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编号:13706
慢性乙肝治疗的最新进展.ppt
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    参见附件(1073KB)。

    2005亚太地区肝病学会(APASL)

    慢性乙型肝炎处理共识

    (liver International 2005;25:472-489)

    最新版

    ● 循证医学

    向传统医学挑战的一种新的医学思维模式

    任何医疗决策的制定均应遵循科学证据

    在疾病诊疗过程中应综合考虑专业知识和现有最好的临床研究证据和就医者本人选择作出最佳医疗决策。

    建议18：

    肝移植后超过12个月或以上，如患者系为: (1)移植前HBV DNA(-)；和(2)接种乙肝疫苗后或从抗HBs供体接受过继免疫后持续产生抗HBs,可认为是低危患者,可将HBIG加拉米夫定改为单用拉米夫定(I)。

    建议19：

    原来无HBV感染的病人，接受抗HBc(+)的供体时，应接受拉米夫定和/或HBIG长期预防性治疗(Ⅲ) 。

    贺维力(r)(阿德福韦酯，ADV)

    贺维力(r)是HBV DNA复制的链终止剂

    * 双磷酸阿德福韦 (阿德福韦-PP) 与自然底物 dATP 竞争与HBV多聚酶的结合

    阿德福韦-PP 与自然底物 dATP高度相似

    -限制了HBV多聚酶的识别

    贺维力(r) 药代动力学

    * 空腹或餐后口服均具生物利用性(59%)，可餐前或餐后服用

    * 肝细胞内半衰期 ~ 40 小时，因此可以每日服药一次

    * 在中国人中的单剂量和多剂量药代动力学与非中国人的相似

    * 无临床相关的药物相互作用

    贺维力(r)药代动力学

    * 肾脏排泄

    * 非肝细胞色素P450的抑制剂

    * 剂量及用药间隔调整

    - 内生肌酐清除率< 50 mL/min时需要调整

    - 肝脏受损时无需调整

    437研究的设计: HBeAg阳性CHB

    438研究的设计：HBeAg阴性CHB

    HBV DNA基线的中位改变

    (log10 拷贝/mL)

    48周时纤维化的分级评估(ITT)

    HBeAg阳性CHB: 长期疗效总结

    HBeAg阴性CHB : HBV DNA 阴转率和ALT复常率

    停止贺维力(r)治疗后

    HBeAg血清转换(HBeAg-/HBeAb+)的持久性*

    HBV耐药变异的累积发生率

    (贺维力(r)或 LAM 单药治疗)

    出现N236T的患者：

    对拉米夫定的临床应答

    HBeAg阳性CHB: 肾脏实验室指标变化

    HBeAg阴性CHB: 肾脏实验室指标变化

    贺维力(r) (阿德福韦酯 )总结

    * 贺维力(r)长期治疗(至少4年)慢性乙肝有效

    * 贺维力(r)耐药发生晚，发生率低；体外实验和临床数据表明，ADV耐药相关变异对拉米夫定保持敏感

    * 贺维力(r)治疗4年，安全性卓越；肾功能异常不是贺维力(r) 10mg每日一次治疗的问题

    * 建议在停药后密切随访

    * 贺维力(r) 10 mg治疗不受种族，病毒基因型以及基线HBV水平的影响，均具有显著抗病毒疗效与临床益处

    变异问题的解决

    贺维力低耐药率的分子基础

    * 与自然底物的微小差异

    * 结构可变性强：多种结合模式，避免立体位阻

    * 对链终止物的剪切有抵抗

    阿德福韦-PP 与自然底物dATP的结构相似性

    贺维力(r)耐药累积发生概率

    (寿命表分析法)

    贺维力(r) 治疗YMDD变异的代偿性CHB

    发生YMDD变异的患者在LAM基础上加贺维力(r)或转为单用贺维力(r)

    发生YMDD变异的患者在LAM基础上加

    贺维力(r)或转为单用贺维力(r)

    HBV DNA数据

    贺维力(r) (ADV)治疗YMDD变异的失代偿CHB

    发生YMDD变异的肝移植前后的患者

    * 在正应用的免疫抑制剂与拉米夫定基础上加用贺维力(r)

    * 来自75个移植中心发生YMDD 变异的 HBV 患者进入研究:

    - 肝移植前 (n = 128)

    - 肝移植后 (n=196)

    研究435

    HBV DNA较基线改变的中位数

    研究 435

    治疗48周时次要疗效终点

    肝脏移植前

    肝脏功能复常患者中的比例

    肝脏移植后

    肝脏功能复常患者中的比例

    HBV 交叉耐药(体外)

    慢性乙肝需要长期治疗

    "长期的或持续性的，且无耐药困扰的治疗，能带来实质性的显著的组织学改善和临床益处"

    耐药问题的管理是长期治疗的关键问题

    * 耐药可导致治疗失败

    - 血清 HBV DNA反跳

    - 疾病进展的比率增加

    - 血清 ALT 升高(包括急性加重)

    - 血清转换率下降

    - 组织学改善的逆转

    - 移植肝再感染

    * 交叉耐药是一个非常重要的问题

    * HBV-DNA测定应作为监测患者耐药发生情况的基本方法