ICU病人镇痛镇静治疗指南.ppt
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ICU病人镇痛镇静治疗指南
前 言
* 镇静与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛、减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗；
* 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗(B级)；
ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义
* 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；
* 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆；
* 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，保护病人的生命安全；
* 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担；
* 镇痛与镇静治疗并不等同，同时存在疼痛的病人，应首先实施有效的镇痛治疗，镇静治疗则是在先已袪除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗；
* 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能袪除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因(E)；
* 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗(E)；
ICU镇痛镇静治疗与麻醉的区别
* 全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，镇痛镇静的深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识；
* ICU需要镇痛镇静时间远远长于手术麻醉，深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能，必须要考虑与其它药物间的相互影响及药物累积量等，需要经常判断镇痛镇静的程度并随时调整药物种类与剂量等；
镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位
* ICU救治手段分为祛除致病因素和保护器官功能；
* 病人病理损伤来势迅猛、致病因素一时难以祛除、器官强行代偿则增加氧耗等进一步受到损害；
* 镇痛镇静使病人处于"休眠"状态，降低代谢和氧耗，为器官功能恢复赢得时间；
* ICU的治疗是一个整体，任何一个环节缺陷都可能影响整体的疗效；
指征
* 疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦产生的一种不适的感觉；
* 焦虑：一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态；50%的病人出现焦虑，包括躯体症状(心慌、现汗)和紧张感；诱因(病房环境、担扰、医源性刺激等)；
* 对焦虑的病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D)；
* 躁动：伴有不停动作的易激惹状态，或伴随着挣扎动作的极度焦虑状态，ICU 70%以上的病人发生过躁动；引起焦虑的原因均可以导致躁动；
* 躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管；
* 在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗(C)；
* 为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗(E)；
* 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防采取镇静镇痛(E)；
* 谵妄：多种原因引起的一过性意识混乱状态；
* 短时间出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键；
* 机械通气病人发病率70~80%；
* ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理(B)
* 睡眠障碍：会延缓组织修复、减低细胞免疫功能；
* 失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍；
* 应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪(B)；
* 采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠(E)；
疼痛评估
* 数字评分法(numeric rating scale, NRS):
术后疼痛评分法
* 应对ICU病人进行疼痛评估，选择适当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录(C)；
* 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准，推荐临床使用NRS来评估疼痛程度(B)；
* 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法(B)；
止痛治疗
* 非药物干预是维持患者舒适的重要方法，包括注意患者的适当体位、骨折的固定和消除物理刺激(例如，正确放置呼吸机管路，以避免牵拉气管插管)。使用热或冷治疗或许有效。改善患者舒适程度的其它非药物方法将在后面讨论。
* 药物治疗包括阿片类药物、非甾体抗炎药(NSAID)和对乙酰氨基酚。阿片类药物与大量中枢或外周的阿片受体相互作用，引起止痛效果。目前应用的阿片类药物对多种受体具有活性，其中μ和κ受体对止痛最重要。
镇痛药物
* 对血流动力学稳定的病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼(B)；
* 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼(C)；
* 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用方法，但需要根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的(C)；
Ramsay(镇静评分)
* ICU病人理想的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒；
* 应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果(C)；
镇静治疗
* 目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚；
苯二氮卓类
* 通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；
* 本身无镇痛，但与阿片类镇痛药有协同作用；
* 老年人、肝肾功能受损者药物清除减慢，尤其是血流动力学不稳定的病人；
* 反复或长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药；
* 用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长；
* 咪唑安定：起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人；
* 氯羟安定：起效慢，对血压、心率和外周阻力无明显影响，适于长期镇静的病人；
* 安定：具有抗焦虑和抗惊厥的作用，单次剂量起效快、苏醒快，可用于急性躁动病人的治疗；
* 丙泊酚：起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，镇静深度呈剂量依赖性，容易控制，可产生遗忘作用和抗惊厥作用；
* 单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人；
* 丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；
* 单次药物输注时间不宜超过12小时；
* 丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)、降低脑氧代谢率的作用，用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高；
药物给予
* 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标；
* 短期(≤3天)，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似；
* 长期(>3天)，氯羟安定更适合；
* 短期镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A)；
* 长期使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中(C)；
* 对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划；
* 镇静药长期(>7天)或大剂量后，停药应逐渐减量；
器官功能的监测
* 呼吸功能；
* 循环功能；
* 神经肌肉功能；
* 消化功能；
* 代谢功能；
* 肾功能；
* 凝血功能；
* 免疫功能；
ICU病人镇痛镇静治疗指南
前 言
* 镇静与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛、减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗；
* 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗(B级)；
ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义
* 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；
* 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆；
* 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，保护病人的生命安全；
* 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担；
* 镇痛与镇静治疗并不等同，同时存在疼痛的病人，应首先实施有效的镇痛治疗，镇静治疗则是在先已袪除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗；
* 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能袪除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因(E)；
* 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗(E)；
ICU镇痛镇静治疗与麻醉的区别
* 全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，镇痛镇静的深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识；
* ICU需要镇痛镇静时间远远长于手术麻醉，深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能，必须要考虑与其它药物间的相互影响及药物累积量等，需要经常判断镇痛镇静的程度并随时调整药物种类与剂量等；
镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位
* ICU救治手段分为祛除致病因素和保护器官功能；
* 病人病理损伤来势迅猛、致病因素一时难以祛除、器官强行代偿则增加氧耗等进一步受到损害；
* 镇痛镇静使病人处于"休眠"状态，降低代谢和氧耗，为器官功能恢复赢得时间；
* ICU的治疗是一个整体，任何一个环节缺陷都可能影响整体的疗效；
指征
* 疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦产生的一种不适的感觉；
* 焦虑：一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态；50%的病人出现焦虑，包括躯体症状(心慌、现汗)和紧张感；诱因(病房环境、担扰、医源性刺激等)；
* 对焦虑的病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D)；
* 躁动：伴有不停动作的易激惹状态，或伴随着挣扎动作的极度焦虑状态，ICU 70%以上的病人发生过躁动；引起焦虑的原因均可以导致躁动；
* 躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管；
* 在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗(C)；
* 为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗(E)；
* 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防采取镇静镇痛(E)；
* 谵妄：多种原因引起的一过性意识混乱状态；
* 短时间出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键；
* 机械通气病人发病率70~80%；
* ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理(B)
* 睡眠障碍：会延缓组织修复、减低细胞免疫功能；
* 失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍；
* 应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪(B)；
* 采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠(E)；
疼痛评估
* 数字评分法(numeric rating scale, NRS):
术后疼痛评分法
* 应对ICU病人进行疼痛评估，选择适当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录(C)；
* 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准，推荐临床使用NRS来评估疼痛程度(B)；
* 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法(B)；
止痛治疗
* 非药物干预是维持患者舒适的重要方法，包括注意患者的适当体位、骨折的固定和消除物理刺激(例如，正确放置呼吸机管路，以避免牵拉气管插管)。使用热或冷治疗或许有效。改善患者舒适程度的其它非药物方法将在后面讨论。
* 药物治疗包括阿片类药物、非甾体抗炎药(NSAID)和对乙酰氨基酚。阿片类药物与大量中枢或外周的阿片受体相互作用，引起止痛效果。目前应用的阿片类药物对多种受体具有活性，其中μ和κ受体对止痛最重要。
镇痛药物
* 对血流动力学稳定的病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼(B)；
* 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼(C)；
* 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用方法，但需要根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的(C)；
Ramsay(镇静评分)
* ICU病人理想的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒；
* 应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果(C)；
镇静治疗
* 目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚；
苯二氮卓类
* 通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；
* 本身无镇痛，但与阿片类镇痛药有协同作用；
* 老年人、肝肾功能受损者药物清除减慢，尤其是血流动力学不稳定的病人；
* 反复或长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药；
* 用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长；
* 咪唑安定：起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人；
* 氯羟安定：起效慢，对血压、心率和外周阻力无明显影响，适于长期镇静的病人；
* 安定：具有抗焦虑和抗惊厥的作用，单次剂量起效快、苏醒快，可用于急性躁动病人的治疗；
* 丙泊酚：起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，镇静深度呈剂量依赖性，容易控制，可产生遗忘作用和抗惊厥作用；
* 单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人；
* 丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；
* 单次药物输注时间不宜超过12小时；
* 丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)、降低脑氧代谢率的作用，用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高；
药物给予
* 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标；
* 短期(≤3天)，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似；
* 长期(>3天)，氯羟安定更适合；
* 短期镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A)；
* 长期使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中(C)；
* 对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划；
* 镇静药长期(>7天)或大剂量后，停药应逐渐减量；
器官功能的监测
* 呼吸功能；
* 循环功能；
* 神经肌肉功能；
* 消化功能；
* 代谢功能；
* 肾功能；
* 凝血功能；
* 免疫功能；
附件资料：
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