川崎病2006年 .doc
http://www.100md.com
参见附件(35KB)。
川崎病2006年
川崎病(KD)又称皮肤粘膜淋巴结综合症，是一种好发于5岁以下的儿童、病因未明的全身性血管炎症综合症，1967年由日本的川崎富佐医生首先发现描述，故称为"川崎病"。
【流行病学】自日本首例报道后，我国台湾和大陆也相继于1976年和1978年报道KD有关资。近30年来，KD发病率有逐年上升的趋势，并且引起越来越多的关注，许多国家和地区也相继做了大规模的流行病学调查，就其发病规律、致病因素、最佳治疗和防治进行了深入的研究和探索，并取得了非常大的进展。研究发现，其具有如下流行病学特征：其发病率存在明显的地区和种族差异。最新资料显示，KD在不同的国家和地区的发病率从高到的排列依次为：日本(2002年151.2/10万)、韩国(2002年95.5/10万)、中国台湾地区(66/10万)和中国香港地区(39/10万)，中国大陆和欧美尚无全国性的调查资料。KD具有明显的年龄、性别、季节、种族、环境因素和遗传特征，其年龄以5岁以下居多，约占84%-86%，10岁以上少见。男性多于女性，男女比约为1.5-1.8：1。四季均可发病，但不同的地区也不相同。北京、上海以春夏交接之季为高发。KD尽管不是遗传性疾病，但具有明显地遗传易感性。本病再发率约为1%-3.0%。冠状动脉病变是KD的主要并发症。目前，本病已成为儿童后天性心脏病的主要原因。
【病因和发病机制】KD的病因至今不清，可能与感染因素有关，但到目前为止尚未找到与感染有关的直接证据。因此，多数学者认为KD的病因可能是一种或多种病原微生物导致的一种免疫性疾病。其发病机制因病因不清，故其发病机制也未完全明确。但目前比较认可的机制是急性期的免疫系统高度激活导致的血管炎性损害。单核/巨噬细胞的激活在KD发病方面起着重要的作用。单核/巨噬细胞通过细胞表面受体结合各种病原后启动细胞内信号传导，引起的特殊基因表达，产生大量的细胞因子，启动了细胞因子的瀑布效应，从而激活体内特异性免疫应答系统，造成内皮细胞和其它细胞损伤。
【病理改变】主要病理变化为全身性血管性炎，累计多脏器的血管，包括心、肾、胃肠、皮肤、肺、肝、脾、生殖腺，唾液腺及脑等。病变过程分为四期：(1)Ⅰ期(急性期)：约1-2周，其特点为微血管，小静脉，小动脉全层血管炎，中等及大动脉血管周围炎及心包炎。(2)Ⅱ期(亚急性期)：约2-4周，以中等动脉全层血管炎为主，冠状动脉最著，形成动脉瘤及血栓阻塞。常受累的其它动脉有髂动脉、腋动脉、颈动脉及胸、腹部动脉。此期微血管及心脏病变减轻。(3)Ⅲ期(恢复早期)：约4-7周，小血管及心脏病变消退，中等动脉发生肉芽肿。(4)Ⅳ期(恢复晚期)：在7周以后可迁延数年，急性炎症消退，中等动脉血栓形成，梗阻，内膜增厚及瘢痕形成，仍可有动脉瘤。晚期可发展为缺血性心脏病。
川崎的临床和病理分期表
分期病程日数临床表现病理改变
Ⅰ期(急性期) ≤10天发热、结膜充血，皮疹，口腔病变、淋巴结肿大。急性冠状动脉周围炎及其他部位的动脉炎，全心炎，传导组织也可有炎变。
Ⅱ期(亚急性期)
12-28天烦躁、脱皮、心脏
表现(心包渗液、房
室瓣返流 、心衰，冠
状动脉瘤形成)急性冠状动脉炎及动脉瘤，有梗阻或血栓形成，心肌及心内膜病变缓解
Ⅲ期(恢复早期)28-45天恢复正常或遗留的心
脏特征冠状动脉亚急性炎变，动脉瘤，炎变逐渐消退。
Ⅳ期(恢复晚期)数月-数年同上瘢痂形成；冠状动脉钙化、狭窄和再通，心肌纤维化
【临床表现】
(一)主要表现：共有六项
1.发热39-40℃，持续5天以上，呈稽留热型或弛张热型，抗生素治疗无效。
2.双侧球结膜充血于起病3-4天出现，为一过性，为非渗出性或非化脓性，无疼痛、畏光表现。
3.唇及口腔表现 口唇鲜红，皲裂，出血，口腔及口腔粘膜弥漫性充血，杨梅舌。
4.手足症状急性期手足硬性水肿，掌趾及指趾端红斑，第2周从甲床移行处膜状脱皮，重者指、趾脱落。
5.皮肤表现 多型性红斑和猩红热样皮疹，常在第一周出现，以躯干部为主，会阴部明显。肛周皮肤发红或脱皮。
6.非化脓性淋巴结肿大多为单侧和一过性，坚硬有触痛，不伴红肿及波动感
(二)心脏表现
该病于1-6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。发生冠状动脉瘤或狭窄者可无临床表现，少数可有心急梗塞的症状。冠状动脉损害多发生于病程2-4周，但也可于疾病恢复期。心急梗塞和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。
(三)其他
可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状(腹痛、腹泻、呕吐、麻痹性肠梗阻、肝大、黄胆等)、关节痛和关节炎。本病多呈自限性经过，一般于3-4周康复。少数病例因严重心脏炎，乳头肌功能不全或瓣膜损伤，严重的心力衰竭；冠状动脉栓塞或冠状动脉瘤破裂致心急梗塞或猝死。病死率约0.5-1%。
【辅助检查】
1.血液检查急性期有轻度或中度贫，白细胞增多及核左移。血小板多于病程2周升高，可达1000×109/L。血沉明显增快。CRP阳性。血纤维蛋白原和血浆粘度增高；谷草转氨酶升高。
2.尿常规 可有轻度蛋白尿及红、白细胞，系尿道炎引起。
3.免疫学检查 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高；TH2类细胞因子如IL-6明显增高，总补体和C3正常或增高。
4.心电图 早期是非特异性ST-T变化，P-R间期，Q-T间期延长。心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时st段明显抬高、T波倒置及异常Q波。
5.胸部平片 可有肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。
6.超声心动图 急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流；可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张(直径>3mm，≤4mm为轻度；4-7mm为中度)、冠状动脉瘤(≥8mm)、冠状动脉狭窄。一般认为，冠状动脉内径与主动脉内径之比值>0.3，提示有冠状动脉瘤。
7.冠状动脉造影 超声波检查有多发性冠状动脉瘤或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断标准：
一)典型川崎病的诊断标准：
发热≥5d，并具有以下主要临床表现5项之中的4项或以上：
(1)双侧眼球结膜充血(为非渗出性或非化脓性，无疼痛、畏光表现)。
(2)口唇和口腔改变(唇红、杨梅舌、弥漫性口腔及粘膜充血)
(3)多形性皮疹(为斑丘疹多见，以躯干部为主，会阴部明显)
(4)四肢末端改变(急性期手足硬性水肿，掌趾及指趾端红斑，甲床移行处膜状脱皮)
(5)颈部淋巴结肿大(多为单侧和一过性，不伴红肿及波动感)。
二)不典型川崎病的诊断标准：
不典型(不完全型)川崎病是指不足6项主要临床表现中的5项，而只有其中的3-4项的病例，也就是尚未达到KD的诊断标准，临床表现不完全但已除外其它疾病的病例。
具有川崎病六项主症中的3-4项，并除外其它疾病的病例(猩红热、痲疹、EB病毒感染、腺病毒感染、肺炎支原体感染、幼年类风湿关节炎全身型、药物过敏综合症等)，出现下列改变之一者应考虑该诊断：
(1)肛周或会阴部潮红，继之脱屑。
(2)原卡介苗接种部位瘢痕再现红斑。
(3)超声心动图检查有心血管损害，如冠状动脉病变(CAL)心包积液、瓣膜返流或关闭不全。
(4)实验室检查 CRP≥30mg/L和(或)ESR>40mm/h。七天后血小板≥450×109/L、血浆白蛋白≤30g/L、贫血、血常规WBC≥15×109/L、谷草转氨酶(ALT)升高、尿白细胞≥10/HP同时具备以上3项。
三)川崎病冠状动脉病变高危因素
1.1岁以内男孩
2.发热持续2周以上或再发；
3.心脏改变：奔马律，心律失常，心脏扩大或心电图异常；
4.ESR增快，达100mm/h以上。
5.血WBC>12×109/L，HCT<0.35。
6.血清白蛋白<30g/L，CRP(+++)以上。
(二)鉴别诊断
主要与猩红热、痲疹、EB病毒感染、腺病毒感染、肺炎支原体感染、幼年类风湿关节炎全身型、药物过敏综合症等相鉴别。
【治疗】目前尚无特效治疗。
(一)阿斯匹林(ASA)：本病有高凝状态，主要是采用抗炎抗凝及对症治疗。在确诊后易停用抗菌药物，首选阿斯匹林，此通过抑制环氧化酶可减少前列腺素的生成，在血小板内可阻断产生血栓素A2，从而有抗炎和抗凝作用，并能防止冠状动脉血栓形成。急性期：目前有两种用法大剂量80-100mg/kg/d和中剂量30mg-50mg/kg.d，分2-3次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至小剂量3-5mg/kg.d，维持2个月。如有冠状动脉瘤，则易长期服用10mg/kg/d，直至动脉瘤消退。
(二)静脉注射丙种球蛋白(IVIG)
目前，其治疗机制尚不明确，但其良好的疗效已为国际所公认，IVIG治疗最好在发病10天内，治疗越早，疗效越好，剂量：2g/kg，于8-12h缓慢静点，建议1g/kg/d，共两次，总量2g/kg。部分患儿对IVIG效果不好者可重复使用1-2次。
使用IVIG后九个月内不宜接种各种疫苗。
(三)糖皮质激素
本药单独使用有增加冠状动脉病变和血栓形成的危险，故不单独使用。主要使用于耐IVIG KD患儿。耐IVIG KD也称无反应KD。是指早期给予IVIG治疗后36h，发热不退(体温>38℃)或热退2-7d后再次出现发热并伴有至少1项KD的主要临床特征的患者。糖皮质激素应与口服ASA和潘生丁同时使用。剂量2mg/kg/d，用药2-4周。
(四)其它治疗
1.抗血小板凝集潘生丁(双嘧达莫)剂量3-5mg/kg/d。
2.对症治疗根据病情给予对症治疗和支持治疗。如补液、保肝、控制心力衰竭、纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。
3.心脏手术严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥手术。
【预后】
川崎病为自限性疾病，多数预后良好。复发率见于1%-3.0%。无冠状动脉病变患儿于出院后1、3、6月及1-2年进行一次全面检查(包括体检、心电图和超声心动图等)。未经有效治疗的患儿，15%-25%发生冠状动脉瘤，更应长期密切随访，每6-12月一次。冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大动脉瘤常不易完全消失，常致血栓形成或官腔狭窄。......（后略) ......
川崎病2006年
川崎病(KD)又称皮肤粘膜淋巴结综合症，是一种好发于5岁以下的儿童、病因未明的全身性血管炎症综合症，1967年由日本的川崎富佐医生首先发现描述，故称为"川崎病"。
【流行病学】自日本首例报道后，我国台湾和大陆也相继于1976年和1978年报道KD有关资。近30年来，KD发病率有逐年上升的趋势，并且引起越来越多的关注，许多国家和地区也相继做了大规模的流行病学调查，就其发病规律、致病因素、最佳治疗和防治进行了深入的研究和探索，并取得了非常大的进展。研究发现，其具有如下流行病学特征：其发病率存在明显的地区和种族差异。最新资料显示，KD在不同的国家和地区的发病率从高到的排列依次为：日本(2002年151.2/10万)、韩国(2002年95.5/10万)、中国台湾地区(66/10万)和中国香港地区(39/10万)，中国大陆和欧美尚无全国性的调查资料。KD具有明显的年龄、性别、季节、种族、环境因素和遗传特征，其年龄以5岁以下居多，约占84%-86%，10岁以上少见。男性多于女性，男女比约为1.5-1.8：1。四季均可发病，但不同的地区也不相同。北京、上海以春夏交接之季为高发。KD尽管不是遗传性疾病，但具有明显地遗传易感性。本病再发率约为1%-3.0%。冠状动脉病变是KD的主要并发症。目前，本病已成为儿童后天性心脏病的主要原因。
【病因和发病机制】KD的病因至今不清，可能与感染因素有关，但到目前为止尚未找到与感染有关的直接证据。因此，多数学者认为KD的病因可能是一种或多种病原微生物导致的一种免疫性疾病。其发病机制因病因不清，故其发病机制也未完全明确。但目前比较认可的机制是急性期的免疫系统高度激活导致的血管炎性损害。单核/巨噬细胞的激活在KD发病方面起着重要的作用。单核/巨噬细胞通过细胞表面受体结合各种病原后启动细胞内信号传导，引起的特殊基因表达，产生大量的细胞因子，启动了细胞因子的瀑布效应，从而激活体内特异性免疫应答系统，造成内皮细胞和其它细胞损伤。
【病理改变】主要病理变化为全身性血管性炎，累计多脏器的血管，包括心、肾、胃肠、皮肤、肺、肝、脾、生殖腺，唾液腺及脑等。病变过程分为四期：(1)Ⅰ期(急性期)：约1-2周，其特点为微血管，小静脉，小动脉全层血管炎，中等及大动脉血管周围炎及心包炎。(2)Ⅱ期(亚急性期)：约2-4周，以中等动脉全层血管炎为主，冠状动脉最著，形成动脉瘤及血栓阻塞。常受累的其它动脉有髂动脉、腋动脉、颈动脉及胸、腹部动脉。此期微血管及心脏病变减轻。(3)Ⅲ期(恢复早期)：约4-7周，小血管及心脏病变消退，中等动脉发生肉芽肿。(4)Ⅳ期(恢复晚期)：在7周以后可迁延数年，急性炎症消退，中等动脉血栓形成，梗阻，内膜增厚及瘢痕形成，仍可有动脉瘤。晚期可发展为缺血性心脏病。
川崎的临床和病理分期表
分期病程日数临床表现病理改变
Ⅰ期(急性期) ≤10天发热、结膜充血，皮疹，口腔病变、淋巴结肿大。急性冠状动脉周围炎及其他部位的动脉炎，全心炎，传导组织也可有炎变。
Ⅱ期(亚急性期)
12-28天烦躁、脱皮、心脏
表现(心包渗液、房
室瓣返流 、心衰，冠
状动脉瘤形成)急性冠状动脉炎及动脉瘤，有梗阻或血栓形成，心肌及心内膜病变缓解
Ⅲ期(恢复早期)28-45天恢复正常或遗留的心
脏特征冠状动脉亚急性炎变，动脉瘤，炎变逐渐消退。
Ⅳ期(恢复晚期)数月-数年同上瘢痂形成；冠状动脉钙化、狭窄和再通，心肌纤维化
【临床表现】
(一)主要表现：共有六项
1.发热39-40℃，持续5天以上，呈稽留热型或弛张热型，抗生素治疗无效。
2.双侧球结膜充血于起病3-4天出现，为一过性，为非渗出性或非化脓性，无疼痛、畏光表现。
3.唇及口腔表现 口唇鲜红，皲裂，出血，口腔及口腔粘膜弥漫性充血，杨梅舌。
4.手足症状急性期手足硬性水肿，掌趾及指趾端红斑，第2周从甲床移行处膜状脱皮，重者指、趾脱落。
5.皮肤表现 多型性红斑和猩红热样皮疹，常在第一周出现，以躯干部为主，会阴部明显。肛周皮肤发红或脱皮。
6.非化脓性淋巴结肿大多为单侧和一过性，坚硬有触痛，不伴红肿及波动感
(二)心脏表现
该病于1-6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。发生冠状动脉瘤或狭窄者可无临床表现，少数可有心急梗塞的症状。冠状动脉损害多发生于病程2-4周，但也可于疾病恢复期。心急梗塞和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。
(三)其他
可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状(腹痛、腹泻、呕吐、麻痹性肠梗阻、肝大、黄胆等)、关节痛和关节炎。本病多呈自限性经过，一般于3-4周康复。少数病例因严重心脏炎，乳头肌功能不全或瓣膜损伤，严重的心力衰竭；冠状动脉栓塞或冠状动脉瘤破裂致心急梗塞或猝死。病死率约0.5-1%。
【辅助检查】
1.血液检查急性期有轻度或中度贫，白细胞增多及核左移。血小板多于病程2周升高，可达1000×109/L。血沉明显增快。CRP阳性。血纤维蛋白原和血浆粘度增高；谷草转氨酶升高。
2.尿常规 可有轻度蛋白尿及红、白细胞，系尿道炎引起。
3.免疫学检查 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高；TH2类细胞因子如IL-6明显增高，总补体和C3正常或增高。
4.心电图 早期是非特异性ST-T变化，P-R间期，Q-T间期延长。心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时st段明显抬高、T波倒置及异常Q波。
5.胸部平片 可有肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。
6.超声心动图 急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流；可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张(直径>3mm，≤4mm为轻度；4-7mm为中度)、冠状动脉瘤(≥8mm)、冠状动脉狭窄。一般认为，冠状动脉内径与主动脉内径之比值>0.3，提示有冠状动脉瘤。
7.冠状动脉造影 超声波检查有多发性冠状动脉瘤或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断标准：
一)典型川崎病的诊断标准：
发热≥5d，并具有以下主要临床表现5项之中的4项或以上：
(1)双侧眼球结膜充血(为非渗出性或非化脓性，无疼痛、畏光表现)。
(2)口唇和口腔改变(唇红、杨梅舌、弥漫性口腔及粘膜充血)
(3)多形性皮疹(为斑丘疹多见，以躯干部为主，会阴部明显)
(4)四肢末端改变(急性期手足硬性水肿，掌趾及指趾端红斑，甲床移行处膜状脱皮)
(5)颈部淋巴结肿大(多为单侧和一过性，不伴红肿及波动感)。
二)不典型川崎病的诊断标准：
不典型(不完全型)川崎病是指不足6项主要临床表现中的5项，而只有其中的3-4项的病例，也就是尚未达到KD的诊断标准，临床表现不完全但已除外其它疾病的病例。
具有川崎病六项主症中的3-4项，并除外其它疾病的病例(猩红热、痲疹、EB病毒感染、腺病毒感染、肺炎支原体感染、幼年类风湿关节炎全身型、药物过敏综合症等)，出现下列改变之一者应考虑该诊断：
(1)肛周或会阴部潮红，继之脱屑。
(2)原卡介苗接种部位瘢痕再现红斑。
(3)超声心动图检查有心血管损害，如冠状动脉病变(CAL)心包积液、瓣膜返流或关闭不全。
(4)实验室检查 CRP≥30mg/L和(或)ESR>40mm/h。七天后血小板≥450×109/L、血浆白蛋白≤30g/L、贫血、血常规WBC≥15×109/L、谷草转氨酶(ALT)升高、尿白细胞≥10/HP同时具备以上3项。
三)川崎病冠状动脉病变高危因素
1.1岁以内男孩
2.发热持续2周以上或再发；
3.心脏改变：奔马律，心律失常，心脏扩大或心电图异常；
4.ESR增快，达100mm/h以上。
5.血WBC>12×109/L，HCT<0.35。
6.血清白蛋白<30g/L，CRP(+++)以上。
(二)鉴别诊断
主要与猩红热、痲疹、EB病毒感染、腺病毒感染、肺炎支原体感染、幼年类风湿关节炎全身型、药物过敏综合症等相鉴别。
【治疗】目前尚无特效治疗。
(一)阿斯匹林(ASA)：本病有高凝状态，主要是采用抗炎抗凝及对症治疗。在确诊后易停用抗菌药物，首选阿斯匹林，此通过抑制环氧化酶可减少前列腺素的生成，在血小板内可阻断产生血栓素A2，从而有抗炎和抗凝作用，并能防止冠状动脉血栓形成。急性期：目前有两种用法大剂量80-100mg/kg/d和中剂量30mg-50mg/kg.d，分2-3次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至小剂量3-5mg/kg.d，维持2个月。如有冠状动脉瘤，则易长期服用10mg/kg/d，直至动脉瘤消退。
(二)静脉注射丙种球蛋白(IVIG)
目前，其治疗机制尚不明确，但其良好的疗效已为国际所公认，IVIG治疗最好在发病10天内，治疗越早，疗效越好，剂量：2g/kg，于8-12h缓慢静点，建议1g/kg/d，共两次，总量2g/kg。部分患儿对IVIG效果不好者可重复使用1-2次。
使用IVIG后九个月内不宜接种各种疫苗。
(三)糖皮质激素
本药单独使用有增加冠状动脉病变和血栓形成的危险，故不单独使用。主要使用于耐IVIG KD患儿。耐IVIG KD也称无反应KD。是指早期给予IVIG治疗后36h，发热不退(体温>38℃)或热退2-7d后再次出现发热并伴有至少1项KD的主要临床特征的患者。糖皮质激素应与口服ASA和潘生丁同时使用。剂量2mg/kg/d，用药2-4周。
(四)其它治疗
1.抗血小板凝集潘生丁(双嘧达莫)剂量3-5mg/kg/d。
2.对症治疗根据病情给予对症治疗和支持治疗。如补液、保肝、控制心力衰竭、纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。
3.心脏手术严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥手术。
【预后】
川崎病为自限性疾病，多数预后良好。复发率见于1%-3.0%。无冠状动脉病变患儿于出院后1、3、6月及1-2年进行一次全面检查(包括体检、心电图和超声心动图等)。未经有效治疗的患儿，15%-25%发生冠状动脉瘤，更应长期密切随访，每6-12月一次。冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大动脉瘤常不易完全消失，常致血栓形成或官腔狭窄。......（后略) ......
附件资料：