2006年湖南省肛肠年会论文集.(148页) .doc
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2006年湖南省肛肠年会论文集
思路与方法
中西医结合的临床思路与方法
湖南中医药大学中西医结合学院 何清湖
临床是医学研究的重要阵地，也是中西医结合研究进入应用阶段的主要领域。临床领域的中西医结合研究应该遵循中西医结合研究的一般原则，同时其研究成果应能增强临床诊疗理论与方法的科学性，并要达到提高临床疗效的应用效果。当前中西医结合临床研究的基本思路与方法大体有以下几个方面：
一、病证结合
病证结合就是辨病与辨证相结合诊断与治疗，提高诊疗效果，这是当前中西医结合临床普遍使用的方法。"病"是人体在一定致病因素作用下引起的复杂而有特定临床表现形式的非健康状态，其具备有病理变化全过程的特点和规律；中西医结合临床研究对象的"病"包括中医病和西医病。"证"是病进展到某一阶段时当前所处阶段的病理状态；"证"一般是中医病所属的范畴，但中西医结合研究中证也可包括某些西医病的局部表现。病是贯彻病理过程始终的全局整体；证是疾病过程的局部阶段。病证结合就是要联系中西医理论、整体与局部相结合来认识和处理临床问题。
(一)诊断上的病证结合
简言之是双辨诊断或双重诊断。所谓"双重诊断"，是对同一患者的疾病状况作出中医病、当时证的诊断，同时又作出西医疾病诊断--这是目前中医医院临床的诊断模式。所谓"双辨诊断"就是辨病与辨证相结合，既要反映出中、西医疾病的发生变化规律，又要体现证候进退的变化规律--这是中西医结合的临床诊断模式，双辨诊断模式适应临床复杂多态的情况，灵活地选择不同的结合形式：
1.西医辨病+对应联系相关中医病+中医辨证 先辨病，掌握疾病过程的本质和全局，并且在"病"的层次上进行中、西医临床思维的整合；后辨证，了解疾病当前的病理特点，以便辨证施治。例如某患者患溃疡病，对应联系中医病为胃脘痛，多属脾胃虚寒证，可拟建中温阳止痛之方(从整体调治)，同时根据溃疡病理特点施以制酸、护膜、活血化瘀等措施(局部施治)。
2.病证结合的分型(分期)诊断 在比较明确掌握疾病过程某些中西医结合内在规律的情况下，可建立中西医病证结合的分型或分期辨治。例如某患者诊断为阑尾炎，根据疾病不同阶段中、西医的病理特征进行辨证。
西医辨病(病理特征)中医辨证(证候特征)中西医结合诊断(分期)急性单纯型阑尾炎(单纯急性炎症)+ 有气滞血瘀见证→ 瘀滞型(期)阑尾炎重型阑尾炎(脓肿形成)+ 瘀滞从热化(实热/湿热)→ 蕴热型(期)阑尾炎坏疽性阑尾炎(腹膜炎，中毒性休克)+ 热毒炽盛，有肠结、热厥变证→ 毒热型(期)阑尾炎
3.宏观辨证与微观辨证相结合 在运用中医传统的根据证候的宏观辨证基础上，同时运用各种现代科学技术方法对各"证"内在的生理、生化、病理、免疫状态和微生物检测等方法辨明"证"的内在微观变化的特征，为辨证诊断提供定性定量的微观指标。如患者纳减、腹胀、便溏，面色萎黄、肌瘦无力，宏观辨证属脾虚证；同时检测患者唾液淀粉酶活性下降，尿中D-木糖排泄率降低，可作为脾虚证的参考指标。
4.功能辨证与形态辨证相结合 功能辨证是指以中医生理功能为依据的临床症状辨证；形态辨证是指以西医解剖结合改变为依据的病理结构改变。两者结合就是将中医传统的辨证方法与现代西医病理形态变化结合起来认识疾病和提出诊断。例如在中医辨证诊断基础上，把诸如骨折、甲状腺肿大、关节变形、肌肉萎缩等也可包括在内。其目的是逐步使中医学与现代人体形态学接近。
5.辨西医之病，融中医之论 对某些现代医学的疾病，同样可以在中医理论指导下重新认识其基本病因病机，并针对这些病因病机遣方用药。例如脑出血、脑挫伤等病所致昏迷，不仅可以按痰蒙心包或热扰心神辨证论治，而且可从瘀血阻络、脑络瘀阻辨治。
(二)病证结合灵活施治
根据临床具体情况如病人、病种、诊疗条件、疗效分析等，按不同的思路、灵活采用中医辨证论治和(或)西医病因治疗，不管哪种方法，都必须以提高临床疗效、提高治疗效率为目的。
(1)若西医病因明确，中医辨证亦清楚--则辨证论治与病因治疗并举。例如：肺炎球菌肺炎(痰热壅肺证)，用麻杏石甘汤合千金苇茎汤(清热宣肺化痰)+青霉素肌内注射(抗菌)。
(2)若中医辨证清楚，西医病因未明或无特效疗法--则辨证论治为主+对症治疗。例如：胃癌晚期(痰瘀内结)，用膈下逐瘀汤加减(活血行瘀，化痰软坚)+静脉营养/胃空肠吻合术或胃肠造口(对症+姑息性手术)；慢性肝炎(肝郁气滞)，用柴胡疏肝散加减(疏肝理气)+胸腺素、强力新、水飞蓟宾(免疫调节，保护肝细胞)等。
(3)若病因病理明确，目前辨证不典型--则以病因治疗为主+经验方或协定方。例如：输尿管结石(X线检查发现结石，中医证候不典型)，解痉、碎石/总攻疗法(消除病因)+排石汤、金钱草冲剂(利尿通淋验方)等。
(4)若病情好转，病因未除，一时无证可辨--则继续病因治疗+康复经验方理调。例如：肺结核缓解期(原有证候基本消失)，坚持全程正规抗结核化疗(彻底消除病因)+白及补肺丸/白及百部丸(扶正补虚杀虫)。
(5)若有针对西医病症且通过临床与实验研究确实有效的专药专方--则在辨证论治同时，可直接辨西医之病，专药专方治疗。
例如用蒲黄降血脂(治疗高脂血症)，五味子降转氨酶(治慢性肝炎)，爵床消除蛋白尿(治慢性肾炎)，靛玉红治慢性粒细胞白血病，雷公藤制剂治结缔组织病，全蝎、雷丸治脑囊虫病，苏合香丸、速效救心丸治心绞痛等。
(三)病证舍从
西医治病与中医治证各有其"理"，各有所据。在一般情况下，两者可以并行不悖，相济为用。若两者在治疗理论上发生矛盾，医理有悖时，则只能依据临证当时的具体情况，舍弃次要方面，而依从其矛盾的主要方面，即称为病证舍从。
1.舍病从证 如肝硬化胃底与食管下段静脉曲张与溃疡病所致的上消化道出血在肠道内积聚，按西医病的一般原则是不主张使用泻下方法消除陈血的。因为按西医理论，泻法增加胃肠蠕动，可能导致新的出血。但中医辨证认为呕血为胃火上逆迫血妄行，黑便是瘀血内留，瘀血不除，胃热不减，出血难止。据此认为应舍病从证，急宜逐瘀止血，选用生大黄为主的止血不留瘀之方药，不仅可以排除肠内积血，使隐血试验转阴，而且可迅速达到有效止血的目的。
2.舍证从病 如免疫性抗体增高的孕妇在分娩后常发生新生儿溶血症导致新生儿死亡。按中医辨证理论，活血化瘀药可以堕胎，故孕期严格禁忌使用活血化瘀药。但中药现代研究证实活血化瘀药物能抑制免疫性抗体，据此则舍弃中医辨证理论，依从新生儿免疫性溶血症的治疗原理，自孕期4个月开始，持续服用益母草、当归、川芎、广木香等活血化瘀药物直至分娩，使孕妇体内免疫抗体下降，明显降低新生儿溶血的发病率。
二、分阶段结合
针对疾病过程具有阶段性的特征，抓住各阶段病证发展的主要矛盾或矛盾的主要方面，分析中、西医方法在不同阶段治疗上的实际效果以及中西医药配合的疗效优势，灵活运用中、西医方法，彼此有机结合，以祈取得最佳的治疗效果。分阶段结合是中西医临床结合的重要诊疗思路 ......
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思路与方法
中西医结合的临床思路与方法
湖南中医药大学中西医结合学院 何清湖
临床是医学研究的重要阵地，也是中西医结合研究进入应用阶段的主要领域。临床领域的中西医结合研究应该遵循中西医结合研究的一般原则，同时其研究成果应能增强临床诊疗理论与方法的科学性，并要达到提高临床疗效的应用效果。当前中西医结合临床研究的基本思路与方法大体有以下几个方面：
一、病证结合
病证结合就是辨病与辨证相结合诊断与治疗，提高诊疗效果，这是当前中西医结合临床普遍使用的方法。"病"是人体在一定致病因素作用下引起的复杂而有特定临床表现形式的非健康状态，其具备有病理变化全过程的特点和规律；中西医结合临床研究对象的"病"包括中医病和西医病。"证"是病进展到某一阶段时当前所处阶段的病理状态；"证"一般是中医病所属的范畴，但中西医结合研究中证也可包括某些西医病的局部表现。病是贯彻病理过程始终的全局整体；证是疾病过程的局部阶段。病证结合就是要联系中西医理论、整体与局部相结合来认识和处理临床问题。
(一)诊断上的病证结合
简言之是双辨诊断或双重诊断。所谓"双重诊断"，是对同一患者的疾病状况作出中医病、当时证的诊断，同时又作出西医疾病诊断--这是目前中医医院临床的诊断模式。所谓"双辨诊断"就是辨病与辨证相结合，既要反映出中、西医疾病的发生变化规律，又要体现证候进退的变化规律--这是中西医结合的临床诊断模式，双辨诊断模式适应临床复杂多态的情况，灵活地选择不同的结合形式：
1.西医辨病+对应联系相关中医病+中医辨证 先辨病，掌握疾病过程的本质和全局，并且在"病"的层次上进行中、西医临床思维的整合；后辨证，了解疾病当前的病理特点，以便辨证施治。例如某患者患溃疡病，对应联系中医病为胃脘痛，多属脾胃虚寒证，可拟建中温阳止痛之方(从整体调治)，同时根据溃疡病理特点施以制酸、护膜、活血化瘀等措施(局部施治)。
2.病证结合的分型(分期)诊断 在比较明确掌握疾病过程某些中西医结合内在规律的情况下，可建立中西医病证结合的分型或分期辨治。例如某患者诊断为阑尾炎，根据疾病不同阶段中、西医的病理特征进行辨证。
西医辨病(病理特征)中医辨证(证候特征)中西医结合诊断(分期)急性单纯型阑尾炎(单纯急性炎症)+ 有气滞血瘀见证→ 瘀滞型(期)阑尾炎重型阑尾炎(脓肿形成)+ 瘀滞从热化(实热/湿热)→ 蕴热型(期)阑尾炎坏疽性阑尾炎(腹膜炎，中毒性休克)+ 热毒炽盛，有肠结、热厥变证→ 毒热型(期)阑尾炎
3.宏观辨证与微观辨证相结合 在运用中医传统的根据证候的宏观辨证基础上，同时运用各种现代科学技术方法对各"证"内在的生理、生化、病理、免疫状态和微生物检测等方法辨明"证"的内在微观变化的特征，为辨证诊断提供定性定量的微观指标。如患者纳减、腹胀、便溏，面色萎黄、肌瘦无力，宏观辨证属脾虚证；同时检测患者唾液淀粉酶活性下降，尿中D-木糖排泄率降低，可作为脾虚证的参考指标。
4.功能辨证与形态辨证相结合 功能辨证是指以中医生理功能为依据的临床症状辨证；形态辨证是指以西医解剖结合改变为依据的病理结构改变。两者结合就是将中医传统的辨证方法与现代西医病理形态变化结合起来认识疾病和提出诊断。例如在中医辨证诊断基础上，把诸如骨折、甲状腺肿大、关节变形、肌肉萎缩等也可包括在内。其目的是逐步使中医学与现代人体形态学接近。
5.辨西医之病，融中医之论 对某些现代医学的疾病，同样可以在中医理论指导下重新认识其基本病因病机，并针对这些病因病机遣方用药。例如脑出血、脑挫伤等病所致昏迷，不仅可以按痰蒙心包或热扰心神辨证论治，而且可从瘀血阻络、脑络瘀阻辨治。
(二)病证结合灵活施治
根据临床具体情况如病人、病种、诊疗条件、疗效分析等，按不同的思路、灵活采用中医辨证论治和(或)西医病因治疗，不管哪种方法，都必须以提高临床疗效、提高治疗效率为目的。
(1)若西医病因明确，中医辨证亦清楚--则辨证论治与病因治疗并举。例如：肺炎球菌肺炎(痰热壅肺证)，用麻杏石甘汤合千金苇茎汤(清热宣肺化痰)+青霉素肌内注射(抗菌)。
(2)若中医辨证清楚，西医病因未明或无特效疗法--则辨证论治为主+对症治疗。例如：胃癌晚期(痰瘀内结)，用膈下逐瘀汤加减(活血行瘀，化痰软坚)+静脉营养/胃空肠吻合术或胃肠造口(对症+姑息性手术)；慢性肝炎(肝郁气滞)，用柴胡疏肝散加减(疏肝理气)+胸腺素、强力新、水飞蓟宾(免疫调节，保护肝细胞)等。
(3)若病因病理明确，目前辨证不典型--则以病因治疗为主+经验方或协定方。例如：输尿管结石(X线检查发现结石，中医证候不典型)，解痉、碎石/总攻疗法(消除病因)+排石汤、金钱草冲剂(利尿通淋验方)等。
(4)若病情好转，病因未除，一时无证可辨--则继续病因治疗+康复经验方理调。例如：肺结核缓解期(原有证候基本消失)，坚持全程正规抗结核化疗(彻底消除病因)+白及补肺丸/白及百部丸(扶正补虚杀虫)。
(5)若有针对西医病症且通过临床与实验研究确实有效的专药专方--则在辨证论治同时，可直接辨西医之病，专药专方治疗。
例如用蒲黄降血脂(治疗高脂血症)，五味子降转氨酶(治慢性肝炎)，爵床消除蛋白尿(治慢性肾炎)，靛玉红治慢性粒细胞白血病，雷公藤制剂治结缔组织病，全蝎、雷丸治脑囊虫病，苏合香丸、速效救心丸治心绞痛等。
(三)病证舍从
西医治病与中医治证各有其"理"，各有所据。在一般情况下，两者可以并行不悖，相济为用。若两者在治疗理论上发生矛盾，医理有悖时，则只能依据临证当时的具体情况，舍弃次要方面，而依从其矛盾的主要方面，即称为病证舍从。
1.舍病从证 如肝硬化胃底与食管下段静脉曲张与溃疡病所致的上消化道出血在肠道内积聚，按西医病的一般原则是不主张使用泻下方法消除陈血的。因为按西医理论，泻法增加胃肠蠕动，可能导致新的出血。但中医辨证认为呕血为胃火上逆迫血妄行，黑便是瘀血内留，瘀血不除，胃热不减，出血难止。据此认为应舍病从证，急宜逐瘀止血，选用生大黄为主的止血不留瘀之方药，不仅可以排除肠内积血，使隐血试验转阴，而且可迅速达到有效止血的目的。
2.舍证从病 如免疫性抗体增高的孕妇在分娩后常发生新生儿溶血症导致新生儿死亡。按中医辨证理论，活血化瘀药可以堕胎，故孕期严格禁忌使用活血化瘀药。但中药现代研究证实活血化瘀药物能抑制免疫性抗体，据此则舍弃中医辨证理论，依从新生儿免疫性溶血症的治疗原理，自孕期4个月开始，持续服用益母草、当归、川芎、广木香等活血化瘀药物直至分娩，使孕妇体内免疫抗体下降，明显降低新生儿溶血的发病率。
二、分阶段结合
针对疾病过程具有阶段性的特征，抓住各阶段病证发展的主要矛盾或矛盾的主要方面，分析中、西医方法在不同阶段治疗上的实际效果以及中西医药配合的疗效优势，灵活运用中、西医方法，彼此有机结合，以祈取得最佳的治疗效果。分阶段结合是中西医临床结合的重要诊疗思路 ......
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