心脏手术与肺保护.ppt
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参见附件(721kb)。
中国医学科学院 协和医科大学
阜外心血管病医院
麻醉科
王伟鹏
心脏手术与肺保护
? 呼吸生理
? 体外循环对肺的影响
? 体外循环与保护
? 麻醉与肺保护
? 一氧化氮与肺损伤
肺解剖生理
? 肺是呼吸过程中进行气体交换主要器官
? 呼吸过程
? 外呼吸：肺通气+肺换气
? 运输：CO2+O2
? 内呼吸
? 主要功能-气体交换
肺生理功能
? 气道直径
? 去交感神经无影响
? 去迷走神经：吸-扩张；呼-狭窄
? 血压下降-扩张
? 血压升高-收缩
? 化学感受器对气道无影响
肺生理功能-分泌功能
? 合成、激活、释放、分解某些活性物质
? 肺泡II型细胞合成肺表面活性物质
? 肥大细胞释放5-HT、组织胺 -H2受体-收缩支气管平滑肌
? 肥大细胞释放慢反应物质(白三烯3)
-收缩支气管平滑肌，增加血管通透性
肺生理功能-分泌功能
? 合成、激活、释放、分解某些活性物质
? 制造前列腺素
? PGE2a-支气管及血管收缩
? PGE1-支气管及血管扩张
? PGE2-支气管收缩/舒张；血管扩张
? 肺血管内皮有血管紧张素转换酶
? 血管紧张素I转换为II-肺血管收缩
肺生理功能-分泌功能
? 合成、激活、释放、分解某些活性物质
? 肺内APUD细胞及神经纤维有神经肽
? 血管活性肽、P物质、阿片肽、胆囊收缩素
生长素-可能参与肺局部调节
? 肺可清除
? 5-HT、Ach、缓激肽、前列腺素
去甲肾上腺素-使体循环免受影响
肺生理功能-受体分布
? 肺血管-α, Ach受体
? α受体兴奋-缩血管
? Ach受体兴奋-扩血管
? 支气管平滑肌-β2、Ach、少量α受体
? β2受体兴奋-舒张
? Ach受体兴奋-收缩
? α受体兴奋-轻度收缩
肺动脉壁结构
? 内膜+中膜+外膜
? 内膜=内皮细胞+基层
? 屏障作用
? 合成：去甲肾上腺素，5-HT，EDFR，内皮素
? 代谢：血小板激活因子(PAF)
肺血管及循环
? 肺循环-低压系统
? 肺小动脉(30-100um)无肌层
肺大动脉(100-1000um)肌层薄
? 双重血供，互相吻合
? 肺循环-气体交换
? 支气管循环-营养
肺生理参数
? 肺泡数3亿
? 肺泡面积80平方米
? 肺毛细血管面积70平方米
? PAWP：10mmHg
Fick弥散定律
通过气-血界面的气体交换与界面的面积
成正比，与界面的厚度成反比
气血屏障
? 薄
? 内皮+基膜+上皮
? 面积大50-100m2
? 肺泡数目多：3亿(2-5亿)
? FRC时直径为0.2mm
呼吸膜-气血屏障 0.5-0.7um
? I型上皮细胞-扁平
? 基底膜
? 血管内皮
呼吸道
? 上呼吸道：传送气体
? 鼻、咽、喉
? 下呼吸道：传送及交换气体
? 气管、支气管及其分之(23级)
气道阻力
? 鼻：50%
? 声门：20%
? 气管、支气管：15%
? 细支气管(2mm)10%
肺泡
? I型上皮细胞(90%)扁平，参与气体交换
? II型上皮细胞(10%)，立方，分泌表面活性物质
肺水肿液排出途径
? II型肺泡上皮、内皮细胞饮泡泡饮，泡吐转移至肺泡间隙及毛细血管
? 淋巴毛细管回流
? 钠离子穿过肺泡上皮和远端支气管上皮
? 气道纤毛清除装置
纤毛清除装置
? 粘液滴--杯状细胞分泌
? 浆液--浆液细胞分泌
? 纤毛--纤毛细胞起自终末细支气管至喉部
影响纤毛运动因素
? 正常青年纤毛摆动1000/分钟，以10.5mm/分钟速度推动粘液滴
? 老年人粘液滴速度为5.7mm/分钟
? 吸如高浓度氧，浓度越高，抑制越强
? 体温，〈50C，或〉420C 停止
? 麻醉药
? 粘滴大小
肺静脉
? 低压：9mmHg
? 高容：容纳全身血容量的40-50%
? 受左心影响大
肺、呼吸道神经支配
? 气道-丰富植物神经
? 肺-较少
? 来源：T1-T5
? 交感神经节后纤维-气道、血管平滑肌
? 副交感神经-支气管腺体、气道和肺血管平滑肌
? 肺刺激、牵张经副交感神经传入纤维传至中枢
CPB对肺功能的影响
? 对呼吸功能影响
? 非生理循环
? 异物接触
? 缺血
? 代谢功能受损
? 肺隔离
CPB对呼吸机械功能的影响
? 肺不张
? 多数，70%
? 程度不同
? 表现各异
? 原因复杂
肺不张原因
? FRC 降低20%
? 顺应性降低
? 肺內分流增加
? AaDO2增加
? 通气/血流比例异常
肺不张常见原因
? 术前：吸烟，慢支，肥胖，肺水肿
? 手术：胸膜破，术中压迫
? 麻醉：膈肌麻痹，吸痰不彻底
? CPB：炎性反应，缺血，肺表面活性物质降低
? 术后：吸痰不彻底，出血压迫肺，疼痛，咳嗽反射减弱
CPB急性肺损伤
? 炎性反应
? 缺血、再灌注损伤
? 微栓形成
? 表现
? 多数轻：PaO2下降
? 少数重：类似ARDS
CPB肺损伤的原因
? 体液因素
? 细胞因素
? 自由基及缺血再灌注损伤
? 以上因素相互作用
? 其他
肺损伤的体液因素
? 补体系统
? 凝血、纤溶和激肽酶
? 蛋白酶、抗蛋白酶系统
? 环氧化酶系统
? 脂氧化酶产物
? 血小板激活因子
肺损伤的细胞因素 ......
中国医学科学院 协和医科大学
阜外心血管病医院
麻醉科
王伟鹏
心脏手术与肺保护
? 呼吸生理
? 体外循环对肺的影响
? 体外循环与保护
? 麻醉与肺保护
? 一氧化氮与肺损伤
肺解剖生理
? 肺是呼吸过程中进行气体交换主要器官
? 呼吸过程
? 外呼吸：肺通气+肺换气
? 运输：CO2+O2
? 内呼吸
? 主要功能-气体交换
肺生理功能
? 气道直径
? 去交感神经无影响
? 去迷走神经：吸-扩张；呼-狭窄
? 血压下降-扩张
? 血压升高-收缩
? 化学感受器对气道无影响
肺生理功能-分泌功能
? 合成、激活、释放、分解某些活性物质
? 肺泡II型细胞合成肺表面活性物质
? 肥大细胞释放5-HT、组织胺 -H2受体-收缩支气管平滑肌
? 肥大细胞释放慢反应物质(白三烯3)
-收缩支气管平滑肌，增加血管通透性
肺生理功能-分泌功能
? 合成、激活、释放、分解某些活性物质
? 制造前列腺素
? PGE2a-支气管及血管收缩
? PGE1-支气管及血管扩张
? PGE2-支气管收缩/舒张；血管扩张
? 肺血管内皮有血管紧张素转换酶
? 血管紧张素I转换为II-肺血管收缩
肺生理功能-分泌功能
? 合成、激活、释放、分解某些活性物质
? 肺内APUD细胞及神经纤维有神经肽
? 血管活性肽、P物质、阿片肽、胆囊收缩素
生长素-可能参与肺局部调节
? 肺可清除
? 5-HT、Ach、缓激肽、前列腺素
去甲肾上腺素-使体循环免受影响
肺生理功能-受体分布
? 肺血管-α, Ach受体
? α受体兴奋-缩血管
? Ach受体兴奋-扩血管
? 支气管平滑肌-β2、Ach、少量α受体
? β2受体兴奋-舒张
? Ach受体兴奋-收缩
? α受体兴奋-轻度收缩
肺动脉壁结构
? 内膜+中膜+外膜
? 内膜=内皮细胞+基层
? 屏障作用
? 合成：去甲肾上腺素，5-HT，EDFR，内皮素
? 代谢：血小板激活因子(PAF)
肺血管及循环
? 肺循环-低压系统
? 肺小动脉(30-100um)无肌层
肺大动脉(100-1000um)肌层薄
? 双重血供，互相吻合
? 肺循环-气体交换
? 支气管循环-营养
肺生理参数
? 肺泡数3亿
? 肺泡面积80平方米
? 肺毛细血管面积70平方米
? PAWP：10mmHg
Fick弥散定律
通过气-血界面的气体交换与界面的面积
成正比，与界面的厚度成反比
气血屏障
? 薄
? 内皮+基膜+上皮
? 面积大50-100m2
? 肺泡数目多：3亿(2-5亿)
? FRC时直径为0.2mm
呼吸膜-气血屏障 0.5-0.7um
? I型上皮细胞-扁平
? 基底膜
? 血管内皮
呼吸道
? 上呼吸道：传送气体
? 鼻、咽、喉
? 下呼吸道：传送及交换气体
? 气管、支气管及其分之(23级)
气道阻力
? 鼻：50%
? 声门：20%
? 气管、支气管：15%
? 细支气管(2mm)10%
肺泡
? I型上皮细胞(90%)扁平，参与气体交换
? II型上皮细胞(10%)，立方，分泌表面活性物质
肺水肿液排出途径
? II型肺泡上皮、内皮细胞饮泡泡饮，泡吐转移至肺泡间隙及毛细血管
? 淋巴毛细管回流
? 钠离子穿过肺泡上皮和远端支气管上皮
? 气道纤毛清除装置
纤毛清除装置
? 粘液滴--杯状细胞分泌
? 浆液--浆液细胞分泌
? 纤毛--纤毛细胞起自终末细支气管至喉部
影响纤毛运动因素
? 正常青年纤毛摆动1000/分钟，以10.5mm/分钟速度推动粘液滴
? 老年人粘液滴速度为5.7mm/分钟
? 吸如高浓度氧，浓度越高，抑制越强
? 体温，〈50C，或〉420C 停止
? 麻醉药
? 粘滴大小
肺静脉
? 低压：9mmHg
? 高容：容纳全身血容量的40-50%
? 受左心影响大
肺、呼吸道神经支配
? 气道-丰富植物神经
? 肺-较少
? 来源：T1-T5
? 交感神经节后纤维-气道、血管平滑肌
? 副交感神经-支气管腺体、气道和肺血管平滑肌
? 肺刺激、牵张经副交感神经传入纤维传至中枢
CPB对肺功能的影响
? 对呼吸功能影响
? 非生理循环
? 异物接触
? 缺血
? 代谢功能受损
? 肺隔离
CPB对呼吸机械功能的影响
? 肺不张
? 多数，70%
? 程度不同
? 表现各异
? 原因复杂
肺不张原因
? FRC 降低20%
? 顺应性降低
? 肺內分流增加
? AaDO2增加
? 通气/血流比例异常
肺不张常见原因
? 术前：吸烟，慢支，肥胖，肺水肿
? 手术：胸膜破，术中压迫
? 麻醉：膈肌麻痹，吸痰不彻底
? CPB：炎性反应，缺血，肺表面活性物质降低
? 术后：吸痰不彻底，出血压迫肺，疼痛，咳嗽反射减弱
CPB急性肺损伤
? 炎性反应
? 缺血、再灌注损伤
? 微栓形成
? 表现
? 多数轻：PaO2下降
? 少数重：类似ARDS
CPB肺损伤的原因
? 体液因素
? 细胞因素
? 自由基及缺血再灌注损伤
? 以上因素相互作用
? 其他
肺损伤的体液因素
? 补体系统
? 凝血、纤溶和激肽酶
? 蛋白酶、抗蛋白酶系统
? 环氧化酶系统
? 脂氧化酶产物
? 血小板激活因子
肺损伤的细胞因素 ......
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