关于自发性腹膜炎的一些共识与进展.ppt
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参见附件(418KB)。
SBP不容忽视
SBP，至今仍是难题
? 60年代，病死率100%
? 90年代-至今
? 住院病死率33%
? 1年内复发率70%
发生SBP后的远期预后仍不容乐观
远期预后极差
控制SBP后的高病死率是因为......
SBP的主要角色:加重原发病
SBP与肾衰
SBP与肾衰竭
多因素回归分析：生存率的预测因子
引起SBP的病原菌
? 肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆菌为主；
? 革兰阳性菌感染：肺炎球菌最为常见，尚包括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等；
? 金葡菌感染较少见，常与接受腹腔-颈静脉分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关。
G-菌仍是关键
肠道扮演重要角色
透壁假说渐被认同
关于腹穿的时间
如何提高诊断率？
确诊的临床SBP
? PMNs>250/mm3,腹水培养阳性(单种细菌)
? 开始合适的抗生素治疗
培养阴性的SBP
? PMNs>250/mm3,腹水培养阴性
? 开始经验性抗生素治疗
菌性腹水
? 定义：腹水培养阳性，PMN<250/mm3, 无系统与局部感染的依据
何时考虑继发性腹膜炎的可能
? 抗菌治疗无效
? 腹水培养到2种或2种以上病原(特别是厌氧菌或真菌)
? 腹水生化检查至少存在以下两项：
?糖<50mg/dl
?蛋白>10g/l
? LDH> 血清正常水平
怀疑继发性腹膜炎时......
? 进行合适的影像学检查
? 开始抗菌治疗
经验治疗考虑最为常见的病原菌
? 肠杆菌科细菌
? 链球菌属细菌(肠球菌除外)
抗生素治疗的一些共识
抗生素给药方式疗程
头孢噻肟IV5天
头孢曲松IV5天
阿莫西林IV，或以口服序贯治疗8-14天
-克拉维酸
氧氟沙星口服8天
环丙沙星IV, 或以口服序贯治疗7天
头孢菌素
? 1985年前标准方案：
? 氨苄西林+妥布霉素
? 里程碑研究：头孢噻肟治疗SBP的随机、对照研究，疗效更好，更少发生二重感染或肾毒性
? 头孢曲松、头孢他啶疗效相似
阿莫西林+克拉维酸
? 疗效与第三代头孢菌素类相似
? 未见额外副反应
? 静脉及口服序贯治疗的疗效与静脉治疗相似
喹诺酮类
? 疗效与头孢菌素类相似
? 主要用于未以喹诺酮类预防用药的患者
其他抗菌药物
? 氨基糖苷类
? 主要风险：肾毒性
? 达成共识：不作为SBP之经验用药
?单环?- 内酰胺类
?对肠杆菌科细菌有效
?但对革兰阳性球菌无效
?不宜单独作为SBP 的经验用药
疗效评估
? 密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败
临床状况进一步恶化
腹水PMN下降幅度不足25%
?进一步的治疗选择：
细菌药敏结果调整抗生素
考虑继发性腹膜炎的可能
抗生素+白蛋白(随机多中心临床研究)
? 126例肝硬化腹水发生SBP的患者
? 分组：
? 头孢噻肟
? 头孢噻肟+白蛋白
? 白蛋白组给药方案：1.5g/kg, 诊断SBP后头6小时，第三天予以1g/kg
抗生素+白蛋白(随机多中心临床研究)
预防用药
? 支持：
?1年复发率达70%
?肠道细菌转位是关键原因
? 反对
?肠道菌群失调
?诱发耐药菌引起的SBP
诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究
诺氟沙星预防用药的结果
高危患者的一级预防
? 低腹水总蛋白
高腹水蛋白水平的意义
高危患者的一级预防
? 消化道出血的肝硬化患者
? 预防用药 短期生存率显著提高
*病情重的患者获益更为显著
*诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星结果相似
*疗程：诺氟沙星400mg bid, 7 天(IAC)
环丙沙星500mg bid, 7 天(BSG)
预防用药的共识
总结：一切为了提高SBP患者的生存率
总结：不容乐观的事实
SBP不容忽视
SBP，至今仍是难题
? 60年代，病死率100%
? 90年代-至今
? 住院病死率33%
? 1年内复发率70%
发生SBP后的远期预后仍不容乐观
远期预后极差
控制SBP后的高病死率是因为......
SBP的主要角色:加重原发病
SBP与肾衰
SBP与肾衰竭
多因素回归分析：生存率的预测因子
引起SBP的病原菌
? 肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆菌为主；
? 革兰阳性菌感染：肺炎球菌最为常见，尚包括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等；
? 金葡菌感染较少见，常与接受腹腔-颈静脉分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关。
G-菌仍是关键
肠道扮演重要角色
透壁假说渐被认同
关于腹穿的时间
如何提高诊断率？
确诊的临床SBP
? PMNs>250/mm3,腹水培养阳性(单种细菌)
? 开始合适的抗生素治疗
培养阴性的SBP
? PMNs>250/mm3,腹水培养阴性
? 开始经验性抗生素治疗
菌性腹水
? 定义：腹水培养阳性，PMN<250/mm3, 无系统与局部感染的依据
何时考虑继发性腹膜炎的可能
? 抗菌治疗无效
? 腹水培养到2种或2种以上病原(特别是厌氧菌或真菌)
? 腹水生化检查至少存在以下两项：
?糖<50mg/dl
?蛋白>10g/l
? LDH> 血清正常水平
怀疑继发性腹膜炎时......
? 进行合适的影像学检查
? 开始抗菌治疗
经验治疗考虑最为常见的病原菌
? 肠杆菌科细菌
? 链球菌属细菌(肠球菌除外)
抗生素治疗的一些共识
抗生素给药方式疗程
头孢噻肟IV5天
头孢曲松IV5天
阿莫西林IV，或以口服序贯治疗8-14天
-克拉维酸
氧氟沙星口服8天
环丙沙星IV, 或以口服序贯治疗7天
头孢菌素
? 1985年前标准方案：
? 氨苄西林+妥布霉素
? 里程碑研究：头孢噻肟治疗SBP的随机、对照研究，疗效更好，更少发生二重感染或肾毒性
? 头孢曲松、头孢他啶疗效相似
阿莫西林+克拉维酸
? 疗效与第三代头孢菌素类相似
? 未见额外副反应
? 静脉及口服序贯治疗的疗效与静脉治疗相似
喹诺酮类
? 疗效与头孢菌素类相似
? 主要用于未以喹诺酮类预防用药的患者
其他抗菌药物
? 氨基糖苷类
? 主要风险：肾毒性
? 达成共识：不作为SBP之经验用药
?单环?- 内酰胺类
?对肠杆菌科细菌有效
?但对革兰阳性球菌无效
?不宜单独作为SBP 的经验用药
疗效评估
? 密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败
临床状况进一步恶化
腹水PMN下降幅度不足25%
?进一步的治疗选择：
细菌药敏结果调整抗生素
考虑继发性腹膜炎的可能
抗生素+白蛋白(随机多中心临床研究)
? 126例肝硬化腹水发生SBP的患者
? 分组：
? 头孢噻肟
? 头孢噻肟+白蛋白
? 白蛋白组给药方案：1.5g/kg, 诊断SBP后头6小时，第三天予以1g/kg
抗生素+白蛋白(随机多中心临床研究)
预防用药
? 支持：
?1年复发率达70%
?肠道细菌转位是关键原因
? 反对
?肠道菌群失调
?诱发耐药菌引起的SBP
诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究
诺氟沙星预防用药的结果
高危患者的一级预防
? 低腹水总蛋白
高腹水蛋白水平的意义
高危患者的一级预防
? 消化道出血的肝硬化患者
? 预防用药 短期生存率显著提高
*病情重的患者获益更为显著
*诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星结果相似
*疗程：诺氟沙星400mg bid, 7 天(IAC)
环丙沙星500mg bid, 7 天(BSG)
预防用药的共识
总结：一切为了提高SBP患者的生存率
总结：不容乐观的事实