胸部麻醉.ppt
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参见附件(1972KB)。
第一节剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响
体位
吸烟
* 碳氧血红蛋白(CO-Hb)增加
* 气道易激性增加
* 气道分泌物增加
* 肺部并发症高3-4倍
老年
* FEV1下降
* PaO2下降
* FRC及闭合气量增大
* 保护性咳嗽反射下降
* 肺部并发症增加
* 一般状况：营养
* 气管：受压、移位
* 心脏：有无心脏扩大及心肌缺血
* 肺功能
* 其他：X 线、支气管造影、CT、MRI
二、麻醉前准备
* 停止吸烟
* 控制气道感染，尽量减少痰量
* 保持气道通畅，防治支气管痉挛
* 锻炼呼吸功能
* 低浓度氧吸入
* 对并存的心血管方面情况的处理
一、胸科手术麻醉的基本要求
消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸
避免肺内物质的扩散
保持PaO2和PaCO2于基本正常水平
减轻循环障碍
保持体热
(一)消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸
纵隔摆动与反常呼吸严重干扰呼吸，循环功能
麻醉偏浅或手术操作刺激相对强烈
病人有自主呼吸会出现剧烈的纵隔摆动
反常呼吸的程度与摆动气量的大小和气道阻力成正比
应保持呼吸道通畅和有适当的麻醉深度及管理好呼吸
进行呼吸道内吸引时应注意
如麻醉偏浅,应适当加深麻醉
每次吸引的时间一般在成人不宜超过10秒
吸引间歇期内吸氧，避免发生急性缺氧
吸引负压不应超过25cmH2O
吸引管外径不超过气管导管内径的1/2
吸引操作应基本符合无菌要求
吸引要及时
二、单肺通气
* 双腔支气管导管：包括Carlen 和White管
* Robershaw双腔导管
* 尤里文管(Unvient tube)
Carlen与White双腔管
* 防止患侧肺内容进入健侧肺
* 控制呼吸
* 减少肺组织损伤
* 给手术创造好的条件
* 低氧血症
* 低血压
* 心律失常
* 防止病侧肺内容物进入健侧肺
支气管扩张症，痰液量每天超过50ml
肺脓疡、大咯血
* 控制通气
支气管胸膜瘘 单侧肺大泡或巨大囊肿
单侧肺支气管灌洗
* 胸主动脉瘤
* 全肺切除术
* 食道肿瘤切除术
* 肺叶切除
* 胸腔镜检查或手术
单肺通气应用方法
* 支气管堵塞法
* 单腔支气管导管
* 双腔支气管导管
支气管纱布填塞
* 7.由单肺通气恢复至双肺通气时，应先手法通气，并延长吸气时间。
麻醉前用药
* 镇静镇痛药：呼吸功能减退或年老体弱的吗啡和哌替啶等药物慎用或不用；气管或支气管严重狭窄、COPD、哮喘禁用
* 抗胆碱能药
麻醉诱导
* 静脉药：安定(咪唑安定)、芬太尼、依托咪酯、异丙酚、氯胺酮等
* 吸入药：氟烷、安氟醚、异氟醚；七氟醚、地氟醚、笑气
* 肌松药：足量
麻醉维持
* 吸入药：氟烷、安氟醚、异氟醚；七氟醚、地氟醚、笑气
* 静脉药：异丙酚、芬太尼、氟哌啶、氯胺酮等
* 并用硬膜外麻醉
* 肌肉松驰剂
麻醉期间监测
* 血压(有创和无创)、脉搏、心电、中心静脉压、经食道听诊器
* 脉搏血氧饱和度、血气分析(氧和二氧化碳)、呼气末二氧化碳压力
* 吸入麻醉药浓度、呼吸阻力、肺顺应性、BIS、肌松
* 尿量
麻醉期间的呼吸、循环管理
* 保持呼吸道通畅：分泌物、导管扭曲等
* 防止支气管痉挛
* 维持适当的麻醉深度与足够的肌肉松弛
* 维持良好的通气
* 维持氧和二氧化碳和血压、心率正常
* 输血补液
食管手术病人的处理应注意
易发生返流，误吸压迫环状软骨堵住食管的出口
经左侧胸腹切口无需用双腔支气管
不用N2O
引起低血压，心率失常
行淋巴腺广泛清除术，肺淋巴回流能力丧失，易于发生肺水肿，应控制输液
并有食管呼吸道瘘，瘘管多与气管做左支气管相通
术后应保留一段时间气管内导管以防误吸，且便于吸痰和管理呼吸
术后镇痛
* 胸壁手术：肋间神经阻滞、硬膜外阻滞、全身应用镇痛药，注意呼吸功能
* 胸内手术：可适量给予吗啡或哌替啶，硬膜外腔局麻药效果佳，也可硬膜外腔注入吗啡；胸膜腔内注入局麻醉药、胸膜腔内注药等
* PCIA、PCEA
小结
开胸和侧卧位对呼吸循环的影响
* 呼吸：肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸
* 循环：心排出量降低、心律失常
* 其他：纵隔神经的刺激可引起休克
开胸对循环的影响
心排出量降低、心律失常
* 开胸侧胸腔负压消失
* 开胸侧肺的萎陷
* 纵隔剧烈的摆动
* 通气功能紊乱、通气/血流比值失调
预防低氧血症
* 适当增加吸入氧浓度
* 对萎陷肺应用低压PEEP或应用高频通气
* 维持足够的麻醉深度与镇痛
* 维持足够的通气量，减少肺内分流
单肺通气时的呼吸管理
* 尽可能采取双肺通气
* 单肺通气时：
1、吸入100%的氧
2、VT8-10ml/kg
3、调整呼吸频率
4、监测动脉血气及脉搏饱和度
思考题
* 1.剖胸所引起的病理生理改变？
* 2.What is HPV ?
* 3.What theFactors inhibit HPV?
* 4.如何预防单肺通气时低氧血症?
* 5.单肺通气时的呼吸管理?
* 6.什么是反常呼吸？
* 7.什么是纵隔移位和摆动？
* 8.什么是单肺通气？单肺通气的适应症？优缺点？
* 9.胸科病人麻醉前准备包括哪些?
* 10.胸科手术麻醉的基本要求？
*
*
*
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*
*
*
第一节剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响
体位
吸烟
* 碳氧血红蛋白(CO-Hb)增加
* 气道易激性增加
* 气道分泌物增加
* 肺部并发症高3-4倍
老年
* FEV1下降
* PaO2下降
* FRC及闭合气量增大
* 保护性咳嗽反射下降
* 肺部并发症增加
* 一般状况：营养
* 气管：受压、移位
* 心脏：有无心脏扩大及心肌缺血
* 肺功能
* 其他：X 线、支气管造影、CT、MRI
二、麻醉前准备
* 停止吸烟
* 控制气道感染，尽量减少痰量
* 保持气道通畅，防治支气管痉挛
* 锻炼呼吸功能
* 低浓度氧吸入
* 对并存的心血管方面情况的处理
一、胸科手术麻醉的基本要求
消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸
避免肺内物质的扩散
保持PaO2和PaCO2于基本正常水平
减轻循环障碍
保持体热
(一)消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸
纵隔摆动与反常呼吸严重干扰呼吸，循环功能
麻醉偏浅或手术操作刺激相对强烈
病人有自主呼吸会出现剧烈的纵隔摆动
反常呼吸的程度与摆动气量的大小和气道阻力成正比
应保持呼吸道通畅和有适当的麻醉深度及管理好呼吸
进行呼吸道内吸引时应注意
如麻醉偏浅,应适当加深麻醉
每次吸引的时间一般在成人不宜超过10秒
吸引间歇期内吸氧，避免发生急性缺氧
吸引负压不应超过25cmH2O
吸引管外径不超过气管导管内径的1/2
吸引操作应基本符合无菌要求
吸引要及时
二、单肺通气
* 双腔支气管导管：包括Carlen 和White管
* Robershaw双腔导管
* 尤里文管(Unvient tube)
Carlen与White双腔管
* 防止患侧肺内容进入健侧肺
* 控制呼吸
* 减少肺组织损伤
* 给手术创造好的条件
* 低氧血症
* 低血压
* 心律失常
* 防止病侧肺内容物进入健侧肺
支气管扩张症，痰液量每天超过50ml
肺脓疡、大咯血
* 控制通气
支气管胸膜瘘 单侧肺大泡或巨大囊肿
单侧肺支气管灌洗
* 胸主动脉瘤
* 全肺切除术
* 食道肿瘤切除术
* 肺叶切除
* 胸腔镜检查或手术
单肺通气应用方法
* 支气管堵塞法
* 单腔支气管导管
* 双腔支气管导管
支气管纱布填塞
* 7.由单肺通气恢复至双肺通气时，应先手法通气，并延长吸气时间。
麻醉前用药
* 镇静镇痛药：呼吸功能减退或年老体弱的吗啡和哌替啶等药物慎用或不用；气管或支气管严重狭窄、COPD、哮喘禁用
* 抗胆碱能药
麻醉诱导
* 静脉药：安定(咪唑安定)、芬太尼、依托咪酯、异丙酚、氯胺酮等
* 吸入药：氟烷、安氟醚、异氟醚；七氟醚、地氟醚、笑气
* 肌松药：足量
麻醉维持
* 吸入药：氟烷、安氟醚、异氟醚；七氟醚、地氟醚、笑气
* 静脉药：异丙酚、芬太尼、氟哌啶、氯胺酮等
* 并用硬膜外麻醉
* 肌肉松驰剂
麻醉期间监测
* 血压(有创和无创)、脉搏、心电、中心静脉压、经食道听诊器
* 脉搏血氧饱和度、血气分析(氧和二氧化碳)、呼气末二氧化碳压力
* 吸入麻醉药浓度、呼吸阻力、肺顺应性、BIS、肌松
* 尿量
麻醉期间的呼吸、循环管理
* 保持呼吸道通畅：分泌物、导管扭曲等
* 防止支气管痉挛
* 维持适当的麻醉深度与足够的肌肉松弛
* 维持良好的通气
* 维持氧和二氧化碳和血压、心率正常
* 输血补液
食管手术病人的处理应注意
易发生返流，误吸压迫环状软骨堵住食管的出口
经左侧胸腹切口无需用双腔支气管
不用N2O
引起低血压，心率失常
行淋巴腺广泛清除术，肺淋巴回流能力丧失，易于发生肺水肿，应控制输液
并有食管呼吸道瘘，瘘管多与气管做左支气管相通
术后应保留一段时间气管内导管以防误吸，且便于吸痰和管理呼吸
术后镇痛
* 胸壁手术：肋间神经阻滞、硬膜外阻滞、全身应用镇痛药，注意呼吸功能
* 胸内手术：可适量给予吗啡或哌替啶，硬膜外腔局麻药效果佳，也可硬膜外腔注入吗啡；胸膜腔内注入局麻醉药、胸膜腔内注药等
* PCIA、PCEA
小结
开胸和侧卧位对呼吸循环的影响
* 呼吸：肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸
* 循环：心排出量降低、心律失常
* 其他：纵隔神经的刺激可引起休克
开胸对循环的影响
心排出量降低、心律失常
* 开胸侧胸腔负压消失
* 开胸侧肺的萎陷
* 纵隔剧烈的摆动
* 通气功能紊乱、通气/血流比值失调
预防低氧血症
* 适当增加吸入氧浓度
* 对萎陷肺应用低压PEEP或应用高频通气
* 维持足够的麻醉深度与镇痛
* 维持足够的通气量，减少肺内分流
单肺通气时的呼吸管理
* 尽可能采取双肺通气
* 单肺通气时：
1、吸入100%的氧
2、VT8-10ml/kg
3、调整呼吸频率
4、监测动脉血气及脉搏饱和度
思考题
* 1.剖胸所引起的病理生理改变？
* 2.What is HPV ?
* 3.What theFactors inhibit HPV?
* 4.如何预防单肺通气时低氧血症?
* 5.单肺通气时的呼吸管理?
* 6.什么是反常呼吸？
* 7.什么是纵隔移位和摆动？
* 8.什么是单肺通气？单肺通气的适应症？优缺点？
* 9.胸科病人麻醉前准备包括哪些?
* 10.胸科手术麻醉的基本要求？
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