(1)甲状腺功能亢进症.ppt
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《中国甲状腺疾病诊治指南》
中华医学会内分泌学分会
内容
? 概念
? 病因
? 临床表现
? 实验室检查
? 诊断与鉴别诊断
? 治疗
? 甲状腺危象
? 浸润性突眼
概念
甲状腺功能亢进症：
甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状
激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢
甲状腺毒症(Thyrotoxicosis)：
任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲
亢表现
概 念
甲状腺毒症(Thyrotoxicosis)
包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素
过量进入循环引起的甲状腺机能亢进
亚急性甲状腺炎
安静型甲状腺炎
产后甲状腺炎
病因
? 甲状腺功能亢进症：
Graves病
结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)
自主高功能腺瘤(Plummer disease)
碘甲亢
垂体性甲亢
HCG相关性甲亢
Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%
? 症状
神经过敏、烦躁失眠
心悸，心动过速、心律失常
乏力、怕热、多汗、体重减轻
食欲亢进、大便次数增多或腹泻
周期性麻痹(男性)
女性月经稀少
重症肌无力(1%)
? 症状
淡漠型甲亢：老年患者
乏力、厌食
抑郁、嗜睡
体重减轻
?体征
甲状腺：
Graves甲亢：弥漫性肿大
质软或韧
无压痛
甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音
结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节
自主高功能腺瘤---单结节
? 体征
心血管系统：
心率增快
心脏扩大
心律失常--早搏、心房纤颤
脉压增大
少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿
? 体征
眼部表现
单纯性眼征-甲状腺激素增多所致的
交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高
浸润性眼征-Graves眼病(GO)
眶后组织的自身免疫炎症
? 体征
单纯性突眼-无症状
轻度突眼：突眼度不超过18毫米
瞬目减少
炯炯发亮
上睑挛缩
眼裂增宽
? 体征
浸润性眼征 -症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降
-眼球显著突出
突眼度多超过18毫米
二侧多不对称
少数患者仅有单侧突眼
-眼睑肿胀，结膜充血水肿
-眼球活动受限，严重者眼球固定
-眼睑闭合不全
? 血清TSH和甲状腺激素测定
> sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。
> 甲亢：TSH降低(<0.1mU/L)
但垂体性甲亢不降低或升高
? 血清TSH和甲状腺激素测定
> T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。
在甲状腺激素结合蛋白(TBG)稳定的情况下
可良好反映甲状腺功能状态
影响TBG的因素
妊娠雄激素
服用雌激素 糖皮质激素
低蛋白血症
? 血清TSH和甲状腺激素测定
> FT3、FT4：测定方法相对不太稳定
有影响TBG的因素时选用
妊娠肝病
服用雌激素 肾病
糖皮质激素
? 甲状腺自身抗体
>TRAb(TSH受体抗体)：有商业药盒
TSAb(甲状腺剌激抗体)：测定复杂
>临床应用：
可作为病因诊断
判断预后
停药指标
预测新生儿甲亢
? 131I摄取：
> 一般情况下不需要
> 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别
Graves甲亢 亚甲炎
结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎
高功能腺瘤碘甲亢
?同位素显像-甲状腺结节性质判定
高功能腺瘤、结节无功能者
热结节冷结节
? Graves甲亢：临床甲亢表现
甲状腺弥漫性肿大
T3、T4↑
TSH↓
或伴有突眼、胫前
粘液性水肿等
? 结节性甲肿伴甲亢： 有甲状腺肿病史
临床甲亢表现
甲状腺结节性肿大
T3、T4↑，TSH↓
中老年病人多见
扫描可见多发热结节或冷热结节
? 自主功能性腺瘤：甲状腺单结节
直径一般在4cm以上
临床甲亢表现
T3、T4↑，TSH↓
甲扫：腺瘤部位热结节
其余部位显影淡或不显影
? 亚甲炎：有发热等全身症状
甲状腺肿大疼痛(放射)
T3、T4↑、TSH↓
131I摄取↓
对激素治疗有特殊效果
? 安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大
病程呈甲亢-甲减-正常过程
甲亢阶段：T3、T4↑
131I摄取↓
甲减阶段：T3、T4↓
131I摄取↑
? 桥本甲状腺炎
桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢
临床表现与Graves甲亢相似
但甲状腺质地较韧
血清TgAb和TPOAb高滴度
对抗甲状腺药物治疗反应敏感
桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢)：破坏引起
甲亢一过性
131I摄取降低
? 一般治疗
> 注意休息
> 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素
> 失眠较重者可给镇静安眠剂
> 心悸明显者给β受体阻滞剂
? 针对甲亢治疗
> 抗甲状腺药物
> 131I
> 手术
? 抗甲状腺药物- 他巴唑
丙基硫氧嘧啶(PTU)
适应症:
① 病情轻
② 甲状腺轻中度肿大
③ 年龄在20岁以下
④ 妊娠甲亢
⑤ 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者
Graves甲亢的治疗
Graves甲亢的治疗
? 甲状腺制剂
> 对甲亢的缓解率无影响
> 可用于抗甲状腺药物治疗过程中
> 出现甲状腺功能低下
> 甲状腺进一步增大
? 抗甲状腺药物
常见副作用：
粒细胞减少 - 一般不需要停药
减少抗甲状腺药物
加用一般升白细胞药物
皮疹 - 抗组织胺药物
皮疹严重应停药
? 抗甲状腺药物
严重副作用-粒细胞缺乏
> 粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。
> 预防-在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药。
> 告知病人-用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到
医院检查。
> 粒细胞缺乏治疗：
立即停用抗甲状腺药物
禁止使用其他抗甲状腺药物
采取无菌隔离措施
广谱抗生素
皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)2-
5mg/kg.d，或重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子
(rhGM-CSF)3-10μg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用
? 抗甲状腺药物
PTU特异性副作用-抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)
> 多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎
发热
肌肉关节疼痛
肺和肾损害
多见于中青年女性
> 处理：停用后多可恢复
少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗
> 建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体
并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体
? 抗甲状腺药物
肝损害
> 发生率低(0.1%-0.2%)
> 他巴唑主要引起胆汁郁积
> PTU肝细胞损害
> 轻者停药后可恢复
> 重症可引起肝坏死
? 手术
适应症：①中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发
②甲状腺较大
③结节性甲状腺肿伴甲亢
④自主性高功能腺瘤
⑤疑及与甲状腺癌并存者
⑥儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者
⑦妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在
妊娠中期进行手术治疗
? 手术
> 手术方式：
一侧甲状腺全切
另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织
也可行双侧甲状腺次全切除
每侧留2-3g甲状腺组织
> 并发症：
甲状旁腺功能低下
喉返神经损伤
有经验者-↓1%
甲减
? 诱因 - 感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗
? 临床表现 - 高热或过高热
大汗
心动过速(140次/分以上)
烦躁，焦虑不安，谵妄
恶心，呕吐，腹泻
严重患者可有心衰、黄疸、休克及昏迷
? 诊断 - 主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理
? 治疗
一般治疗：去除诱因
注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml
高热者积极降温，必要时进行人工冬眠
有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂
? 治疗
特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物
丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服
或经胃管注入，继用200 mg，q8h
或他巴唑首剂60mg口服继用20 mg，q8h
2.碘 抗甲状腺药物1小时后使用
复方碘溶液(Lugol液)5滴，1次/6小时
或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点
每日1-3g
? 治疗
特异治疗：3.糖皮质激素地塞米松2mg，每6小时一次
4.心得安：无心衰者40-80mg，每6小时一次
有心衰者禁用
经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周
内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药
? 治疗
一般治疗：高枕卧位
限制钠盐及使用利尿剂
保护眼睛-戴有色眼镜
眼药
睡眠时可用眼罩或盐水纱布
? 治疗
突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗：
1.糖皮质激素：
强的松 40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月
重症患者甲强龙 500-1000mg静滴，隔日1次，连用3次
2.球后外放射：
与糖皮质激素联合使用可增加疗效
3.眼眶减压手术：
严重突眼
对常规治疗效果差
有可能导致失明
4.抗甲状腺药物治疗：
在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高
必要时加用甲状腺制剂
? 抗甲状腺治疗与突眼
> 有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗
> 重症浸润性突眼也可采用手术治疗
> 131I治疗不会引起新的眼病，对稳定的浸润性突眼无影响，虽可使活动性浸润突眼加重，但糖皮质激素可有效预防。
故活动性浸润性突眼需要131I治疗者，应同时使用糖皮质激
素保护
Thanks......（后略) ......
《中国甲状腺疾病诊治指南》
中华医学会内分泌学分会
内容
? 概念
? 病因
? 临床表现
? 实验室检查
? 诊断与鉴别诊断
? 治疗
? 甲状腺危象
? 浸润性突眼
概念
甲状腺功能亢进症：
甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状
激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢
甲状腺毒症(Thyrotoxicosis)：
任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲
亢表现
概 念
甲状腺毒症(Thyrotoxicosis)
包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素
过量进入循环引起的甲状腺机能亢进
亚急性甲状腺炎
安静型甲状腺炎
产后甲状腺炎
病因
? 甲状腺功能亢进症：
Graves病
结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)
自主高功能腺瘤(Plummer disease)
碘甲亢
垂体性甲亢
HCG相关性甲亢
Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%
? 症状
神经过敏、烦躁失眠
心悸，心动过速、心律失常
乏力、怕热、多汗、体重减轻
食欲亢进、大便次数增多或腹泻
周期性麻痹(男性)
女性月经稀少
重症肌无力(1%)
? 症状
淡漠型甲亢：老年患者
乏力、厌食
抑郁、嗜睡
体重减轻
?体征
甲状腺：
Graves甲亢：弥漫性肿大
质软或韧
无压痛
甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音
结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节
自主高功能腺瘤---单结节
? 体征
心血管系统：
心率增快
心脏扩大
心律失常--早搏、心房纤颤
脉压增大
少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿
? 体征
眼部表现
单纯性眼征-甲状腺激素增多所致的
交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高
浸润性眼征-Graves眼病(GO)
眶后组织的自身免疫炎症
? 体征
单纯性突眼-无症状
轻度突眼：突眼度不超过18毫米
瞬目减少
炯炯发亮
上睑挛缩
眼裂增宽
? 体征
浸润性眼征 -症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降
-眼球显著突出
突眼度多超过18毫米
二侧多不对称
少数患者仅有单侧突眼
-眼睑肿胀，结膜充血水肿
-眼球活动受限，严重者眼球固定
-眼睑闭合不全
? 血清TSH和甲状腺激素测定
> sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。
> 甲亢：TSH降低(<0.1mU/L)
但垂体性甲亢不降低或升高
? 血清TSH和甲状腺激素测定
> T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。
在甲状腺激素结合蛋白(TBG)稳定的情况下
可良好反映甲状腺功能状态
影响TBG的因素
妊娠雄激素
服用雌激素 糖皮质激素
低蛋白血症
? 血清TSH和甲状腺激素测定
> FT3、FT4：测定方法相对不太稳定
有影响TBG的因素时选用
妊娠肝病
服用雌激素 肾病
糖皮质激素
? 甲状腺自身抗体
>TRAb(TSH受体抗体)：有商业药盒
TSAb(甲状腺剌激抗体)：测定复杂
>临床应用：
可作为病因诊断
判断预后
停药指标
预测新生儿甲亢
? 131I摄取：
> 一般情况下不需要
> 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别
Graves甲亢 亚甲炎
结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎
高功能腺瘤碘甲亢
?同位素显像-甲状腺结节性质判定
高功能腺瘤、结节无功能者
热结节冷结节
? Graves甲亢：临床甲亢表现
甲状腺弥漫性肿大
T3、T4↑
TSH↓
或伴有突眼、胫前
粘液性水肿等
? 结节性甲肿伴甲亢： 有甲状腺肿病史
临床甲亢表现
甲状腺结节性肿大
T3、T4↑，TSH↓
中老年病人多见
扫描可见多发热结节或冷热结节
? 自主功能性腺瘤：甲状腺单结节
直径一般在4cm以上
临床甲亢表现
T3、T4↑，TSH↓
甲扫：腺瘤部位热结节
其余部位显影淡或不显影
? 亚甲炎：有发热等全身症状
甲状腺肿大疼痛(放射)
T3、T4↑、TSH↓
131I摄取↓
对激素治疗有特殊效果
? 安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大
病程呈甲亢-甲减-正常过程
甲亢阶段：T3、T4↑
131I摄取↓
甲减阶段：T3、T4↓
131I摄取↑
? 桥本甲状腺炎
桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢
临床表现与Graves甲亢相似
但甲状腺质地较韧
血清TgAb和TPOAb高滴度
对抗甲状腺药物治疗反应敏感
桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢)：破坏引起
甲亢一过性
131I摄取降低
? 一般治疗
> 注意休息
> 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素
> 失眠较重者可给镇静安眠剂
> 心悸明显者给β受体阻滞剂
? 针对甲亢治疗
> 抗甲状腺药物
> 131I
> 手术
? 抗甲状腺药物- 他巴唑
丙基硫氧嘧啶(PTU)
适应症:
① 病情轻
② 甲状腺轻中度肿大
③ 年龄在20岁以下
④ 妊娠甲亢
⑤ 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者
Graves甲亢的治疗
Graves甲亢的治疗
? 甲状腺制剂
> 对甲亢的缓解率无影响
> 可用于抗甲状腺药物治疗过程中
> 出现甲状腺功能低下
> 甲状腺进一步增大
? 抗甲状腺药物
常见副作用：
粒细胞减少 - 一般不需要停药
减少抗甲状腺药物
加用一般升白细胞药物
皮疹 - 抗组织胺药物
皮疹严重应停药
? 抗甲状腺药物
严重副作用-粒细胞缺乏
> 粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。
> 预防-在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药。
> 告知病人-用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到
医院检查。
> 粒细胞缺乏治疗：
立即停用抗甲状腺药物
禁止使用其他抗甲状腺药物
采取无菌隔离措施
广谱抗生素
皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)2-
5mg/kg.d，或重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子
(rhGM-CSF)3-10μg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用
? 抗甲状腺药物
PTU特异性副作用-抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)
> 多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎
发热
肌肉关节疼痛
肺和肾损害
多见于中青年女性
> 处理：停用后多可恢复
少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗
> 建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体
并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体
? 抗甲状腺药物
肝损害
> 发生率低(0.1%-0.2%)
> 他巴唑主要引起胆汁郁积
> PTU肝细胞损害
> 轻者停药后可恢复
> 重症可引起肝坏死
? 手术
适应症：①中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发
②甲状腺较大
③结节性甲状腺肿伴甲亢
④自主性高功能腺瘤
⑤疑及与甲状腺癌并存者
⑥儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者
⑦妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在
妊娠中期进行手术治疗
? 手术
> 手术方式：
一侧甲状腺全切
另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织
也可行双侧甲状腺次全切除
每侧留2-3g甲状腺组织
> 并发症：
甲状旁腺功能低下
喉返神经损伤
有经验者-↓1%
甲减
? 诱因 - 感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗
? 临床表现 - 高热或过高热
大汗
心动过速(140次/分以上)
烦躁，焦虑不安，谵妄
恶心，呕吐，腹泻
严重患者可有心衰、黄疸、休克及昏迷
? 诊断 - 主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理
? 治疗
一般治疗：去除诱因
注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml
高热者积极降温，必要时进行人工冬眠
有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂
? 治疗
特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物
丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服
或经胃管注入，继用200 mg，q8h
或他巴唑首剂60mg口服继用20 mg，q8h
2.碘 抗甲状腺药物1小时后使用
复方碘溶液(Lugol液)5滴，1次/6小时
或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点
每日1-3g
? 治疗
特异治疗：3.糖皮质激素地塞米松2mg，每6小时一次
4.心得安：无心衰者40-80mg，每6小时一次
有心衰者禁用
经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周
内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药
? 治疗
一般治疗：高枕卧位
限制钠盐及使用利尿剂
保护眼睛-戴有色眼镜
眼药
睡眠时可用眼罩或盐水纱布
? 治疗
突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗：
1.糖皮质激素：
强的松 40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月
重症患者甲强龙 500-1000mg静滴，隔日1次，连用3次
2.球后外放射：
与糖皮质激素联合使用可增加疗效
3.眼眶减压手术：
严重突眼
对常规治疗效果差
有可能导致失明
4.抗甲状腺药物治疗：
在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高
必要时加用甲状腺制剂
? 抗甲状腺治疗与突眼
> 有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗
> 重症浸润性突眼也可采用手术治疗
> 131I治疗不会引起新的眼病，对稳定的浸润性突眼无影响，虽可使活动性浸润突眼加重，但糖皮质激素可有效预防。
故活动性浸润性突眼需要131I治疗者，应同时使用糖皮质激
素保护
Thanks......（后略) ......
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