全髋置换术的麻醉 .doc
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参见附件(44kb)。
全髋置换术的麻醉
自第二次世界大战前后出现了人工股骨头及全髋关节以来，人工关节置换术在临床越来越广泛，使骨科学的范围和内容有了很大改变，也给麻醉带来了新的课题，提出了更高的要求。需要麻醉医师有更宽的知识面，对病人的病史、合并症要有充分的了解，做好术前准备，术中监测和管理以及术后并发症的防治。
一、 粘合剂的使用
在全髂关节置换术中运用骨粘合剂(骨水泥)，是在骨髓腔内填入骨水泥，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动和松动引起的疼痛，有利于病人早期活动和功能恢复。但在使用过程中，其毒性可被所接触的局部组织、心脏、血管和肺脏吸收引起"骨水泥综合征"。表现为：
1. 肺微血栓形成，病人可感胸闷、心悸。
2. 心电图显示心肌损害，心律失常(包括传导阻滞和窦性停搏)
3. 低氧血症，心输出量减少
4. 肺高压
5. 低血压
预防骨水泥综合征的发生，应当在用骨水泥时
1. 严密监测PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2,Bp,HR,ECG等;
2. 增加吸氧浓度;
3. 停用氧化亚氮;
4. 补足血容量;
5. 必要时给予升压。
二、深静脉血栓和肺栓塞
全髋关节置换，极易发生深静脉血栓和肺栓塞。据报道，全髋置换术后静脉血栓发生率为50%，有的研究高达80%。肺栓塞发生率为3.2%~9.4%,这些病人中有50%死亡。有报道,全髋置换术后死亡的病人50%与肺栓塞有关。肺栓塞对病人生命造成极大威胁,病人死亡率高,而且容易与其他原因引起的心跳骤停相混淆。对麻醉科医师来说,对术中发生的肺栓塞有足够的警惕非常重要。1.预防措施包括以下几点：
(1) 术中应密切观察手术操作步骤及病人的反应;
(2) 严密监测HR、Bp、SpO2、PaO2、ETCO2等,对大面积肺栓塞的治疗进行复苏、支持和纠正呼吸与循环衰竭。主要方法包括
1. 吸氧、镇痛，控制心力衰竭和心律，抗休克。
2. 空气栓塞时，应立即置病人于左侧卧头低位，使空气滞留于右心房内，防止气栓阻塞肺动脉，再通过心脏机械性活动而逐渐进入肺循环，也可通过经上肢或颈内静脉插入右心导管来吸引右心内空气。
3. 高压氧舱可促进气体尽快吸收并改善症状。
4. 术后预防用一些抗凝药物，如阿斯比林，低分子量肝素和华法林，可用葡聚糖、双香豆素等。
5. 对血细胞比积过高，宜行血液稀释。
6. 对血栓性肺栓塞，如无应用抗凝药的禁忌，可用肝素抗凝治疗，或给予链激酶、尿激酶进行溶栓治疗。
三、气管插管困难和气道管理困难
(1) 严重的强直性脊柱炎的病人，脊柱强直呈板块状，颈屈曲前倾不能后仰，颞下颌关节强直不能张口。卧位时去枕头仍保持前屈，如头部着床，下身会翘起。这种病人行气管插管非常困难。
(2) 类风湿脊柱强直者施行全髋置换术常须用全麻：
①若颈椎活动不受限者，可采用硫喷妥钠、琥珀胆碱静注诱导插管；
②若颈椎活动受限者，采用气管内表面麻醉下清醒经鼻盲探插管。
1.
2. 一些病人合并肺纤维化病变，胸壁僵硬，致肺顺应性下降，弥散能力降低，氧饱和度下降。
3. 有时体位的变动使导管位置改变致通气不足，气道阻力加大。
4. 合并肺部感染致呼吸道分泌物增多，合呼吸道的管理更增加难度。
四、激素的应用
类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及一些无菌性骨坏死的病人，常常有长期服用激素的病史，导致肾上腺皮质萎缩和功能减退，在围手术期如不及时补充皮质激素，会造成急性肾上皮质功能不全(危象)。对此类病人应做到：
1. 详细询问服用激素的时间、剂量和停用时间；
2. 必要时做ACTH试验检查肾上腺皮质功能。
3. 对可能发生肾上腺皮质功能不全的患者，可在术前一日上午和下午各肌注醋酸经化可的松100mg,在诱导之前及术后给予醋酸经化可的松100mg,静脉滴注。
急性肾上皮质功能不全(危象)的表现：
1. 补血后仍持续低血压或已逾量输血、输液低血压仍不能纠正，甚至对升压药物也不敏感；
2. 原因不明的低血压休克，脉搏增快，指趾、颜面、口唇紫绀；
3. 异常出汗、口渴；
4. 肾区疼痛(腰疼)和胀感、蛋白尿。
5. 不明原因的高热或低体温。
6. 血清钾升高或钠、氯降低。
7. 在上述症状的同时，可出现精神不安或神志淡漠，继而昏迷。
若考虑为肾上皮质功能不全，应立即做如下处理：
1. 首先静脉推注氢化可的松100mg。
2. 然后静脉滴注氢化可的松200~300 mg。
五、全髂置换术的主要目的是减轻疼痛和改善功能，其主要适应症有：
(3) 髋关节骨性关节炎；
(4) 类风湿髋关节炎；
(5) 股骨头无菌性坏死；
(6) 强直性髋关节炎；
(7) 骨折。
六、全髂置换术麻醉的特点
1.手术创伤大，失血多老病人多，以及应用骨粘合剂，故可出现心血管不良反应。
2. 全髋置换术者多为老年人，常合并心血管疾病、肺部疾病、高血压、糖尿病等。术前对不同的病情应作出相应的处理：
(1)有高血压病史的病人，一定要了解高血压的程度，是否规律用药，是否累及其它器官，有无合并心功能不全。
(2)对合并房室传导阻滞和病态窦房结综合征的病人应详细询问病史，必要时安置临时起搏器或冠心病等，术前需了解心功能，并做心电图检查。
(3)类风湿性关节炎和强直性脊柱炎病人累及心脏瓣膜、心包及心脏传导系统者，须详细检查及对症处理。
(4)慢性肺部疾病病人，要注意有无合并肺部感染，术前需做肺功能检查和血气分析。
(5)类风湿性关节炎和强直性脊柱炎病人要检查脊柱活动受限程度，气管插管是否困难。
(6)胸廓活动受限的程度如何。
(7)合并有糖尿病病人，要详细询问病史，服药的类型，检测术前血糖和尿糖值，必要时给予短效胰岛素控制血糖。
(8)有服用激素病史和病人，应根据服药史及术前的临床表现、化验结果决定是否围术期给予激素补充。
3. 麻醉前用药
(1) 一般病人常规用药；
(2) 有严重的呼吸受限，循环功能障碍的病人镇静药或镇痛药慎用或不用；
(3) 有肾上腺皮质功能不全倾向的病人，诱导前给予氢化可的松100m加入100gml液体中滴注。
4. 其他准备
(1) 对可能大量出血的病人，要准备好充分的血源；
(2) 术前备自体血在术中使用(血红蛋白在10g或红细胞比积在30%以下 ......
全髋置换术的麻醉
自第二次世界大战前后出现了人工股骨头及全髋关节以来，人工关节置换术在临床越来越广泛，使骨科学的范围和内容有了很大改变，也给麻醉带来了新的课题，提出了更高的要求。需要麻醉医师有更宽的知识面，对病人的病史、合并症要有充分的了解，做好术前准备，术中监测和管理以及术后并发症的防治。
一、 粘合剂的使用
在全髂关节置换术中运用骨粘合剂(骨水泥)，是在骨髓腔内填入骨水泥，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动和松动引起的疼痛，有利于病人早期活动和功能恢复。但在使用过程中，其毒性可被所接触的局部组织、心脏、血管和肺脏吸收引起"骨水泥综合征"。表现为：
1. 肺微血栓形成，病人可感胸闷、心悸。
2. 心电图显示心肌损害，心律失常(包括传导阻滞和窦性停搏)
3. 低氧血症，心输出量减少
4. 肺高压
5. 低血压
预防骨水泥综合征的发生，应当在用骨水泥时
1. 严密监测PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2,Bp,HR,ECG等;
2. 增加吸氧浓度;
3. 停用氧化亚氮;
4. 补足血容量;
5. 必要时给予升压。
二、深静脉血栓和肺栓塞
全髋关节置换，极易发生深静脉血栓和肺栓塞。据报道，全髋置换术后静脉血栓发生率为50%，有的研究高达80%。肺栓塞发生率为3.2%~9.4%,这些病人中有50%死亡。有报道,全髋置换术后死亡的病人50%与肺栓塞有关。肺栓塞对病人生命造成极大威胁,病人死亡率高,而且容易与其他原因引起的心跳骤停相混淆。对麻醉科医师来说,对术中发生的肺栓塞有足够的警惕非常重要。1.预防措施包括以下几点：
(1) 术中应密切观察手术操作步骤及病人的反应;
(2) 严密监测HR、Bp、SpO2、PaO2、ETCO2等,对大面积肺栓塞的治疗进行复苏、支持和纠正呼吸与循环衰竭。主要方法包括
1. 吸氧、镇痛，控制心力衰竭和心律，抗休克。
2. 空气栓塞时，应立即置病人于左侧卧头低位，使空气滞留于右心房内，防止气栓阻塞肺动脉，再通过心脏机械性活动而逐渐进入肺循环，也可通过经上肢或颈内静脉插入右心导管来吸引右心内空气。
3. 高压氧舱可促进气体尽快吸收并改善症状。
4. 术后预防用一些抗凝药物，如阿斯比林，低分子量肝素和华法林，可用葡聚糖、双香豆素等。
5. 对血细胞比积过高，宜行血液稀释。
6. 对血栓性肺栓塞，如无应用抗凝药的禁忌，可用肝素抗凝治疗，或给予链激酶、尿激酶进行溶栓治疗。
三、气管插管困难和气道管理困难
(1) 严重的强直性脊柱炎的病人，脊柱强直呈板块状，颈屈曲前倾不能后仰，颞下颌关节强直不能张口。卧位时去枕头仍保持前屈，如头部着床，下身会翘起。这种病人行气管插管非常困难。
(2) 类风湿脊柱强直者施行全髋置换术常须用全麻：
①若颈椎活动不受限者，可采用硫喷妥钠、琥珀胆碱静注诱导插管；
②若颈椎活动受限者，采用气管内表面麻醉下清醒经鼻盲探插管。
1.
2. 一些病人合并肺纤维化病变，胸壁僵硬，致肺顺应性下降，弥散能力降低，氧饱和度下降。
3. 有时体位的变动使导管位置改变致通气不足，气道阻力加大。
4. 合并肺部感染致呼吸道分泌物增多，合呼吸道的管理更增加难度。
四、激素的应用
类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及一些无菌性骨坏死的病人，常常有长期服用激素的病史，导致肾上腺皮质萎缩和功能减退，在围手术期如不及时补充皮质激素，会造成急性肾上皮质功能不全(危象)。对此类病人应做到：
1. 详细询问服用激素的时间、剂量和停用时间；
2. 必要时做ACTH试验检查肾上腺皮质功能。
3. 对可能发生肾上腺皮质功能不全的患者，可在术前一日上午和下午各肌注醋酸经化可的松100mg,在诱导之前及术后给予醋酸经化可的松100mg,静脉滴注。
急性肾上皮质功能不全(危象)的表现：
1. 补血后仍持续低血压或已逾量输血、输液低血压仍不能纠正，甚至对升压药物也不敏感；
2. 原因不明的低血压休克，脉搏增快，指趾、颜面、口唇紫绀；
3. 异常出汗、口渴；
4. 肾区疼痛(腰疼)和胀感、蛋白尿。
5. 不明原因的高热或低体温。
6. 血清钾升高或钠、氯降低。
7. 在上述症状的同时，可出现精神不安或神志淡漠，继而昏迷。
若考虑为肾上皮质功能不全，应立即做如下处理：
1. 首先静脉推注氢化可的松100mg。
2. 然后静脉滴注氢化可的松200~300 mg。
五、全髂置换术的主要目的是减轻疼痛和改善功能，其主要适应症有：
(3) 髋关节骨性关节炎；
(4) 类风湿髋关节炎；
(5) 股骨头无菌性坏死；
(6) 强直性髋关节炎；
(7) 骨折。
六、全髂置换术麻醉的特点
1.手术创伤大，失血多老病人多，以及应用骨粘合剂，故可出现心血管不良反应。
2. 全髋置换术者多为老年人，常合并心血管疾病、肺部疾病、高血压、糖尿病等。术前对不同的病情应作出相应的处理：
(1)有高血压病史的病人，一定要了解高血压的程度，是否规律用药，是否累及其它器官，有无合并心功能不全。
(2)对合并房室传导阻滞和病态窦房结综合征的病人应详细询问病史，必要时安置临时起搏器或冠心病等，术前需了解心功能，并做心电图检查。
(3)类风湿性关节炎和强直性脊柱炎病人累及心脏瓣膜、心包及心脏传导系统者，须详细检查及对症处理。
(4)慢性肺部疾病病人，要注意有无合并肺部感染，术前需做肺功能检查和血气分析。
(5)类风湿性关节炎和强直性脊柱炎病人要检查脊柱活动受限程度，气管插管是否困难。
(6)胸廓活动受限的程度如何。
(7)合并有糖尿病病人，要详细询问病史，服药的类型，检测术前血糖和尿糖值，必要时给予短效胰岛素控制血糖。
(8)有服用激素病史和病人，应根据服药史及术前的临床表现、化验结果决定是否围术期给予激素补充。
3. 麻醉前用药
(1) 一般病人常规用药；
(2) 有严重的呼吸受限，循环功能障碍的病人镇静药或镇痛药慎用或不用；
(3) 有肾上腺皮质功能不全倾向的病人，诱导前给予氢化可的松100m加入100gml液体中滴注。
4. 其他准备
(1) 对可能大量出血的病人，要准备好充分的血源；
(2) 术前备自体血在术中使用(血红蛋白在10g或红细胞比积在30%以下 ......
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