房颤房扑的规范化抗凝治疗.ppt
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参见附件(3885KB)。
房颤/房扑的规范化抗凝治疗
董建增
北京安贞医院心内科
房颤的发生率
"一生"发生房颤的风险(%)
Framingham 心脏研究
房颤危害
房颤卒中的严重程度
卒中1年死亡率：有房颤者>无房颤者
卒中致残率：有房颤者>非房颤者
无症状脑栓塞(潜在危害?)
无脑栓塞症状房颤患者26%CT检查有梗死灶
? 年龄>65岁且左房直径>5cm者>50%
? 年龄>65岁或左房直径>5cm者 24%
? 年龄<65岁且左房直径<5cm者11%
? 慢性房颤34%
? 阵发房颤22%
Arch Intern Med 1990;150:2340
无症状脑栓塞(潜在危害?)
* 128例持续性房颤(浓SEC\LAAV↓)
* 1，3，6，12月MRI
* 脑栓塞者22例
无症状脑栓塞 19例(15%)
有神经障碍 3例 (2%)
* 死于栓塞 8例 (6%)
卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF)
* 近期心衰史 CHF
* 高血压病史 HP
* ≥ 75岁AGE
* 糖尿病 DM
* 脑卒中TIAStroke
传统危险因素的局限性---"低危定义"的相对性
? 113例房颤患者的病例资料，年龄<60岁的孤立性房颤59例(52.2%)
? 孤立性房颤17%检出左房血栓, 29%检出左房血栓或左房自发显影
杜昕，刘晓惠，马长生 中国医刊 2005
全因死亡
结论
? 中国 NVAF 多数 (63.5% )至少有1个危险因素
? 华发林有增加出血之风险
? 华发林 (INR 2.0-3.0) 较ASA (150-160mg)
主要终点减少44%
血栓栓塞事件减少52%
联合终点减少36%
阿斯匹林+氯吡格雷
房颤氯吡格雷试验 (ACTIVE-W )
* 入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者
* 阿司匹林+氯吡格雷 VS. 华法林
* 主要终点事件(卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡)
* 双重抗血小板组：5.6%/年
* 华法林组：3.9%/年
* 两组大出血发生率相同
* 2005年9月提前中止
抗血小板药物+华发林--- 增加出血并发症率
? FFAACS (French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane)
? 有卒中史、>65岁的房颤患者157例
? 华法林(INR2.0～2.6)+安慰剂 VS.华法林+阿司匹林100mg/d
? 严重出血并发症的发生率
- 华法林+阿司匹林组：13.1%
- 华法林组：1.2%
? 研究仅进行了0.84年提前结束
房颤合并冠心病
? 房颤合并冠心病多见
? 华法林足以预防冠脉事件
? 华法林+阿司匹林-IIb类适应证(房颤指南)
? 同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受(ACCP7)
? 注意出血并发症
抗凝治疗溶解血栓
? 31例合并左心房血栓患者
? 小剂量华发林(2mg/d)
? 左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访
? 体积最大者3cm×4cm×6cm，最小者1cm×1cm×0.5cm
? 3例失访，28例随访到血栓消失
? 血栓消失的时间在2～12个月，85.7%血栓消失的时间<6个月
抗凝治疗溶解血栓
? 123例待复律房颤TEE，11例有左房血栓(9%)
? 华发林抗凝(INR>2)治疗平均4周(4～9周)后9例血栓消失(81.8%)
抗凝治疗使血栓溶解
? 174例左房血栓患者
? 华法林抗凝治疗48±18天后，80.1%的患者TEE检查左房血栓溶解
? 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解？
房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7
房颤抗凝治疗
ACC/AHA/ESC 2001版2006更新
华法林发生"出血性卒中"时的INR
日本房颤卒中二级预防试验
3482 次INR值分布
华发林组血栓栓塞事件
华发林组出血事件
抗凝治疗现状
? 美国前10名处方药,全美年3百万人(3千2百万处方) 用华发林,当然也是麻烦最多的药物之一
? ATRIA研究(2001)：美国适合抗凝治疗的患者
年龄(岁)<55 55~6465~74 75~84>85
华法林率43%58.1% 60.7%57.3% 34.5%
总应用率55%
? 中国部分地区回顾性调查(2003):
住院患者抗凝治疗率6.6%
? 胡大一等全国人群流调(2003):
房颤患者抗凝治疗率2%
? 门诊就诊患者138例,至少有5次INR记录
? INR<1.8者占63%
? INR>2.5者占13.8%
? 75%的患者INR在治疗目标内的时间<40%
影响华法林应用的原因
? 116200非瓣膜性房颤患者及医生的调查
? 华法林的处方率48%
? 遇到消化道和颅内出血后，医生给其他患者开华法林的处方率90天内减少21%， 90～180天减少40%
? 遇到血栓栓塞后，医生给其他患者开华法林的处方率没有显著改变
华法林的起始剂量
? 美国指南推荐以5mg/日开始华法林治疗
? 我国患者？
53例NVAF患者，随机分为以5mg 和3mg 起始治疗
连续服用1周后， 5mg组71.4%的患者INR达目标范围,3mg组仅有44.0%的患者INR达标
华法林INR变化规律
华法林过量时的处理
? INR <5，无明显出血，减量或停服一次
? INR 5-9，停华法林l-2次；如病人出血危险性高，停用一次同时口服维生素K1(1-2.5mg)
? INR>9但无明显出血，口服维生素K13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用
? 严重出血或INR>20时，应用维生素K110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物
华法林过量时INR的回落情况
华法林应用注意事项
? 可空腹也可和食物混食
? 尽可能晚上用
? 剂量差异大
? INR3天,每周2次至稳定,每周1次,每2周1次,每月1次
? 头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测
? 忌易伤运动
? 食物相对固定,忌中草药及茶
? 大手术5-7天前停,拔牙提前3天停
? 房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代
? 厂家区别
? ......
病例 1
? M64，PAF，HPN,华法林1年，? 医生告之服用华法林"太麻烦"，建议改用阿司匹林治疗
? 1年内发生3次TIA
病例2
? 45岁阵发性房颤患者，无危险因素
? 每次房颤发作持续2～3天，房颤病史10年
? 近一周房颤持续，准备行电转复
? TEE左房内大血栓
病例3
? 男性79岁，体检时发现房颤
? 第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，3mg QN，并告之3天后查INR
? 该患者遵医嘱服药，3天后INR为2.3
? 患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INR
? 半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天后，患者死亡
病例4
? 男性，35岁，DCM、CHF 4年，持续性房颤6月，TEE左房血栓
? 给予华法林抗凝治疗3mg/d，因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星0.2 iv drip bid， 6天后INR达3.5
? 停用左旋氧氟沙星，华法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐渐降至1.56
? 将华法林调整至3.75mg，并以此剂量维持，INR控制在1.90
病例5
? 女性，73岁，冠心病，稳定性心绞痛，一直服用阿司匹林，近来出现阵发性房颤，既往无溃疡病史，医生建议加用华法林
? 服药3个月后，发生上消化道大出血，出血时INR为2.3
病例6
? 女性，62岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄40余年，持续性房颤10余年
? 曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉拉栓、小肠切除、截肢等共7次手术，还曾经发生过一次脑卒中
? 一直未用华法林抗凝治疗
? 在最后一次术前请心内科会诊，才开始应用华法林抗凝治疗。连续口服3mg/晚，3天后INR为4.12，停用华法林，停药后第3天复查INR，为6.08
? 最后以1mg/天，隔日一次，使INR维持在2.5左右
病例7
复律之前三后四问题
男性，62岁，阵发房颤5年，近
半年增多，每周1～2次，每次持
续1～9小时，21小时前再次发作
，ECG房颤,110BPM
高血压、糖尿病，甲状腺功能正常
房颤/房扑的规范化抗凝治疗
董建增
北京安贞医院心内科
房颤的发生率
"一生"发生房颤的风险(%)
Framingham 心脏研究
房颤危害
房颤卒中的严重程度
卒中1年死亡率：有房颤者>无房颤者
卒中致残率：有房颤者>非房颤者
无症状脑栓塞(潜在危害?)
无脑栓塞症状房颤患者26%CT检查有梗死灶
? 年龄>65岁且左房直径>5cm者>50%
? 年龄>65岁或左房直径>5cm者 24%
? 年龄<65岁且左房直径<5cm者11%
? 慢性房颤34%
? 阵发房颤22%
Arch Intern Med 1990;150:2340
无症状脑栓塞(潜在危害?)
* 128例持续性房颤(浓SEC\LAAV↓)
* 1，3，6，12月MRI
* 脑栓塞者22例
无症状脑栓塞 19例(15%)
有神经障碍 3例 (2%)
* 死于栓塞 8例 (6%)
卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF)
* 近期心衰史 CHF
* 高血压病史 HP
* ≥ 75岁AGE
* 糖尿病 DM
* 脑卒中TIAStroke
传统危险因素的局限性---"低危定义"的相对性
? 113例房颤患者的病例资料，年龄<60岁的孤立性房颤59例(52.2%)
? 孤立性房颤17%检出左房血栓, 29%检出左房血栓或左房自发显影
杜昕，刘晓惠，马长生 中国医刊 2005
全因死亡
结论
? 中国 NVAF 多数 (63.5% )至少有1个危险因素
? 华发林有增加出血之风险
? 华发林 (INR 2.0-3.0) 较ASA (150-160mg)
主要终点减少44%
血栓栓塞事件减少52%
联合终点减少36%
阿斯匹林+氯吡格雷
房颤氯吡格雷试验 (ACTIVE-W )
* 入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者
* 阿司匹林+氯吡格雷 VS. 华法林
* 主要终点事件(卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡)
* 双重抗血小板组：5.6%/年
* 华法林组：3.9%/年
* 两组大出血发生率相同
* 2005年9月提前中止
抗血小板药物+华发林--- 增加出血并发症率
? FFAACS (French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane)
? 有卒中史、>65岁的房颤患者157例
? 华法林(INR2.0～2.6)+安慰剂 VS.华法林+阿司匹林100mg/d
? 严重出血并发症的发生率
- 华法林+阿司匹林组：13.1%
- 华法林组：1.2%
? 研究仅进行了0.84年提前结束
房颤合并冠心病
? 房颤合并冠心病多见
? 华法林足以预防冠脉事件
? 华法林+阿司匹林-IIb类适应证(房颤指南)
? 同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受(ACCP7)
? 注意出血并发症
抗凝治疗溶解血栓
? 31例合并左心房血栓患者
? 小剂量华发林(2mg/d)
? 左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访
? 体积最大者3cm×4cm×6cm，最小者1cm×1cm×0.5cm
? 3例失访，28例随访到血栓消失
? 血栓消失的时间在2～12个月，85.7%血栓消失的时间<6个月
抗凝治疗溶解血栓
? 123例待复律房颤TEE，11例有左房血栓(9%)
? 华发林抗凝(INR>2)治疗平均4周(4～9周)后9例血栓消失(81.8%)
抗凝治疗使血栓溶解
? 174例左房血栓患者
? 华法林抗凝治疗48±18天后，80.1%的患者TEE检查左房血栓溶解
? 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解？
房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7
房颤抗凝治疗
ACC/AHA/ESC 2001版2006更新
华法林发生"出血性卒中"时的INR
日本房颤卒中二级预防试验
3482 次INR值分布
华发林组血栓栓塞事件
华发林组出血事件
抗凝治疗现状
? 美国前10名处方药,全美年3百万人(3千2百万处方) 用华发林,当然也是麻烦最多的药物之一
? ATRIA研究(2001)：美国适合抗凝治疗的患者
年龄(岁)<55 55~6465~74 75~84>85
华法林率43%58.1% 60.7%57.3% 34.5%
总应用率55%
? 中国部分地区回顾性调查(2003):
住院患者抗凝治疗率6.6%
? 胡大一等全国人群流调(2003):
房颤患者抗凝治疗率2%
? 门诊就诊患者138例,至少有5次INR记录
? INR<1.8者占63%
? INR>2.5者占13.8%
? 75%的患者INR在治疗目标内的时间<40%
影响华法林应用的原因
? 116200非瓣膜性房颤患者及医生的调查
? 华法林的处方率48%
? 遇到消化道和颅内出血后，医生给其他患者开华法林的处方率90天内减少21%， 90～180天减少40%
? 遇到血栓栓塞后，医生给其他患者开华法林的处方率没有显著改变
华法林的起始剂量
? 美国指南推荐以5mg/日开始华法林治疗
? 我国患者？
53例NVAF患者，随机分为以5mg 和3mg 起始治疗
连续服用1周后， 5mg组71.4%的患者INR达目标范围,3mg组仅有44.0%的患者INR达标
华法林INR变化规律
华法林过量时的处理
? INR <5，无明显出血，减量或停服一次
? INR 5-9，停华法林l-2次；如病人出血危险性高，停用一次同时口服维生素K1(1-2.5mg)
? INR>9但无明显出血，口服维生素K13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用
? 严重出血或INR>20时，应用维生素K110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物
华法林过量时INR的回落情况
华法林应用注意事项
? 可空腹也可和食物混食
? 尽可能晚上用
? 剂量差异大
? INR3天,每周2次至稳定,每周1次,每2周1次,每月1次
? 头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测
? 忌易伤运动
? 食物相对固定,忌中草药及茶
? 大手术5-7天前停,拔牙提前3天停
? 房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代
? 厂家区别
? ......
病例 1
? M64，PAF，HPN,华法林1年，? 医生告之服用华法林"太麻烦"，建议改用阿司匹林治疗
? 1年内发生3次TIA
病例2
? 45岁阵发性房颤患者，无危险因素
? 每次房颤发作持续2～3天，房颤病史10年
? 近一周房颤持续，准备行电转复
? TEE左房内大血栓
病例3
? 男性79岁，体检时发现房颤
? 第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，3mg QN，并告之3天后查INR
? 该患者遵医嘱服药，3天后INR为2.3
? 患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INR
? 半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天后，患者死亡
病例4
? 男性，35岁，DCM、CHF 4年，持续性房颤6月，TEE左房血栓
? 给予华法林抗凝治疗3mg/d，因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星0.2 iv drip bid， 6天后INR达3.5
? 停用左旋氧氟沙星，华法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐渐降至1.56
? 将华法林调整至3.75mg，并以此剂量维持，INR控制在1.90
病例5
? 女性，73岁，冠心病，稳定性心绞痛，一直服用阿司匹林，近来出现阵发性房颤，既往无溃疡病史，医生建议加用华法林
? 服药3个月后，发生上消化道大出血，出血时INR为2.3
病例6
? 女性，62岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄40余年，持续性房颤10余年
? 曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉拉栓、小肠切除、截肢等共7次手术，还曾经发生过一次脑卒中
? 一直未用华法林抗凝治疗
? 在最后一次术前请心内科会诊，才开始应用华法林抗凝治疗。连续口服3mg/晚，3天后INR为4.12，停用华法林，停药后第3天复查INR，为6.08
? 最后以1mg/天，隔日一次，使INR维持在2.5左右
病例7
复律之前三后四问题
男性，62岁，阵发房颤5年，近
半年增多，每周1～2次，每次持
续1～9小时，21小时前再次发作
，ECG房颤,110BPM
高血压、糖尿病，甲状腺功能正常
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