尚有人研究经食道超声在肺栓塞诊断中的价值。

    而且 ,随着影像学技术的发展 , CT血管造影 (CT A)、 磁共振血管造影 (MRA)及与其相关的一系列

    先进手段也逐渐应用于肺栓塞的诊断中 ,并显示出良好的应用前景。肺血管造影一直被认为是肺

    栓塞诊断的金标准 ,有人认为 ,多探测器螺旋 CT(MDCT)的运用可能成为诊断肺栓塞的无创金标

    准 ,但结合临床的综合判断仍是诊断的基础。

    [关键词 ] 肺栓塞; 诊断

    [中图分类号 ] R 563 . 5 [文献标识码 ] A [文章编号 ] 1002 - 1949 (2007) 02 - 0157 - 04

    D i agnosis of pulmonary embol ism ZOU - xin, ZHANG Cui - li , FU Lu . Depart m ent of Cardiology,the Fir st Clinical College of Harbin M edical University, Harbin 150001, China

    [ Abstract] Pul monary embolis m is comparatively common on clinic, but it is difficult t o diagnose .

    Diagnosis should begin with recognizing risk fact ors of pul monary embolis m and assessing the possibility of

    pul monary embolism and symp t oms and signs of patientswith pul monary embolism. Routine examinati ons

    include D - di mer, electr ocardi ogram, chest X ray, and echocardi ogram and s o on . Al ongwith the devel2

    opment of i maging technol ogy, many advanced methods are als o gradually app lied in the diagnosis of pul2

    monary embolis m and shows the good p r os pects . Pul monary arteri ography is a golden standard in the diag2

    nosis of pul monary embolis m. Multidetect or CTmight be another one, but diagnosis based on clinical find2

    ings is useful for pul monary embolism.

    [ Key words] Pul monary embolism; Diagnosis

    肺栓塞 (pul monary embolis m, PE)是由内源性

    或外源性的栓子堵塞肺动脉主干和分支 ,引起肺循

    环障碍的临床和病理生理综合征。资料显示 ,美国

    每年约有 65～70万新发患者 ,社区普通人群发病率

    为 0107% ,而住院患者的发病率高达 017% ～

    916%[ 1 ]。由于栓子的大小、 形状、 数量及流入速度

    决定了堵塞血管床的面积 ,而这个面积的大小左右

    着临床症状和体征。因此 ,肺栓塞的临床表现谱较

    宽 ,缺乏特异性 ,易与其他疾病相混淆[ 2 ]。肺栓塞

    在临床上并不少见,而漏诊、 误诊率高 ,原因还在于

    医师对该病的认识不足 ,和 (或 )诊断技术应用不

    当。所以 ,提高临床医师对肺栓塞的认识和增加对

    其相关检查技术的了解 ,是解决这一问题的关键。

    本文将肺栓塞的特征及多种诊断方法综述如下。

    1 易患因素

    肺栓塞的易患因素较多。由于其是静脉系统或

    右心栓子阻塞肺动脉 ,所以栓子的来源或成因是肺

    栓塞的重要危险因素。年龄、 性别、 长期卧床或活动

    减少;下肢深静脉血栓形成 (据报道是肺栓塞最常

    见的并发症[ 3 ]) ;创伤 (常见于骨折 )、 软组织损伤、烧伤等;心肺疾病 (特别是房颤伴心力衰竭 ) ;妊娠;

    服用避孕药妇女;静脉使用雌激素等均可诱发肺栓

    · 751 · 中国急救医学 2007年 2月第 27卷第 2期 Chin J Crit CareMed, Feb12007,Vol1 27,No12塞[ 4 ]。其他因素还有肥胖、 某些血液病及代谢病、肺包囊虫病等。近来肿瘤和肺栓塞间的关系也受到

    人们的重视。所谓 Tr ousseau症侯群 ,即指癌症患者

    血液凝固异常 ,特别易并发血栓栓塞症 ,尤其是肺

    癌 ,占该症侯群的 25%。还有一些遗传性危险因

    素。最常见的是活化蛋白 C抵抗或因子 Ⅴ突变;其

    次是凝血酶原变异体 ,它在人群中的发生率为1%～

    2%[ 5 ]。此外 ,尚有获得性危险因素 ,包括伴随狼疮

    样抗凝物质增多而产生的抗磷脂抗体 ,以及为进行

    体外受精而刺激卵巢时产生的抗磷脂抗体等。

    2 症状和体征

    对于存在肺栓塞发生易患因素的患者 ,临床上

    一旦出现下列症状和体征者 ,应高度考虑肺栓塞的

    可能:突发性呼吸困难、 胸痛、 咯血;不明原因的急性

    右心衰竭或休克;肺动脉瓣区收缩期杂音、P2 亢

    进[ 6 ]。有资料统计 ,肺栓塞的临床症状中 ,呼吸困

    难占 84% ,以原因不明的劳力性呼吸困难最常见 ,胸痛 74% ,焦虑 59%,咳嗽 53%,咯血 30%,出汗

    27% ,晕厥 13%;体征:呼吸增快 ( > 16次 /min)者

    占 92% ,肺部啰音 58% ,第二心音亢进 53% ,心动

    过速 44% ,血栓性静脉炎 32%,下肢水肿 24% ,心

    脏杂音 23%,紫绀 19%。需要特别指出的是 ,在下

    肢静脉的检查中 ,如患者浅静脉扩张、 僵硬度增加、肿胀 ,一侧大腿或小腿周径较对侧大 1 cm即有诊断

    意义。目前 ,血流动力学改变程度是病情评价的主

    要指标 ,血流动力学不稳定被认为是急性肺栓塞时

    预后较差的早期可靠指标 ,而伴有休克的患者病死

    率是其他患者的 3～7倍[ 7 ]。也有文献报道 ,急性肺

    栓塞后 ,尿酸升高 ,可能因为低氧血症使肾血管收缩

    而导致肾血流量降低[ 8 ]。

    3 D -二聚体

    D -二聚体是一种特异的纤维蛋白降解产物 ,其水平的升高常提示一定程度的凝血过程的活化或

    纤维蛋白降解产物的清除受损 ,因此可用于肺栓塞

    的诊断。欧洲和我国急性肺栓塞的诊断与治疗指南

    均使用 EL ISA法检测血浆中的 D -二聚体[ 9, 10 ] ......