内科常见疾病诊疗常规 .doc
http://www.100md.com
参见附件(830KB)。
一、风湿性心脏病二尖瓣狭窄诊疗常规
急性风湿性心脏病是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人员。正常人的二尖瓣口面积为4-6cm，当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm以上为轻度、1-1.5cm为中度、1cm为重度。
诊断标准：
1 症状：二尖瓣中度狭窄时才有明显症状
1)呼吸困难：静息时呼吸困难、端坐呼吸、夜内阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿。
2)咯血
3)咳嗽
4)声嘶
2 体征：重度二尖瓣狭窄常有"二尖瓣面容"，双颧绀红。
1)心脏体征：心尖搏动正常或不明显；心尖区可闻及S1亢进和开瓣音(提示瓣膜活动良好)，如瓣膜钙化僵硬，则S1减弱、开瓣音消失；心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音、局限、不传导。
2)肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征。
3 心电图：重度二尖瓣狭窄可有"二尖瓣型P波"，P波宽度>0.12秒伴切迹。QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚表现。
4 超声心动图：M型示二尖瓣城墙样改变(EF斜率降低，A峰消失)，后叶前向移动及瓣叶增厚。彩色多普勒血流显像可实时观察二尖瓣的射流。经食道超声有利于左心耳及左心房附壁血栓的检出。
5 心导管检查：可同步测定肺毛细血管压和计算瓣口面积，正确判断狭窄程度。
鉴别诊断：心尖区舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况，应注意鉴别：
1)经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭)和高动力循环(如甲亢、贫血)
2)Austin-Flint杂音
3)左房粘液瘤
治疗
1 一般治疗
1)预防风湿热复发；
2)预防感染性心内膜炎；
3)呼吸困难者应减少体力活动，限制盐的摄入，避免发生肺水肿。
2 并发症的处理
1)大量咯血：取坐位，镇静，静脉应用利尿剂，以降低肺动脉压。
2)急性肺水肿：处理原则与急性左心衰一样，选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药。
3)心房颤动：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓形成。
4)右心衰竭：限制钠盐摄入，应用利尿剂和地高辛。
3 介入和手术治疗
1)经皮球囊二尖瓣成形术
2)闭式分离术
3)直视分离术
4)人工瓣膜置换术。
二、高血压诊疗常规
1、定义：原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今是心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。
2、高血压分级诊断：
收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)1级高血压(轻度)140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90临界收缩期高血压140~149<90
3、高血压危险度的分层诊断：
低危组：高血压1级，不伴有下列危险因素(见注)，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。中危组：高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人，但无其他危险因素。极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者(包括糖尿病)，必须尽快给予强化治疗。注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平(1~3级)，男性，女性(大于55)，吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。
4、症状、体征：
大多数起病缓慢、监禁，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症是在发现。体检时听诊可有主动脉瓣取第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。
脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。
心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。
肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。
眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；是乳头水肿。
5、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、血尿酸和心电图。可进一步查眼底、超声心动图、血电解质等。
6、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。
7、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所的平均值为依据。
需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症；主动脉缩窄等。
8、高血压的治疗：
[一般治疗]
*如果超重则减轻体重*限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司(30ml)的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml)的威士忌}。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎司(15ml)*增加有氧体力活动(一周大约每天30-45分钟)*限制钠盐摄入少于每天10(2.4克或6克氯化钠)*保证摄入足够的钾(大约每天90mmol)*保证摄入足够的钙和镁*戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康
[抗高血压药物治疗]
如无禁忌症必须服用的药物：
适应症药物糖尿病(1型)合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)心衰ACEI，利尿剂单纯收缩期高血压(老年)利尿剂(优选)，钙离子拮抗剂(长效二氢吡啶类)心肌梗死?-受体阻滞剂(无ISA)，ACEI
对伴随症状有好处
适应症药物心绞痛?-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂房性心动过速和房颤?-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂(非二氢砒碇类)糖尿病(1、2型)合并蛋白尿ACEI(优选)，钙离子拮抗剂糖尿病(2型)小剂量利尿剂脂质代谢障碍?-受体阻滞剂原发性震颤?-受体阻滞剂心衰卡维地尔(?-?受体阻滞剂)，氯沙坦(血管紧张素Ⅱ型受体阻断剂)甲状腺机能亢进?-受体阻滞剂偏头疼?-受体阻滞剂(非心脏选择)，钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)心肌梗死钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)骨质疏松症噻嗪类术前高血压?-受体阻滞剂前列腺病?-受体阻滞剂肾功能不全(除外肾血管性高血压和肌酐≥265.2μmol/L或3mg/dl)ACEI
三、心房颤动诊疗常规
1.定义：
2.分型：分为急性房颤和慢性房颤。
急性房颤指初次发作的房颤且在24-48小时以内。慢性房颤指发病超过48小时的心律失常。
慢性房颤又分为：阵发型(<7天＝持续型 (>7天)和永久型(慢性心律失常经复律和维持窦律无效者)。
3.症状和体征：(1)症状：可有或无心悸、心室率过快时可有心绞痛或充血性心力衰竭。(2)体征：第一心音强弱不等，心律绝对不齐，并有脉搏短绌。
4.诊断标准
1、可有或无心悸、心室率过快时可有心绞痛或充血性心力衰竭
2、第一心音强弱不等，心律绝对不齐，并有脉搏短绌。
3、心电图表现：(1)P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅变化不定的f 波，频率为350-600次/分。(2)心室率不规则100-160次/分，。(3)QRS波群形态正常当有室内差异传导时QRS波群变宽。
具备第1、2项可疑是诊断，兼有第3项可确诊。
5.鉴别诊断：1.房扑2.室速
6.治疗：(1)最初治疗目标控制心室率，安静60bpm，活动70-80bpm
(2)iv洋地黄β-RB,钙拮抗剂,心衰和低血压者禁用β-RB和维拉帕米。预激合并房颤时禁用洋地黄与钙拮抗剂。
(3)药物或电复率
四、心肌病的诊疗常规
心肌病是指伴除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压心脏病、肺源性心脏病、先天性心血管病和甲状腺功能亢进性心脏病等以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病，根据病理生理、病因学和发病因素把心肌病分为四个病态
① 扩张型心肌病
② 肥厚型心肌病
③ 限制型心肌病
④ 致心律失常型右室心肌病
扩张型心肌病：主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病常有心律失常，病死率较高。
临床表现：起病缓慢，多有充血性心力衰竭的症状和体征时始被诊断。部分患者可发生栓塞或猝死。可听到第三或第四心音，心率快时呈奔马律。常合并各种类型的心律失常。近期由于人们对病毒性心肌炎可演变为扩张型心肌病的认识增强，在心肌炎后常紧密随访，有时可发现早期无充血性心力衰竭表现而仅有左室增大的扩张型心肌病，事实上是病毒性心肌炎的延续。
一、 胸部X线检查：心影常明显增大，心胸比>50%，肺淤血。
二、 心电图：可见多种心电图异常如心房颤动，传导阻滞等各种心律失常。其它尚有ST-T改变，低电压，R波减低，少数可见病理性Q波，多系心肌广泛纤维化的结果，但需与心肌梗死相鉴别。
三、 超声心动图：本病早期即可有心腔轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大早而显著，室壁运动普遍减弱，提示心肌收缩力下降，以致二尖瓣、三尖瓣本身虽无病变，但在收缩期不能退至瓣环水平，而彩色血流多普勒显示二、三尖瓣反流。
四、 心脏放射性核素检查 核素血池扫描可见舒张末期和收缩末期左心室容积增大，左室射血分数降低；核素心肌显影表现为灶性散在性放射性减低。
五、 心导管检查和心血管造影：早期近乎正常，有心力衰竭时可见左、右心室舒张末期压、左心房压和肺毛压增高、心搏量、心脏指数减低。心室造影可见心腔扩大，室壁运动减弱，心室射血分数低下。冠状动脉造影多无异常，有助于与冠状动脉性心脏病的鉴别。
六、 心内膜心肌活检：可见心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等。活检标本除发现组织学改变外，尚可进行病毒学检查。
[诊断与鉴别诊断] 本病缺乏特异性诊断指标，临床上看到心脏增大、心律失常和充血性心力衰竭的患者时，如超声心动图证实有心腔扩大与心脏弥漫性搏动减弱，即应考虑本病的可能，但应除外各种病因明确的器质性心脏病、冠心病、先心病及各种继发性心肌病等后方可确立诊断。
[防治和预后] 因本病原因未明，尚无特殊的防治方法。在病毒感染时密切注意心脏情况并及时治疗，有一定的实际意义。目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。一般是限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄和利尿剂。但本病较易发生洋地黄中毒，故应慎用。此外常用扩血管药物、血管紧张素转换酶抑制剂等长期口服。近年来并发现在心力衰竭时能使用肾上腺素能神经过渡兴奋，beta受体密度下降，选用beta受体阻滞剂从小剂量开始，视症状、体征调整用量，长期口服可使心肌内beta受体密度上调而延缓病情进展。这样不但能控制心衰而且还能延长存活时间。中药黄芪、生脉散和牛磺酸等有抗病毒，调节免疫力改善心脏功能等作用，长期使用对改善症状及与后有一定辅助作用。由于上述治疗药物的采用，目前扩张型心肌病的存活率已明显提高。对一些重症晚期患者，合并左左束支传导阻滞可在药物治疗的基础上，考虑植入双腔或三腔起搏器，通过调整左右心室收缩程序，改善心脏功能，缓解症状，有一定疗效。对长期严重心力衰竭，内科治疗无效的病例，可考虑进行心脏移植。在等待期如有条件尚可行左心机械辅助循环，以改善病人心脏功能。也有施行左室成形术，通过切除部分扩大的左心室同时置换二尖瓣，以减轻反流、改善心功能，但疗效尚待肯定。
本病的疗程长短不等，充血性心力衰竭的出现频度较高，预后不良。死亡原因多为心力衰接和严重的心律失常，不少患者猝死。以往认为症状出现后5年的存活率在40%左右。近年来，由于上述治疗手段的采用存活率已明显提高。
五、心肌梗死的诊疗常
一、定义：心肌梗死是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病严重类型。
二、临床表现：
(一)先兆症状
约1/3病人突然发病，并无先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可由胸部不适，活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发心绞痛或原有心绞痛恶化，即不稳定心绞痛多见。
(二)症状
缺血性胸痛与心绞痛相似但程度严重，难以忍受，有濒死感。〉30分钟，数小时或更长，休息或含硝酸甘油不缓解。
少数表现为上腹痛，易误诊为急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊。
胃肠症状：恶心、呕吐、上腹部胀痛呃逆，多见于下壁心肌梗死。
少数病人以心律失常或心力衰竭为首发症状，见于老年，有脑血管病变或糖尿病病人。
全身症状：可有发热，体温38度左右，持续一周，白细胞增高。血沉增快。一般在发病24-48小时出现。
(三)体征
无心脏病史者除心率增快，早期血压增高心尖部S1减弱外无其他阳性体征。
如合并有心律失常、心力衰竭、休克或乳头肌缺血、断裂等合并症时即有相应体征。......（后略) ......
一、风湿性心脏病二尖瓣狭窄诊疗常规
急性风湿性心脏病是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人员。正常人的二尖瓣口面积为4-6cm，当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm以上为轻度、1-1.5cm为中度、1cm为重度。
诊断标准：
1 症状：二尖瓣中度狭窄时才有明显症状
1)呼吸困难：静息时呼吸困难、端坐呼吸、夜内阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿。
2)咯血
3)咳嗽
4)声嘶
2 体征：重度二尖瓣狭窄常有"二尖瓣面容"，双颧绀红。
1)心脏体征：心尖搏动正常或不明显；心尖区可闻及S1亢进和开瓣音(提示瓣膜活动良好)，如瓣膜钙化僵硬，则S1减弱、开瓣音消失；心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音、局限、不传导。
2)肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征。
3 心电图：重度二尖瓣狭窄可有"二尖瓣型P波"，P波宽度>0.12秒伴切迹。QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚表现。
4 超声心动图：M型示二尖瓣城墙样改变(EF斜率降低，A峰消失)，后叶前向移动及瓣叶增厚。彩色多普勒血流显像可实时观察二尖瓣的射流。经食道超声有利于左心耳及左心房附壁血栓的检出。
5 心导管检查：可同步测定肺毛细血管压和计算瓣口面积，正确判断狭窄程度。
鉴别诊断：心尖区舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况，应注意鉴别：
1)经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭)和高动力循环(如甲亢、贫血)
2)Austin-Flint杂音
3)左房粘液瘤
治疗
1 一般治疗
1)预防风湿热复发；
2)预防感染性心内膜炎；
3)呼吸困难者应减少体力活动，限制盐的摄入，避免发生肺水肿。
2 并发症的处理
1)大量咯血：取坐位，镇静，静脉应用利尿剂，以降低肺动脉压。
2)急性肺水肿：处理原则与急性左心衰一样，选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药。
3)心房颤动：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓形成。
4)右心衰竭：限制钠盐摄入，应用利尿剂和地高辛。
3 介入和手术治疗
1)经皮球囊二尖瓣成形术
2)闭式分离术
3)直视分离术
4)人工瓣膜置换术。
二、高血压诊疗常规
1、定义：原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今是心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。
2、高血压分级诊断：
收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)1级高血压(轻度)140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90临界收缩期高血压140~149<90
3、高血压危险度的分层诊断：
低危组：高血压1级，不伴有下列危险因素(见注)，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。中危组：高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人，但无其他危险因素。极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者(包括糖尿病)，必须尽快给予强化治疗。注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平(1~3级)，男性，女性(大于55)，吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。
4、症状、体征：
大多数起病缓慢、监禁，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症是在发现。体检时听诊可有主动脉瓣取第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。
脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。
心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。
肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。
眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；是乳头水肿。
5、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、血尿酸和心电图。可进一步查眼底、超声心动图、血电解质等。
6、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。
7、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所的平均值为依据。
需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症；主动脉缩窄等。
8、高血压的治疗：
[一般治疗]
*如果超重则减轻体重*限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司(30ml)的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml)的威士忌}。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎司(15ml)*增加有氧体力活动(一周大约每天30-45分钟)*限制钠盐摄入少于每天10(2.4克或6克氯化钠)*保证摄入足够的钾(大约每天90mmol)*保证摄入足够的钙和镁*戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康
[抗高血压药物治疗]
如无禁忌症必须服用的药物：
适应症药物糖尿病(1型)合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)心衰ACEI，利尿剂单纯收缩期高血压(老年)利尿剂(优选)，钙离子拮抗剂(长效二氢吡啶类)心肌梗死?-受体阻滞剂(无ISA)，ACEI
对伴随症状有好处
适应症药物心绞痛?-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂房性心动过速和房颤?-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂(非二氢砒碇类)糖尿病(1、2型)合并蛋白尿ACEI(优选)，钙离子拮抗剂糖尿病(2型)小剂量利尿剂脂质代谢障碍?-受体阻滞剂原发性震颤?-受体阻滞剂心衰卡维地尔(?-?受体阻滞剂)，氯沙坦(血管紧张素Ⅱ型受体阻断剂)甲状腺机能亢进?-受体阻滞剂偏头疼?-受体阻滞剂(非心脏选择)，钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)心肌梗死钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)骨质疏松症噻嗪类术前高血压?-受体阻滞剂前列腺病?-受体阻滞剂肾功能不全(除外肾血管性高血压和肌酐≥265.2μmol/L或3mg/dl)ACEI
三、心房颤动诊疗常规
1.定义：
2.分型：分为急性房颤和慢性房颤。
急性房颤指初次发作的房颤且在24-48小时以内。慢性房颤指发病超过48小时的心律失常。
慢性房颤又分为：阵发型(<7天＝持续型 (>7天)和永久型(慢性心律失常经复律和维持窦律无效者)。
3.症状和体征：(1)症状：可有或无心悸、心室率过快时可有心绞痛或充血性心力衰竭。(2)体征：第一心音强弱不等，心律绝对不齐，并有脉搏短绌。
4.诊断标准
1、可有或无心悸、心室率过快时可有心绞痛或充血性心力衰竭
2、第一心音强弱不等，心律绝对不齐，并有脉搏短绌。
3、心电图表现：(1)P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅变化不定的f 波，频率为350-600次/分。(2)心室率不规则100-160次/分，。(3)QRS波群形态正常当有室内差异传导时QRS波群变宽。
具备第1、2项可疑是诊断，兼有第3项可确诊。
5.鉴别诊断：1.房扑2.室速
6.治疗：(1)最初治疗目标控制心室率，安静60bpm，活动70-80bpm
(2)iv洋地黄β-RB,钙拮抗剂,心衰和低血压者禁用β-RB和维拉帕米。预激合并房颤时禁用洋地黄与钙拮抗剂。
(3)药物或电复率
四、心肌病的诊疗常规
心肌病是指伴除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压心脏病、肺源性心脏病、先天性心血管病和甲状腺功能亢进性心脏病等以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病，根据病理生理、病因学和发病因素把心肌病分为四个病态
① 扩张型心肌病
② 肥厚型心肌病
③ 限制型心肌病
④ 致心律失常型右室心肌病
扩张型心肌病：主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病常有心律失常，病死率较高。
临床表现：起病缓慢，多有充血性心力衰竭的症状和体征时始被诊断。部分患者可发生栓塞或猝死。可听到第三或第四心音，心率快时呈奔马律。常合并各种类型的心律失常。近期由于人们对病毒性心肌炎可演变为扩张型心肌病的认识增强，在心肌炎后常紧密随访，有时可发现早期无充血性心力衰竭表现而仅有左室增大的扩张型心肌病，事实上是病毒性心肌炎的延续。
一、 胸部X线检查：心影常明显增大，心胸比>50%，肺淤血。
二、 心电图：可见多种心电图异常如心房颤动，传导阻滞等各种心律失常。其它尚有ST-T改变，低电压，R波减低，少数可见病理性Q波，多系心肌广泛纤维化的结果，但需与心肌梗死相鉴别。
三、 超声心动图：本病早期即可有心腔轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大早而显著，室壁运动普遍减弱，提示心肌收缩力下降，以致二尖瓣、三尖瓣本身虽无病变，但在收缩期不能退至瓣环水平，而彩色血流多普勒显示二、三尖瓣反流。
四、 心脏放射性核素检查 核素血池扫描可见舒张末期和收缩末期左心室容积增大，左室射血分数降低；核素心肌显影表现为灶性散在性放射性减低。
五、 心导管检查和心血管造影：早期近乎正常，有心力衰竭时可见左、右心室舒张末期压、左心房压和肺毛压增高、心搏量、心脏指数减低。心室造影可见心腔扩大，室壁运动减弱，心室射血分数低下。冠状动脉造影多无异常，有助于与冠状动脉性心脏病的鉴别。
六、 心内膜心肌活检：可见心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等。活检标本除发现组织学改变外，尚可进行病毒学检查。
[诊断与鉴别诊断] 本病缺乏特异性诊断指标，临床上看到心脏增大、心律失常和充血性心力衰竭的患者时，如超声心动图证实有心腔扩大与心脏弥漫性搏动减弱，即应考虑本病的可能，但应除外各种病因明确的器质性心脏病、冠心病、先心病及各种继发性心肌病等后方可确立诊断。
[防治和预后] 因本病原因未明，尚无特殊的防治方法。在病毒感染时密切注意心脏情况并及时治疗，有一定的实际意义。目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。一般是限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄和利尿剂。但本病较易发生洋地黄中毒，故应慎用。此外常用扩血管药物、血管紧张素转换酶抑制剂等长期口服。近年来并发现在心力衰竭时能使用肾上腺素能神经过渡兴奋，beta受体密度下降，选用beta受体阻滞剂从小剂量开始，视症状、体征调整用量，长期口服可使心肌内beta受体密度上调而延缓病情进展。这样不但能控制心衰而且还能延长存活时间。中药黄芪、生脉散和牛磺酸等有抗病毒，调节免疫力改善心脏功能等作用，长期使用对改善症状及与后有一定辅助作用。由于上述治疗药物的采用，目前扩张型心肌病的存活率已明显提高。对一些重症晚期患者，合并左左束支传导阻滞可在药物治疗的基础上，考虑植入双腔或三腔起搏器，通过调整左右心室收缩程序，改善心脏功能，缓解症状，有一定疗效。对长期严重心力衰竭，内科治疗无效的病例，可考虑进行心脏移植。在等待期如有条件尚可行左心机械辅助循环，以改善病人心脏功能。也有施行左室成形术，通过切除部分扩大的左心室同时置换二尖瓣，以减轻反流、改善心功能，但疗效尚待肯定。
本病的疗程长短不等，充血性心力衰竭的出现频度较高，预后不良。死亡原因多为心力衰接和严重的心律失常，不少患者猝死。以往认为症状出现后5年的存活率在40%左右。近年来，由于上述治疗手段的采用存活率已明显提高。
五、心肌梗死的诊疗常
一、定义：心肌梗死是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病严重类型。
二、临床表现：
(一)先兆症状
约1/3病人突然发病，并无先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可由胸部不适，活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发心绞痛或原有心绞痛恶化，即不稳定心绞痛多见。
(二)症状
缺血性胸痛与心绞痛相似但程度严重，难以忍受，有濒死感。〉30分钟，数小时或更长，休息或含硝酸甘油不缓解。
少数表现为上腹痛，易误诊为急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊。
胃肠症状：恶心、呕吐、上腹部胀痛呃逆，多见于下壁心肌梗死。
少数病人以心律失常或心力衰竭为首发症状，见于老年，有脑血管病变或糖尿病病人。
全身症状：可有发热，体温38度左右，持续一周，白细胞增高。血沉增快。一般在发病24-48小时出现。
(三)体征
无心脏病史者除心率增快，早期血压增高心尖部S1减弱外无其他阳性体征。
如合并有心律失常、心力衰竭、休克或乳头肌缺血、断裂等合并症时即有相应体征。......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 常规心电图对急性前壁心肌梗死时前降支闭塞部位预测价值的临床研究.pdf
- 北大血研所工作常规.rar
- 2007-重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规.pdf
- 两扳-屈配合常规手法治疗腰椎间盘突出症.pdf
- 常规脑脊液分析指南(精简翻译版).pdf
- 产科常规.rar
- 手外科体检常规.rar
- 常规心电图在心肌梗死诊断中的价值.pdf
- 北京协和医院-超声医学科诊疗常规.pdf
- 内分泌科入院医嘱诊疗常规.pdf
- 《超越商道：乔布斯留给常规世界的非常规商道》.pdf
- 《教学需要打破常规：全世界最受欢迎的创意教学法》戴夫·伯格斯.pdf .epub
- 心血管病诊疗常规.pdf
- 协和医院心血管诊疗常规（总）.pdf
- 重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）.pdf