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机械通气常识
广州军区广州总医院ICU
郭振辉
通气模式的特点及其应用
机械呼吸类型可分为四类：指令(控制)、辅助、支持和自主呼吸。
分类依据：触发、吸气流速、切换？
"触发"：由机器定时(控制通气)；由患者用力来启动(辅助、支持或自主通气)。
"限制"靠设置流量(压力可变)或设置压力(流量可变)来进行。
"切换"靠设置容量、时间或流量来进行。
所谓"机械通气模式"，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合
由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型
通气方式触发限制切换
指令(控制) 机器机器机器
辅助患者机器机器
支持患者机器患者
自主患者患者患者
一、控制通气(ControlledVentilation CV)
CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定VT/P。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。
患者的呼吸方式(f、 VT或P、I/E和吸气流速)完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。
无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态(包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、呼气时间)一致，表明为时间指令性通气。
二、辅助通气(AssistedVentilation AV)
AV是在患者吸气用力时依靠压力或流量触发，触发后按预设f、 VT或P、I/E和吸气流速将气体传送给患者。预设恰当的VT、F和触发灵敏度是关键。
压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度1~3L/min 。
三、辅助-控制通气(Assist-controlVentilation A-CV)
*A-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A-CV时，需预设触发敏感度、VT、F(备用频率)、吸气流速和流速波型。
* 近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-CV。此时需预设Tr、P、I/E和 F。
四、间歇指令通气(IntermittentMandatoryVentilationIMV)
大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：通气量/潮气量(VT)、流速或(和)吸气时间(Ti)、指令 f 和 Tr。
已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：P、Ti、f及Tr。
以预定的 f 输送固定VT(或 P )，在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。
IMV的缺点
指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。 如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。
为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气压力支持。
五、 同步间歇指令通气(SIMV)
在进行SIMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。
SIMV的优点
⑴可按需提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。
⑵自主呼吸易与呼吸机协调，增加舒适感，减少对镇静剂的需要；降低平均气道压；
⑶可使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机；改善V/Q比例；
临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。
七、持续气道正压(CPAP)/呼气末正压( PEEP)
CPAP/PEEP的作用：
①增加肺泡内压和功能残气量，对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散；
②使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅；增加肺顺应性，减少呼吸功；改善V/Q的比例
应用PEEP的副作用
增加 PIP 和Paw，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VALI的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。
最佳PEEP的选择常用的方法
(1)先给3~5cmH2O，以后逐渐增加，直至达FiO2≤0.6时PaO2≥60mmHg时的最低或监测顺应性达最好的PEEP 。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。
(2)对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP 。
八、压力支持通气(PSV)
提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。
同步性能良好，通气时PIP和Paw较低，可减少VALI等并发症。
患者触发后呼吸机输送预定的正压，f由患者决定，VT取决于压力支持水平和患者的吸气用力。
图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。
PSV的主要缺点
当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加 PS 水平，就不能保证足够 VT ，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用 PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用 PSV。
通气模式的比较和选择
部分通气支持和完全通气支持
按照呼吸机为患者提供是全部或部分代替自主呼吸用力，可将通气模式分为控制通气和辅助通气、支持两大类，控制通气：有容积、压力控制，辅助通气：有AV、A-CV， 属不可调性部分通气支持。
支持通气： IMV(SIMV)、PSV、MMV属可调性部分通气支持。
压力预设通气和容积预设通气
正压通气可分为"定压"和"定容"两大类，定压通气：以气道压来管理通气，当吸气达预设压力时，吸气停止，转为呼气。气道压是独立参数(如PCV、 PSV)，VT为可变
定容通气：送气达预设容积后停止送气，转为呼气。气道压与肺顺应性、气道阻力相关。VCV、 SIMV/IMV等
辅助通气和支持通气
VAV和VSV均属部分通气支持，吸气靠患者触发，通气均能保证潮气量。
VAV在吸气触发后，呼吸机以预设条件来提供潮气量、吸气流速和控制吸呼时比；
VSV在吸气触发后，通气以PSV方式来进行，即提供一恒定吸气压力辅助外，其余由患者控制。VT依靠自动调整PS水平来实现的。
SIMV和PSV
IMV(SIMV)和PSV同为最常用的部分通气支持，但前者是间歇性地为患者提供通气辅助功，而后者每次呼吸均提供通气辅助功，而且辅助功是在患者吸气用力的基础上提供的，因此更适合患者的吸气需要，机械通气与自主呼吸的协调性也更好。
机械通气常识
广州军区广州总医院ICU
郭振辉
通气模式的特点及其应用
机械呼吸类型可分为四类：指令(控制)、辅助、支持和自主呼吸。
分类依据：触发、吸气流速、切换？
"触发"：由机器定时(控制通气)；由患者用力来启动(辅助、支持或自主通气)。
"限制"靠设置流量(压力可变)或设置压力(流量可变)来进行。
"切换"靠设置容量、时间或流量来进行。
所谓"机械通气模式"，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合
由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型
通气方式触发限制切换
指令(控制) 机器机器机器
辅助患者机器机器
支持患者机器患者
自主患者患者患者
一、控制通气(ControlledVentilation CV)
CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定VT/P。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。
患者的呼吸方式(f、 VT或P、I/E和吸气流速)完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。
无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态(包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、呼气时间)一致，表明为时间指令性通气。
二、辅助通气(AssistedVentilation AV)
AV是在患者吸气用力时依靠压力或流量触发，触发后按预设f、 VT或P、I/E和吸气流速将气体传送给患者。预设恰当的VT、F和触发灵敏度是关键。
压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度1~3L/min 。
三、辅助-控制通气(Assist-controlVentilation A-CV)
*A-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A-CV时，需预设触发敏感度、VT、F(备用频率)、吸气流速和流速波型。
* 近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-CV。此时需预设Tr、P、I/E和 F。
四、间歇指令通气(IntermittentMandatoryVentilationIMV)
大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：通气量/潮气量(VT)、流速或(和)吸气时间(Ti)、指令 f 和 Tr。
已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：P、Ti、f及Tr。
以预定的 f 输送固定VT(或 P )，在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。
IMV的缺点
指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。 如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。
为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气压力支持。
五、 同步间歇指令通气(SIMV)
在进行SIMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。
SIMV的优点
⑴可按需提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。
⑵自主呼吸易与呼吸机协调，增加舒适感，减少对镇静剂的需要；降低平均气道压；
⑶可使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机；改善V/Q比例；
临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。
七、持续气道正压(CPAP)/呼气末正压( PEEP)
CPAP/PEEP的作用：
①增加肺泡内压和功能残气量，对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散；
②使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅；增加肺顺应性，减少呼吸功；改善V/Q的比例
应用PEEP的副作用
增加 PIP 和Paw，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VALI的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。
最佳PEEP的选择常用的方法
(1)先给3~5cmH2O，以后逐渐增加，直至达FiO2≤0.6时PaO2≥60mmHg时的最低或监测顺应性达最好的PEEP 。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。
(2)对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP 。
八、压力支持通气(PSV)
提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。
同步性能良好，通气时PIP和Paw较低，可减少VALI等并发症。
患者触发后呼吸机输送预定的正压，f由患者决定，VT取决于压力支持水平和患者的吸气用力。
图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。
PSV的主要缺点
当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加 PS 水平，就不能保证足够 VT ，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用 PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用 PSV。
通气模式的比较和选择
部分通气支持和完全通气支持
按照呼吸机为患者提供是全部或部分代替自主呼吸用力，可将通气模式分为控制通气和辅助通气、支持两大类，控制通气：有容积、压力控制，辅助通气：有AV、A-CV， 属不可调性部分通气支持。
支持通气： IMV(SIMV)、PSV、MMV属可调性部分通气支持。
压力预设通气和容积预设通气
正压通气可分为"定压"和"定容"两大类，定压通气：以气道压来管理通气，当吸气达预设压力时，吸气停止，转为呼气。气道压是独立参数(如PCV、 PSV)，VT为可变
定容通气：送气达预设容积后停止送气，转为呼气。气道压与肺顺应性、气道阻力相关。VCV、 SIMV/IMV等
辅助通气和支持通气
VAV和VSV均属部分通气支持，吸气靠患者触发，通气均能保证潮气量。
VAV在吸气触发后，呼吸机以预设条件来提供潮气量、吸气流速和控制吸呼时比；
VSV在吸气触发后，通气以PSV方式来进行，即提供一恒定吸气压力辅助外，其余由患者控制。VT依靠自动调整PS水平来实现的。
SIMV和PSV
IMV(SIMV)和PSV同为最常用的部分通气支持，但前者是间歇性地为患者提供通气辅助功，而后者每次呼吸均提供通气辅助功，而且辅助功是在患者吸气用力的基础上提供的，因此更适合患者的吸气需要，机械通气与自主呼吸的协调性也更好。
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