J D i a g nC o n c e p t s P r a c t 2 0 0 6 , V o l . 5 , N o . 5

    肺栓塞近端肺动脉扩张, 肺血管减少, 扩张的肺动脉突然变细

    图 2 A 胸部 C T ( 溶栓前)

    病史摘要

    患者女, 7 0岁, 农民。因 “胸痛、 气促一周” 于 2 0 0 6年 3

    月 7日入院。

    现病史: 患者入院前 1周在无明显诱因下突发胸骨中下

    段剧烈疼痛, 无放射痛, 疼痛与呼吸、 咳嗽无关, 为阵发性发

    作, 每次持续 1 ～ 2h , 可自行缓解。近 2天呼吸困难加重, 不

    能平卧, 烦躁不安, 尿少。患者起病以来无发热、 咳嗽、 咯血、晕厥、 下肢水肿等。患者平素体健, 无慢性咳嗽、 活动后气

    促、 下肢水肿、 高血压、 糖尿病、 慢性肝病等, 病前能胜任重

    体力劳动。

    体格检查: T3 6 ℃, P1 0 0次/ m i n , R2 6次/ m i n , B P8 0 /

    6 0m m H g 。发育正常, 营养中等, 神志清, 半卧位, 气促, 急性

    痛苦面容。口唇发绀, 四肢末梢紫绀, 皮温低。双侧颈静脉轻

    度充盈。两肺叩诊清音, 未闻及啰音。心界向左扩大, 心音低

    钝, 心尖区闻及 4级收缩期吹风样杂音, 不传导, P 2 > A 2 , 节律

    整齐, 未闻奔马律, 桡动脉搏动细弱。腹平软, 肝脾肋下未触

    及, 腹水征( - ) 。双下肢无水肿, 未见静脉曲张。

    实验室检查示血常规: R B C4 . 7 × 1 0 1 2 / L , H b1 4 2g / L , P L T

    1 1 6 × 1 0 9 / L , WB C1 8 . 7 × 1 0 9 / L , N8 5 %, L8 %, M7 %。 尿常规: 蛋

    白( + ) 。粪常规正常。凝血常规: P T2 4 . 1s , A P T T2 3s , T T

    1 2 . 8s , F I B2 . 0 1g / L , D - 二聚体定量: ≥2 . 0μ g / m l 。肌钙蛋白Ⅰ

    ( c T nⅠ) 阴性, 肌酸激酶同工酶( C K - MB ) 9 . 6U / L ( 0 ～ 2 4 ) 。血沉

    5m m / h 。血生化: A L T1 2 3 . 1U / L , A S T1 5 1 . 7U / L ,乳酸脱氢酶

    3 9 3U / L , 总胆固醇 4 . 6 5m m o l / L , 三酰甘油 2 . 2 9m m o l / L , 高密度

    脂蛋白、 低密度脂蛋白均正常, 尿素氮 2 0 . 1( 2 . 9 ～ 8 . 2 )m m o l / L ,血肌酐 2 1 5( 4 4 ～ 1 0 6 ) μ m o l / L , 血糖 1 0 . 2m m o l / L , 血尿酸

    7 2 5μ m o l / L ( 9 0 ～ 4 2 0μ m o l / L ) , 血清钾、 钠、 氯均正常。血气分

    析 ( 鼻管吸氧) 2L / m i n : p H7 . 5 5 1 , P a C O 2 1 8 . 1m m H g , P a O 2

    5 1 . 5m m H g 。

    辅助检查: 心电图示窦性心律, 心肌劳损( 见图 1 ) 。肺部

    C T检查: 肺窗示肺部血管栓塞, 近端肺动脉扩张, 肺血管减

    少, 扩张的肺动脉突然变细( 见图 2 A ) ; 增强扫描在双侧肺动

    脉主干至肺叶( 段) 动脉近端可见充盈缺损( 见图 2 B ) 。胸部

    X线检查: 两肺野透亮度较高, 心影增大, 呈靴形改变, 心胸

    比为 0 . 6 4 , 右下肺动脉直径 1 8m m, 肺动脉段稍凸出( 见图

    3 ) ; 侧位片示心前间隙消失。心脏彩超: 主动脉内径 2 1m m,左房内径 2 0m m, 肺动脉主干内径 2 1m m, 右房长径及横径

    6 4m m × 5 4m m , 右室内径 4 0m m , 左室内径 3 1m m , 空间隔厚度

    7m m , 左室后壁厚度 5m m; 左房、 左室不大, 右房、 右室增大,各瓣膜未见异常,收缩期可见右房室瓣反流,反流速度为

    3 . 0m / s , P G r 3 6m m H g , 估算肺动脉压为 4 6m m H g , 射血分数

    ( E F ) 3 4 %。腹部超声: 肝切面形态正常, 体积稍增大, 肝下缘

    变钝, 肝实质回声尚均匀, 肝静脉扩张, 小分支显示清楚, 下

    腔静脉增宽; 胆囊、 脾、 胰腺、 双肾检查均未见异常。

    心电图示肢体导联呈 S ⅠQ ⅢT Ⅲ改变, 胸导联出现 Q r 波型, V 4 ～ V 6S T

    段下移, 电轴右偏

    图 1 入院时患者心电图图示

    ·临床病例讨论·

    肺栓塞诊断剖析

    冯 莹

    ( 广州医学院第二附属医院血液内科, 广东 广州 5 1 0 2 6 0 )

    关键词: 肺栓塞; 诊断; 鉴别诊断

    中图分类号: R 5 4 3 . 2 文献标识码: B 文章编号: 1 6 7 1 - 2 8 7 0 ( 2 0 0 6 ) 0 5 - 0 4 5 8 - 0 3

    4 5 8 · ·诊断学理论与实践 2 0 0 6年第 5卷第 5期

    诊断剖析与讨论

    呼吸科陈飞鹏医师: 本例的临床特点有: ①老年女性, 急

    性起病; ②以胸痛、 呼吸困难为主要表现, 无咳嗽、 咳痰; 病

    前能胜任重体力劳动; ③体格检查发现呼吸促, 口唇轻度紫

    绀, 颈静脉轻度充盈, 双肺无啰音, P 2 > A 2 ; ④实验室检查发现

    D - 二聚体明显升高;血氧分压明显降低; X线示右下肺动脉

    增粗,肺动脉段稍凸出;⑤心脏超声显示肺动脉收缩压升

    高; 左房、 左室不增大, 右房、 右室增大; ⑥胸部 C T示右肺动

    脉及左下肺动脉干充盈缺损。根据以上临床特点, 本例应首

    先考虑为能够引起右心负荷急剧增加的疾病。本例患者为

    老年女性, 有胸痛、 呼吸困难, 不能平卧, 心界向左扩大, 胸

    部 X线检查示心影增大, 呈靴形改变, 心电图示心肌劳损, E F

    3 4 % ......