休克的诊断监测及评分标准 .doc
http://www.100md.com
参见附件(147kb)。
一、休克的诊断
(1)有发生休克的病因
(2)意识改变
(3)脉搏>100次/分，脉细或不能触及
(4)四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，皮肤苍 白可呈花纹发绀，尿量<30ml或无尿
(5)收缩压<10.64kPa(80mmHg)
(6)脉压差<2.66 kPa(20mmHg)
(7)原有高血压者收缩压较原水平下降>30%
凡符合(1)以及(2)(3)(4)中的二项和(5)(6)(7)中的一项者即可诊断休克
二、休克的的诊断分期
休克的临床表现休克代偿期(早期)→休克抑制期(中期)→休克重度(晚期)血容量丢失<20%>20%>40%意识及植物神经神清，但烦躁，呼吸加快，交感神经活动增强出汗多神志淡漠→昏迷昏迷皮肤及肢末情况皮肤苍白，手足厥冷皮肤花班，口唇、肢端发绀，出冷汗全身皮肤粘膜紫绀，四肢冰冷心率、血压心率快，血压正常或稍升高，舒张压升高，脉压差缩小脉细速，血压下降，脉压差明显缩小脉搏摸不到，血压测不出尿量尿量正常或减少尿量减少或无尿无尿器官功能衰竭不明显开始出现一个或多脏器衰竭DIC形成? 休克的诊断一般不难，关键在于早期发现和早期处理，要点是凡遇到严重损伤，大量出血、重度感染，以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能，在临床观察中对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者应考虑到休克的诊断，应早期进行监护和干预。
? 休克早期(代偿期或缺血性缺氧期)
? 休克期(失代偿期或淤血缺氧期)
? 休克晚期(DIC期)
三、休克早期临床表现
* 意识状态改变
* 皮肤色泽及温湿情况
* 呼吸与脉率异常
* 血压(BP)变化
判断血压的临床意义必须注意下列几点：
①不能只看当时测出血压的绝对值，必须与病人的基础血压进行比较分析考虑临床意义；
②必须结合脉搏、脉压及上述组织灌注情况联合考虑临床意义。
四、休克的评分标准
项目监测分 数0123SBp (mmHg)SBP≥10080≤ SBP <10060 ≤ SBP <80SBP <60HR (bpm)HR ≤100100< HR ≤120120< HR≤140HR>140BE(mmol/L)[BE] ≤55< [BE ]≤1010< [BE] ≤15[BE] >15UV (ml/hr)UV ≥5025≤ UV <500< UV <250意识清醒兴奋→轻度应答延迟显著应答延迟昏睡或昏迷* 能比较全面、准确地反映休克时的组织灌流和氧合状况，并可作为休克复苏的终点标准及判断预后的指标，且应用方便。
* SBp：收缩压；HR：心率；BE：剩余碱-正值越大，则酸中毒越明显；UV：尿量。
五、按临床表现估计失液量
临床表现 估计丧失的血容量头昏，心慌，血压尚正常
脉搏100次/分左右 占有效循环总血量的10%-15%
(相当于失血量500-700ml)口渴，出冷汗，呼吸急促，脉搏110次/分左右，脉压差变小，血压< 90/50-60mmHg 占有效循环总血量的15%-30%
(相当于失血量750-1500ml )皮肤苍白，潮湿，尿少<30ml/h，脉搏120次/分左右，收缩压<80mmHg，脉压差更小，CO2结合力降低 占有效循环总血量的30%-45%
(相当于失血量1500-200ml )口唇紫绀，意识不清，呼吸困难，无尿，严重低血压或测不出，心率更快、弱，CO2结合力更低 占有效循环总血量的45%以上
(相当于失血量2500ml以上 )六、休克的分度
分期分度 临 床 表 现估计失血量(%) 意识口渴皮色皮温脉搏收缩压/脉压(kPa)甲皱颈静脉尿量 代偿期轻度神清紧张痛苦口渴苍白正常发凉﹤10012-8
4-2.6ls内充盈充盈正常﹤20%
﹤800ml抑制期中度神志
淡漠很渴苍白发冷100-200﹤12
﹤4充盈迟缓塌陷25-35ml/hr20-40%
800-1600ml 重度模糊甚至昏迷更渴或无主诉显著苍白青紫湿冷细弱或不清﹤8
﹤2.6
非常迟缓空虚少尿或无尿﹥40%
﹥1600ml 尿量：
正常 25～35ml/hr 一 少尿或无尿
少尿 <17ml/hr或400ml/24hr
无尿 100ml/24hr
七、休克时观察意识、生命体征及尿量的变化
观察项目 血容量不足 血容量已补足 神 志 烦躁、淡漠、昏迷 清醒、安静 皮 肤 苍白、紫钳、瘀班 红润颈静脉充盈(平卧) 塌陷 充盈 指甲试验 转红慢或紫绀 1s内转红 四肢温度 厥凉 温暖 呼 吸 浅速 正常 脉 搏 细速>100/min 有力<100/min 收缩压 <12kPa >12kPa 脉 压 <4kP a >4kPa 尿 量 <30m1/hr >30ml/hr 八、低血容量性休克出血(失液)量的临床判断
分度意识体温血压脉搏呼吸尿量失血量轻烦躁正常正常>100>20<30<20%中淡漠凉60～90>120>3020～3020～40%重模糊/昏迷湿冷<60>140>40<20>40%九、休克识别程序
1、想到：
? 发热：肺炎、泌感、流脑、败血症
? 腹泻：痢疾、霍乱、失水
? 腹痛：宫外孕、重症胰腺炎、化脓性胆管炎
? 呼吸困难：AMI、肺梗塞
? 意识改变：急性中毒
2、接诊病人
一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流
二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒
三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环
四听：心音强弱(心缩力、 心排量)与肺呼吸音。
十、监测
在紧急情况下应采用最简单的监测手段如监测脉搏、血压、脉压、每小时尿量等。
有创监测：MAP、 CVP、PCWP、CO、SvO2
其它监测：血内乳酸水平、DO2、V02、血气分析、DIC的实验室检查、胃肠粘膜 内 PHi
1、血流动力学监测
? 动脉血压：因为SBP≤90mmHg或SBP↓>40mmHg，心率>100次/min
? 放置S-G导管：CVP、PAWP、CI、CO
2、休克指数(SI)临床意义
? SI＝脉率/收缩压(mmHg)
? 评估循环血量(失血量)
? 正常值：0.45～5(<1)
? 循环血量不足↓↓ SI>1休克存在
? 失血 SI>1休克存在
? 失血估计：
当SI＝1 丢失约20～30%血容量(1000ml) ......
一、休克的诊断
(1)有发生休克的病因
(2)意识改变
(3)脉搏>100次/分，脉细或不能触及
(4)四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，皮肤苍 白可呈花纹发绀，尿量<30ml或无尿
(5)收缩压<10.64kPa(80mmHg)
(6)脉压差<2.66 kPa(20mmHg)
(7)原有高血压者收缩压较原水平下降>30%
凡符合(1)以及(2)(3)(4)中的二项和(5)(6)(7)中的一项者即可诊断休克
二、休克的的诊断分期
休克的临床表现休克代偿期(早期)→休克抑制期(中期)→休克重度(晚期)血容量丢失<20%>20%>40%意识及植物神经神清，但烦躁，呼吸加快，交感神经活动增强出汗多神志淡漠→昏迷昏迷皮肤及肢末情况皮肤苍白，手足厥冷皮肤花班，口唇、肢端发绀，出冷汗全身皮肤粘膜紫绀，四肢冰冷心率、血压心率快，血压正常或稍升高，舒张压升高，脉压差缩小脉细速，血压下降，脉压差明显缩小脉搏摸不到，血压测不出尿量尿量正常或减少尿量减少或无尿无尿器官功能衰竭不明显开始出现一个或多脏器衰竭DIC形成? 休克的诊断一般不难，关键在于早期发现和早期处理，要点是凡遇到严重损伤，大量出血、重度感染，以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能，在临床观察中对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者应考虑到休克的诊断，应早期进行监护和干预。
? 休克早期(代偿期或缺血性缺氧期)
? 休克期(失代偿期或淤血缺氧期)
? 休克晚期(DIC期)
三、休克早期临床表现
* 意识状态改变
* 皮肤色泽及温湿情况
* 呼吸与脉率异常
* 血压(BP)变化
判断血压的临床意义必须注意下列几点：
①不能只看当时测出血压的绝对值，必须与病人的基础血压进行比较分析考虑临床意义；
②必须结合脉搏、脉压及上述组织灌注情况联合考虑临床意义。
四、休克的评分标准
项目监测分 数0123SBp (mmHg)SBP≥10080≤ SBP <10060 ≤ SBP <80SBP <60HR (bpm)HR ≤100100< HR ≤120120< HR≤140HR>140BE(mmol/L)[BE] ≤55< [BE ]≤1010< [BE] ≤15[BE] >15UV (ml/hr)UV ≥5025≤ UV <500< UV <250意识清醒兴奋→轻度应答延迟显著应答延迟昏睡或昏迷* 能比较全面、准确地反映休克时的组织灌流和氧合状况，并可作为休克复苏的终点标准及判断预后的指标，且应用方便。
* SBp：收缩压；HR：心率；BE：剩余碱-正值越大，则酸中毒越明显；UV：尿量。
五、按临床表现估计失液量
临床表现 估计丧失的血容量头昏，心慌，血压尚正常
脉搏100次/分左右 占有效循环总血量的10%-15%
(相当于失血量500-700ml)口渴，出冷汗，呼吸急促，脉搏110次/分左右，脉压差变小，血压< 90/50-60mmHg 占有效循环总血量的15%-30%
(相当于失血量750-1500ml )皮肤苍白，潮湿，尿少<30ml/h，脉搏120次/分左右，收缩压<80mmHg，脉压差更小，CO2结合力降低 占有效循环总血量的30%-45%
(相当于失血量1500-200ml )口唇紫绀，意识不清，呼吸困难，无尿，严重低血压或测不出，心率更快、弱，CO2结合力更低 占有效循环总血量的45%以上
(相当于失血量2500ml以上 )六、休克的分度
分期分度 临 床 表 现估计失血量(%) 意识口渴皮色皮温脉搏收缩压/脉压(kPa)甲皱颈静脉尿量 代偿期轻度神清紧张痛苦口渴苍白正常发凉﹤10012-8
4-2.6ls内充盈充盈正常﹤20%
﹤800ml抑制期中度神志
淡漠很渴苍白发冷100-200﹤12
﹤4充盈迟缓塌陷25-35ml/hr20-40%
800-1600ml 重度模糊甚至昏迷更渴或无主诉显著苍白青紫湿冷细弱或不清﹤8
﹤2.6
非常迟缓空虚少尿或无尿﹥40%
﹥1600ml 尿量：
正常 25～35ml/hr 一 少尿或无尿
少尿 <17ml/hr或400ml/24hr
无尿 100ml/24hr
七、休克时观察意识、生命体征及尿量的变化
观察项目 血容量不足 血容量已补足 神 志 烦躁、淡漠、昏迷 清醒、安静 皮 肤 苍白、紫钳、瘀班 红润颈静脉充盈(平卧) 塌陷 充盈 指甲试验 转红慢或紫绀 1s内转红 四肢温度 厥凉 温暖 呼 吸 浅速 正常 脉 搏 细速>100/min 有力<100/min 收缩压 <12kPa >12kPa 脉 压 <4kP a >4kPa 尿 量 <30m1/hr >30ml/hr 八、低血容量性休克出血(失液)量的临床判断
分度意识体温血压脉搏呼吸尿量失血量轻烦躁正常正常>100>20<30<20%中淡漠凉60～90>120>3020～3020～40%重模糊/昏迷湿冷<60>140>40<20>40%九、休克识别程序
1、想到：
? 发热：肺炎、泌感、流脑、败血症
? 腹泻：痢疾、霍乱、失水
? 腹痛：宫外孕、重症胰腺炎、化脓性胆管炎
? 呼吸困难：AMI、肺梗塞
? 意识改变：急性中毒
2、接诊病人
一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流
二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒
三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环
四听：心音强弱(心缩力、 心排量)与肺呼吸音。
十、监测
在紧急情况下应采用最简单的监测手段如监测脉搏、血压、脉压、每小时尿量等。
有创监测：MAP、 CVP、PCWP、CO、SvO2
其它监测：血内乳酸水平、DO2、V02、血气分析、DIC的实验室检查、胃肠粘膜 内 PHi
1、血流动力学监测
? 动脉血压：因为SBP≤90mmHg或SBP↓>40mmHg，心率>100次/min
? 放置S-G导管：CVP、PAWP、CI、CO
2、休克指数(SI)临床意义
? SI＝脉率/收缩压(mmHg)
? 评估循环血量(失血量)
? 正常值：0.45～5(<1)
? 循环血量不足↓↓ SI>1休克存在
? 失血 SI>1休克存在
? 失血估计：
当SI＝1 丢失约20～30%血容量(1000ml) ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(147kb)。