高品质降压(合川人民医院曹优文).ppt
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高品质降压
合川人民医院
曹优文
高品质降压
? 目前认为：诊室血压不能充分反映血压的全貌,也不能完整地诠释降压疗效以及降压治疗的获益。24小时动态血压、清晨血压、血压变异度和中心动脉压等诸多指标越来越被重视。近来,又强调家庭自测血压的重要性。
? 降压治疗不仅仅意味着降压幅度,它被赋予了更丰富、更深层、更全面的涵义。"高质量降压"这一全新的治疗理念也应运而生,成为指导临床实践的"硬道理"。
? 大量临床及流行病学研究证实，血压水平与心血管终点事件的发生率之间呈对数线性关系，随着血压水平的升高，心脑肾等靶器官损害的危险性亦增高。
? 但是血压水平并非决定其危害性的唯一因素。
? 降压除血压绝对值以外
? 人体血压的昼夜节律特征
? 血压变异性
? 中心大动脉压力与外周动脉血压的差异等均与高血压患者靶器官损害的危险性有密切关系
降压质量的基本内涵
? 降压治疗过程中，不应仅着眼于降低血压的绝对值，还应关注血压的昼夜节律特征、血压的晨峰现象、血压变异性、以及中心动脉压力，以最大程度的降低患者靶器官损害的危险，减少心血管终点事件的发生，进而为患者提供更多保护。
维持正常的血压昼夜节律
? 大多数轻、中度高血压患者血压昼夜节律波动曲线与正常人相类似，但总体血压水平较高，波动幅度也较大，即使治疗后血压已有下降时，节律可依然存在。但在老年高血压、重度高血压、有明显靶器官损害者，血压昼夜波动幅度减少或消失。
? 人体血压的昼夜节律特征具有重要临床意义。对于高血压患者，夜间血压下降不足10%(非杓型)或超过20%(深杓型)其靶器官损害的危险性均显著增高。
? 夜间/日间收缩压比值越高，发生心血管事件的危险性就越大，
? 在降压治疗时我们不仅要关注血压绝对数值的降低，也要重视降压治疗对血压昼夜节律特征的影响。
? 降压治疗一是应用真正长效的降压药物，最大程度的减少因血药浓度不稳定对血压节律所产生的影响；二是结合动态血压监测，根据患者血压的昼夜节律特征以及所用降压药物的药代动力学特点适当调整服药时间。
怎样评估血压
? 1动态血压
? 2自测血压
? 3诊所血压
医院测血压
? 6AM开始每4个小时一次测血压
? 10Am/2Am 峰/谷值
高血压的类型(一)
? 勺型血压： 夜间血压下降10~20%
? 非勺型血压：夜间血压下降≦ 10%
? 深勺型血压：夜间血压下降≧20%
高血压的类型(二)
? 高血压
? 白大衣高血压
? 逆白大衣高血压(隐匿性高血压)
? 假性高血压
高血压的类型(三)
? 高肾素性高血压(65%)：RAAS激活
? 。。。ARB和ACEI
? 盐敏性高血压(35%)：水盐储留
?。。。。。利尿剂
非勺型血压
? 夜间血压高
? 所引起的心脑肾损害
? 比白天血压高更大。
血压的变异性【CV】
? 指24小时内各时间段血压相对于平均血压的差值大小，它反映了一天中血压的变化情况。
? CV＝各时间段血压值标准差/24小时平均动脉压
? 血压变异性越大，说明血压越不稳定，靶器官损害越大。
血压的晨峰现象
? 时间段：6--10AM
? 原因：高交感(HR≧80次/分)
? 心脑事件
白大衣高血压
白大衣高血压
白大衣高血压
如何判断白大衣高血压
白大衣高血压的标准
正常的动态血压值
白大衣高血压的原因
白大衣高血压的危害
逆白大衣高血压
逆白大衣高血压
假性高血压
假性高血压的标准
假性高血压的分类
假性高血压的意义
假性高血压的意义
假性高血压的意义
高血压的治疗
高血压治疗的益处
? 降压治疗的2、7、10定律
? 血压每下降2mmHg→
? (1)心血管事件减少7%
? (2)脑血管事件减少10%
高血压药物治疗的变迁
? 不降压(怀特教授)→→
? 降压治疗→→
? 1日1次的24小时降压治疗
? → →1日1次的符合时间治疗学的24小时品质降压治疗
高血压药物治疗的变迁
? 50~60年代：套餐疗法
? 70~80年代：序餐疗法
? 90年代：自助餐疗法
? 21世纪： 生态餐疗法
高品质降压的原则
? 平稳全天候降至正常
? 保证夜间血压适度下降(10~20%)
?使非勺→勺型
? 避免晨峰现象
高品质降压
? 平稳控制24小时血压至关重要
? 理想控制夜间血压至关重要
? 避免清晨血压急剧增高至关重要
? 降低血压的变异性至关重要
衡量降压药物的品质
? 谷/峰比
? 平滑指数【SI】
? 降压外作用
谷/峰比
? 降压峰值：降压药的最大降压效应
? 降压谷值：降压药在再次用药前的最低的降压效应
? 要求
? 谷/峰比≧60~70%
? 拜心同100%，波衣定33%
平滑指数【SI】
? SI﹦1/CV
? SI越接近1→
? 降压药的降压平稳性越好
? 对靶器官的保护作用越好
高质量降压之"强效降压"
? 循证医学证实,血压降低更多,就会减少更多心血管事件。
? 收缩压降低10~12 mmHg或者舒张压降低5~6 mmHg,脑卒中发生的危险性降低35%~40%,心肌梗死发生率降低20%~25%,心力衰竭发生率降低50%。因此,强效降压是高质量降压的重要方面。
高质量降压之"平稳降压"
? 血压变异性增大,显著加快动脉粥样硬化进展、显著增加心血管事件发生率。
? 降压药物对血压变异性的影响--即降压的平稳性成为高质量降压的重要组成部分
? 谷峰比值(T/P)是衡量降压平稳性的重要指标。
高质量降压之"持久降压"
? 证据表明,清晨是心脑血管事件的高发时段,因为这段时间容易出现血压高峰、血小板聚集、交感神经活性应激性改变。控制清晨高血压在心脑血管事件的预防中举足轻重,是避免脑卒中、心肌梗死事件发生的关键。
? 控制清晨高血压的能力也成为衡量降压药物24小时持久、平稳降压的重要标志。
高质量降压之"中心动脉压"
? 一般情况下,中心动脉压与外周动脉血压相关性较好。但是随着血管硬度增加,动脉顺应性下降,不同部位的动脉血压差别较大。中心动脉压升高与心血管危险增高密切相关。
? 血管活性药物对中心动脉压和外周动脉压的影响可能存在很大不同
? 仅凭外周肱动脉收缩压下降幅度,有可能过高或过低估计了具有重要意义的中心动脉压的下降程度。
? ASCOT-CAFE研究证实,与阿替洛尔组相比,氨氯地平组能够更加有效控制中心动脉压
努力缩小血压变异性
? 血压变异性与高血压患者靶器官损害的危险性密切相关，血压变异越大，发生靶器官损害的危险性就越大
? 初步研究发现应用长效降压药物(特别是长效钙通道阻滞剂)可能有助于缩小血压变异。此外，联合应用长效药物比单种药物可能能够更好的降低血压变异。
降压药的选择
? 最佳的药物选择
? 最佳的药物联合
? 最佳的用药时间
? 最佳的用药剂量
清晨一次给药不 能降低次晨晨峰血压的药物
? 苯那普利
? 合贝爽
? DHCT
? 科素亚
? 上述药物用于非勺型血压，可以降低夜间血压
清晨一次给药不能降低次晨晨峰血压的药物
? 伊贝沙坦
? 拜心同
? 氨氯地平
? 缬沙坦
? 上述药物可以用于勺型和非勺型血压
高品质降压
合川人民医院
曹优文
高品质降压
? 目前认为：诊室血压不能充分反映血压的全貌,也不能完整地诠释降压疗效以及降压治疗的获益。24小时动态血压、清晨血压、血压变异度和中心动脉压等诸多指标越来越被重视。近来,又强调家庭自测血压的重要性。
? 降压治疗不仅仅意味着降压幅度,它被赋予了更丰富、更深层、更全面的涵义。"高质量降压"这一全新的治疗理念也应运而生,成为指导临床实践的"硬道理"。
? 大量临床及流行病学研究证实，血压水平与心血管终点事件的发生率之间呈对数线性关系，随着血压水平的升高，心脑肾等靶器官损害的危险性亦增高。
? 但是血压水平并非决定其危害性的唯一因素。
? 降压除血压绝对值以外
? 人体血压的昼夜节律特征
? 血压变异性
? 中心大动脉压力与外周动脉血压的差异等均与高血压患者靶器官损害的危险性有密切关系
降压质量的基本内涵
? 降压治疗过程中，不应仅着眼于降低血压的绝对值，还应关注血压的昼夜节律特征、血压的晨峰现象、血压变异性、以及中心动脉压力，以最大程度的降低患者靶器官损害的危险，减少心血管终点事件的发生，进而为患者提供更多保护。
维持正常的血压昼夜节律
? 大多数轻、中度高血压患者血压昼夜节律波动曲线与正常人相类似，但总体血压水平较高，波动幅度也较大，即使治疗后血压已有下降时，节律可依然存在。但在老年高血压、重度高血压、有明显靶器官损害者，血压昼夜波动幅度减少或消失。
? 人体血压的昼夜节律特征具有重要临床意义。对于高血压患者，夜间血压下降不足10%(非杓型)或超过20%(深杓型)其靶器官损害的危险性均显著增高。
? 夜间/日间收缩压比值越高，发生心血管事件的危险性就越大，
? 在降压治疗时我们不仅要关注血压绝对数值的降低，也要重视降压治疗对血压昼夜节律特征的影响。
? 降压治疗一是应用真正长效的降压药物，最大程度的减少因血药浓度不稳定对血压节律所产生的影响；二是结合动态血压监测，根据患者血压的昼夜节律特征以及所用降压药物的药代动力学特点适当调整服药时间。
怎样评估血压
? 1动态血压
? 2自测血压
? 3诊所血压
医院测血压
? 6AM开始每4个小时一次测血压
? 10Am/2Am 峰/谷值
高血压的类型(一)
? 勺型血压： 夜间血压下降10~20%
? 非勺型血压：夜间血压下降≦ 10%
? 深勺型血压：夜间血压下降≧20%
高血压的类型(二)
? 高血压
? 白大衣高血压
? 逆白大衣高血压(隐匿性高血压)
? 假性高血压
高血压的类型(三)
? 高肾素性高血压(65%)：RAAS激活
? 。。。ARB和ACEI
? 盐敏性高血压(35%)：水盐储留
?。。。。。利尿剂
非勺型血压
? 夜间血压高
? 所引起的心脑肾损害
? 比白天血压高更大。
血压的变异性【CV】
? 指24小时内各时间段血压相对于平均血压的差值大小，它反映了一天中血压的变化情况。
? CV＝各时间段血压值标准差/24小时平均动脉压
? 血压变异性越大，说明血压越不稳定，靶器官损害越大。
血压的晨峰现象
? 时间段：6--10AM
? 原因：高交感(HR≧80次/分)
? 心脑事件
白大衣高血压
白大衣高血压
白大衣高血压
如何判断白大衣高血压
白大衣高血压的标准
正常的动态血压值
白大衣高血压的原因
白大衣高血压的危害
逆白大衣高血压
逆白大衣高血压
假性高血压
假性高血压的标准
假性高血压的分类
假性高血压的意义
假性高血压的意义
假性高血压的意义
高血压的治疗
高血压治疗的益处
? 降压治疗的2、7、10定律
? 血压每下降2mmHg→
? (1)心血管事件减少7%
? (2)脑血管事件减少10%
高血压药物治疗的变迁
? 不降压(怀特教授)→→
? 降压治疗→→
? 1日1次的24小时降压治疗
? → →1日1次的符合时间治疗学的24小时品质降压治疗
高血压药物治疗的变迁
? 50~60年代：套餐疗法
? 70~80年代：序餐疗法
? 90年代：自助餐疗法
? 21世纪： 生态餐疗法
高品质降压的原则
? 平稳全天候降至正常
? 保证夜间血压适度下降(10~20%)
?使非勺→勺型
? 避免晨峰现象
高品质降压
? 平稳控制24小时血压至关重要
? 理想控制夜间血压至关重要
? 避免清晨血压急剧增高至关重要
? 降低血压的变异性至关重要
衡量降压药物的品质
? 谷/峰比
? 平滑指数【SI】
? 降压外作用
谷/峰比
? 降压峰值：降压药的最大降压效应
? 降压谷值：降压药在再次用药前的最低的降压效应
? 要求
? 谷/峰比≧60~70%
? 拜心同100%，波衣定33%
平滑指数【SI】
? SI﹦1/CV
? SI越接近1→
? 降压药的降压平稳性越好
? 对靶器官的保护作用越好
高质量降压之"强效降压"
? 循证医学证实,血压降低更多,就会减少更多心血管事件。
? 收缩压降低10~12 mmHg或者舒张压降低5~6 mmHg,脑卒中发生的危险性降低35%~40%,心肌梗死发生率降低20%~25%,心力衰竭发生率降低50%。因此,强效降压是高质量降压的重要方面。
高质量降压之"平稳降压"
? 血压变异性增大,显著加快动脉粥样硬化进展、显著增加心血管事件发生率。
? 降压药物对血压变异性的影响--即降压的平稳性成为高质量降压的重要组成部分
? 谷峰比值(T/P)是衡量降压平稳性的重要指标。
高质量降压之"持久降压"
? 证据表明,清晨是心脑血管事件的高发时段,因为这段时间容易出现血压高峰、血小板聚集、交感神经活性应激性改变。控制清晨高血压在心脑血管事件的预防中举足轻重,是避免脑卒中、心肌梗死事件发生的关键。
? 控制清晨高血压的能力也成为衡量降压药物24小时持久、平稳降压的重要标志。
高质量降压之"中心动脉压"
? 一般情况下,中心动脉压与外周动脉血压相关性较好。但是随着血管硬度增加,动脉顺应性下降,不同部位的动脉血压差别较大。中心动脉压升高与心血管危险增高密切相关。
? 血管活性药物对中心动脉压和外周动脉压的影响可能存在很大不同
? 仅凭外周肱动脉收缩压下降幅度,有可能过高或过低估计了具有重要意义的中心动脉压的下降程度。
? ASCOT-CAFE研究证实,与阿替洛尔组相比,氨氯地平组能够更加有效控制中心动脉压
努力缩小血压变异性
? 血压变异性与高血压患者靶器官损害的危险性密切相关，血压变异越大，发生靶器官损害的危险性就越大
? 初步研究发现应用长效降压药物(特别是长效钙通道阻滞剂)可能有助于缩小血压变异。此外，联合应用长效药物比单种药物可能能够更好的降低血压变异。
降压药的选择
? 最佳的药物选择
? 最佳的药物联合
? 最佳的用药时间
? 最佳的用药剂量
清晨一次给药不 能降低次晨晨峰血压的药物
? 苯那普利
? 合贝爽
? DHCT
? 科素亚
? 上述药物用于非勺型血压，可以降低夜间血压
清晨一次给药不能降低次晨晨峰血压的药物
? 伊贝沙坦
? 拜心同
? 氨氯地平
? 缬沙坦
? 上述药物可以用于勺型和非勺型血压
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