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编号:26871
第57届美国心脏病学会年会（ACC 08） .ppt
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    第57届美国心脏病学会年会(ACC 08)

    新的循证证据 → 高血压治疗的未来方向

    高血压治疗的临床进展

    降压药物的发展

    2007 ESH/ESC:

    降压药物的合理选择

    亚临床器官损害：

    * LVH ACEI、CA、ARB

    * 无症状的动脉粥样硬化CA、ACEI

    * 微量白蛋白尿ACEI、ARB

    * 肾功能不全ACEI、ARB

    临床情况：

    * ISH(老年人) 利尿剂、CA

    * 代谢综合征ACEI、ARB、CA

    * 糖尿病ACEI、ARB

    * 妊娠CA、甲基多巴、BB

    * 黑人利尿剂、CA

    临床事件：

    * 既往卒中 任何降压药物

    * 既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB

    * 心绞痛 BB、CA

    * 心力衰竭 利尿剂、BB、ACEI、 ARB、抗醛固酮剂

    * 房颤

    - 复发性 ARB、ACEI

    - 永久性BB、非二氢吡啶类CA

    * ESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿剂

    * 外周动脉疾病 CA

    2007 ESH/ESC指南:

    合理的降压联合治疗方案

    来自ACC 2008的最新进展会给高血压治疗的理念带来什么样的冲击？

    ACC 08 公布了三项高血压研究的新进展

    * ONTARGET研究(正在进行的替米沙坦单独及联合雷米普利全球终点试验 )

    * ACCOMPLISH研究(对收缩期高血压患者行联合治疗以减少心血管事件的发生)

    * HYVET研究(超老龄高血压患者试验 )

    高血压治疗的临床进展

    ONTARGET研究

    设计

    * 一项随机、双盲、双模拟试验，入选了40个国家733个医疗中心的25,620名患者

    * 主要终点：心血管死亡、心肌梗死、卒中、因充血性心力衰竭住院

    雷米普利 vs 替米沙坦--退出药物研究的原因

    雷米普利 + 替米沙坦 vs 雷米普利--疗效

    雷米普利 + 替米沙坦 vs 雷米普利--退出药物研究的原因

    ONTARGET研究

    结论

    * 雷米普利 vs 替米沙坦

    - 替米沙坦疗效肯定不亚于雷米普利，并保留了雷米普利95%~100%的益处

    - 替米沙坦有较好的耐受性：

    ? 较少的咳嗽和血管神经性水肿

    ? 轻微的低血压症状较雷米普利多，但没有严重的低血压症状，如晕厥

    * 雷米普利 + 替米沙坦 vs 雷米普利

    - 联合治疗的效果不优于雷米普利的单药治疗，联合治疗不能进一步降低主要终点事件，且副反应较多

    高血压治疗的临床进展

    ACCOMPLISH之前对联合治疗的探索

    HOT研究治疗方案

    HOT研究提示，联合治疗在降压治疗中的重要性

    ASCOT-BPLA研究已经证明：ACEI+CCB较β-阻滞剂+利尿剂更有利于降低心血管事件

    ACCOMPLISH研究

    设计(1)

    * 一项前瞻性、多中心、随机、双盲、对照研究

    * 纳入了美国和欧洲672个中心的11,462名患者

    - 年龄≥60岁

    - 收缩压≥160 mmHg或目前接受降压治疗

    - 有心血管、肾脏或其他靶器官受损证据

    * 主要终点：心血管死亡和发生率

    - 心血管死亡

    - 非致死性心绞痛

    - 非致死性卒中

    - 因不稳定性心绞痛住院

    - 冠状动脉重建术 (PCI 或 CABG)

    - 猝死后复苏

    ACCOMPLISH研究

    设计(2)

    ACCOMPLISH研究结果--血压达标率

    ACCOMPLISH研究结果--主要终点

    主要终点及其组分

    ACCOMPLISH研究

    结论

    * ACCOMPLISH研究中，联合治疗所带来的额外血压控制为数百万的高血压患者降低心血管风险提供了新的选择

    * ACCOMPLISH研究的结果为ACEI / CCB作为初始联合治疗提供了强力的证据，并挑战目前以利尿剂为基础的指导方针

    高血压治疗的临床进展

    HYVET研究

    设计

    * 一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究

    * 主要终点：所有卒中(致死和非致死性)

    HYVET研究--卒中

    HYVET研究--意向治疗分析

    HYVET研究--符合方案数据分析

    HYVET研究

    结论

    * 降压治疗可降低高龄人群的卒中死亡率和总体死亡率

    * 降压治疗降低心力衰竭和心血管事件复合终点的发生为高龄人群提供大量和显著的获益

    * 获益在治疗早期就可看见

    中国超老龄患者降压治疗的研究--HOT-CHINA研究老老年亚组分析

    * 研究目的：

    - 评价"高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案"在中国老老年原发性高血压病人中的10周降压疗效

    - 评价HOT-Plendil方案在中国老老年原发性高血压病人中的安全性和耐受性

    * 高血压老老年亚组人群(n=3050)

    - 80~90岁，平均年龄82.59 ±2.52岁

    - 高血压分期 例数 %

    I 期384 12.59

    II 期 121239.74

    III期867 28.43

    ISH587 19.25

    HOT-CHINA老老年亚组的意义

    HOT-Plendil研究显示，收缩压降到138mmHg，主要心血管事件的危险降低最显著

    在HOT-Plendil研究中，舒张压降到83mmHg,主要心血管事件的危险性降低最显著

    中国高血压循证医学

    * 全球每年都有大型循证医学证据发表，但是积累中国目前受到国际上认可的中国高血压循证医学研究仅有：

    - HOT-CHINA 研究 5万 例患者

    - FEVER 研究 1万 例患者

    FEVER的临床中心分布

    FEVER研究--背景

    * 近期，两项在中国进行的干预试验(STONE、Syst-China)显示，与安慰剂相比，应用钙离子拮抗剂积极降压能够明显降低脑卒中和其他心血管事件

    * 两项试验中的SBP治疗目标为< 160 mmHg(STONE)或<150mmHg (Syst-China) ，SBP治疗后约为150 mmHg，(低？)高于目前推荐的目标< 140 mmHg

    * 支持SBP目标< 140 mmHg的证据仅来自于伴有糖尿病或心血管疾病病史的高血压患者中，尚缺乏针对所有高血压患者的直接证据

    FEVER研究--目的

    * 在预先采用小剂量利尿剂(HCTZ 12.5 mg/d)降压治疗并在研究期间继续使用的伴有其他心血管危险因素的高血压患者中，比较小剂量钙离子拮抗剂非洛地平(5 mg/d)或安慰剂对心血管后果的影响

    * 比较以使血压值接近指南推荐值为目标的强化降压治疗方案与非强化治疗的效果

    FEVER研究--研究设计和治疗流程图

    FEVER研究：

    非洛地平带来主要终点事件显著降低

    FEVER研究的意义

    * 即使是较小的(4/2 mmHg)血压差异也与大多数心血管事件的明显下降相关：不仅体现在脑卒中(中国人群中与血压关系更为密切)上，而且还包括心脏病事件

    * FEVER研究是首次证实在高血压人群中(这一人群并不完全由糖尿病或既往有心血管事件的患者组成)，血压下降低于指南推荐目标时可获益，为指南提供了依据

    ESH/ESC2007高血压指南对FEVER研究

    的评价

    * FEVER研究发现，在中度危险的高血压患者中将血压降至小于140 mmHg比稍大于140mmHg更具保护效应，因此，当收缩压大于等于140 mmHg时，应考虑降压治疗

    * FEVER研究显示，对于普通高血压人群推荐达到的目标血压<140/90mmHg， 提供了直接数据的支持

    总结

    * 全球高血压研究的循证研究处于蓬勃发展中越来越多的研究结果公布解答了降压治疗中所存在的部分疑问，推动了降压治疗的发展

    * 全球每年都有大型循证医学证据发表，目前受到国际上认可的中国高血压循证医学研究只有HOT-China和FEVER研究：