当前位置: 100md首页 > 医学版 > 医学资料 > ppt&课件 > 课件03
编号:8747
乳腺癌放射治疗.ppt
http://www.100md.com
    参见附件(719KB)。

    乳腺癌放射治疗

    河北 医科大学第四医院放疗科

    流行病学

    * 对女性威胁最大的恶性肿瘤之一

    * 20世纪90年代初世界范围内每年新发病例约80万

    * 北美和北欧发病率最高

    * 我国处于乳腺癌低发地区，但发病率逐年上升

    * 5年生存率在70%

    乳腺癌发病危险因素

    (Kelsey,1988)

    高危低危 综合危险性

    * 年龄高龄年轻 +++

    * 社会经济状况好差++

    * 婚姻史未婚 已婚+

    * 居住地市区 郊区+

    * 初产年龄 >=30y<=20y++

    * 卵巢切除术无有++

    * 绝经后体形 肥胖 瘦++

    乳腺癌发病危险因素

    高危低危 综合危险性

    * 初潮年龄 早晚 +

    * 绝经年龄 晚早 +

    * 家族史 有无 +++

    * 乳腺纤维腺瘤病史 有无++

    * 近亲家族史 有无++

    * 乳腺癌既往史 有无 +++

    * 电离辐射经常 极少++

    (胸部X线检查) 大剂量暴露

    应用解剖

    * 附着于两侧胸大肌筋膜之上，第2-6前肋之间。

    * 由腺泡、乳腺小叶、输乳管组成。

    * 乳腺悬韧带：胸部浅筋膜小叶间隔

    * 乳腺淋巴系统：淋巴管及区域淋巴结

    乳腺淋巴输出

    * 腋淋巴结：乳房外侧淋巴，胸小肌，三组

    第一组：胸小肌下缘以下淋巴结

    第二组：胸小肌上、下缘之间淋巴结

    第三组：胸小肌上缘上方淋巴结

    * 内乳淋巴结：乳房内侧淋巴胸骨旁淋巴结

    * 乳房深部淋巴网：位于小叶周围间隙

    * 乳房皮肤淋巴网：浅，形成乳晕下淋巴管从

    乳腺主要淋巴引流1

    乳腺主要淋巴引流2

    病理形态学(WHO分类)

    * 非浸润性肿瘤：导管内癌

    小叶原位癌

    * 浸润性肿瘤：

    浸润性导管癌

    浸润性导管癌伴有明显导管内癌成分

    浸润性小叶癌

    其他：黏液腺癌、髓样癌、乳头状癌、腺管样癌、腺样囊性癌、分泌性癌、大汗腺癌、化生型癌

    * 乳头派杰病：管内癌沿管上皮下向外浸润，散在癌巢

    临床诊断

    * 体格检查

    1. 外观：外形、大小、对称性、皮肤颜色、桔皮样变、乳头内陷、乳头溢液、皮肤溃疡

    2.触诊：乳腺的张力、硬度、乳腺内肿块、位置和区域淋巴结

    辅助检查

    * 实验室检查

    * 乳腺钼靶片：星状阴影、结节状阴影、微灶钙化

    * 细胞和组织学检查：异型性和核分裂相

    * 乳腺超声波、CT检查、MRI

    * 其他检查：骨ECT、腹部B超、胸部X平片

    扩散途径

    * 局部浸润：皮肤、胸壁和肋骨

    * 淋巴管扩散：腋窝淋巴结转移为主要途径

    * 血行转移：多见，肺、骨、脑

    腋淋巴结转移规律

    腋淋巴结转移规律

    腋淋巴结转移规律

    * 腋淋巴结"跳跃式"转移现象

    * 越过第一站：1.2%

    * 越过第一和第二站：0.4%

    * 总发生率低于4%

    * 保乳手术只需解剖一、二组的腋淋巴结

    内乳淋巴结转移规律

    内乳淋巴结转移规律

    影响内乳淋巴结转移的主要因素：

    * 1. 腋淋巴结转移

    * 2. 原发灶直径

    * 3. 原发灶象限

    内乳淋巴结转移规律

    * 腋淋巴结(+)

    原发灶外象限内乳转移几率19-42%

    内象限内乳转移几率44-65%

    * 腋淋巴结(-)

    原发灶外象限内乳转移几率3-8%

    内象限内乳转移几率12-14%

    内乳淋巴结转移规律

    * 在第一至第三肋间和第四至第六肋间出现的几率分别为80%和20%。

    根据尸检521枚内乳淋巴结

    * 在上四个肋间发现的内乳淋巴结中，出现在第一至第三肋间和第四肋间的几率分别为65%和5%。

    根据118例乳腺改良根治术标本

    乳腺癌分期(UICC1997)

    原发肿瘤(T)

    (1)Tx:原发肿瘤无法评估

    (2)To:无原发肿瘤证据

    (3)Tis:原位癌，包括导管原位癌，小叶原位癌，无实质肿瘤的乳头paget病。

    (4)T1:原发肿瘤最大径不大于2cm.。

    1)T1mic:最大微浸润灶不大于0.1cm.。

    2)T1a:原发肿瘤最大径为0.1-0.5cm.。

    3)T1b:原发 肿瘤最大径为0.5-1cm。

    4)T1c:原发肿瘤最大径为1-2cm。

    (5)T2:原发肿瘤最大径为2-5cm。

    (6)T3:原发肿瘤最大径大于5cm。

    (7) T4:任何直径肿瘤，直接侵犯胸壁(a) 或皮肤(b)，加以下描述。

    1)T4a:侵犯胸壁。

    2)T4b:皮肤水肿(包括橘皮症)或皮肤溃疡或皮肤卫星结节，局限于患侧乳腺。

    3)T4c:兼有T4a和T4b。

    4)T4d:炎性乳癌。

    乳腺癌分期

    * 区域淋巴结(N)

    (1)Nx：区域淋巴结无法评估。

    (2)N0：无区域淋巴结转移。

    (3)N1：同侧腋窝淋巴结转移可活动。

    (4)N2：同侧腋窝淋巴结转移互相融合或与其他结构固定。

    (5)N3：同侧内乳淋巴结转移。

    乳腺癌分期

    * 远处转移

    (1)Mx:远处转移情况无法评估。

    (2)Mo:无远处转移。

    (3)M1：有远处转移，或同侧锁骨上淋巴结转移。

    乳腺癌临床分期

    0期 Tis NoMo

    Ⅰ期 T1 No Mo

    Ⅱ a期 ToN1 Mo

    T1N1Mo

    T2NoMo

    Ⅱ b期 T2N1Mo

    T3NoMo

    Ⅲ a期 ToN2Mo

    T1N2Mo

    T2N2Mo

    T3N1Mo

    T3N2Mo

    Ⅲ b期 T4任何NMo

    任何 T N3 Mo

    Ⅳ期 任何 T任何NM1

    乳腺癌治疗原则

    * 手术治疗

    * 放射治疗

    * 内科治疗：化学治疗和内分泌治疗

    放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位

    * 早期患者乳房保留治疗的重要组成部分

    * 乳房切除术后高危患者中合理运用可通过降低局部复发率而提高总生存率

    * 结合手术及化疗在局部晚期患者(Ⅲ、Ⅳ期)中可提高局控率，改善生存率

    * 转移灶有效的姑息治疗

    乳腺癌放射治疗技术

    剂量学原则

    * 靶区内剂量分布要均匀，剂量变动应控制在±5%以内

    * 尽可能减少对正常组织、肺或纵隔的照射

    * 内乳淋巴结的剂量应确实可靠

    * 避免在照射野邻接处发生重叠或遗漏

    * 照射技术应尽可能简便易行，便于技术员操作，重复性要好

    乳腺癌放射治疗实施步骤

    确定放射治疗与其余综合治疗手段的配合

    乳腺外照射治疗体位

    斜形垫板应用目的：

    1.纠正胸廓斜度，避免切线野准直器转动

    2.使内切野的皮肤投影尽可能平直

    乳腺癌照射野

    * 切线野 ------ 乳腺/胸壁

    * 锁骨上野 ------第III组腋淋巴结和

    锁骨上淋巴结

    * 腋-锁骨联合野------ 完整腋淋巴结？

    * 腋后野 ------ 第II和第III组腋淋巴结？

    经典的照射野

    1.腋锁骨上联合野

    2.腋后野

    3.切线野

    4.内乳野

    5.肱骨头铅挡保护

    6.喉铅挡保护

    乳房和胸壁切线野

    * 上界：腋窝锁骨上野区野下界下0.5cm

    * 内界：视是否要包括内乳淋巴结而定

    * 外界：腋中线/腋后线

    * 下界：乳房根部下至少1-2cm

    切线野照射：常规SSD技术

    内乳淋巴结照射

    * 单独垂直野照射

    优点：剂量可靠，肺组织受照体积小

    缺点：与内切野邻接处胸壁上出现楔形低剂量区

    * 用切线野照射内乳淋巴结：

    优点：无野间衔接，纵隔器官照射少

    缺点：剂量不够可靠，受深度变化的影响较大，肺受照体积较多

    * 单独电子束偏角照射：

    优点：剂量可靠，无野间衔接，纵隔器官照射少

    缺点：只能用电子线照射，照射技术比较复杂

    锁骨上及腋窝淋巴结照射技术

    * 上界：环状软骨水平

    * 下界：在第一前肋骨水平

    * 内界：体中线患侧1cm

    * 外界：肩锁关节内侧

    治疗计划优化

    使用楔形滤片使乳腺靶区剂量均匀：

    上图：没有使用楔形滤片，靶区剂量变化范围90%-109%

    下图：使用楔形滤片后，靶区剂量变化范围95%-105%

    照射野设定的依据

    * 乳腺组织及区域淋巴结的解剖

    * 乳腺癌淋巴结转移的规律

    1.早期乳腺癌保乳治疗适应症

    * 乳腺单发病灶，最大径< 3cm

    * 乳腺与肿瘤相比有足够大小，术后乳腺外形无明显畸形。

    * 乳腺肿瘤位于乳晕以外的部位

    * 腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结

    * 无胶原血管病史

    * 病人愿意接受保乳手术治疗

    保乳治疗禁忌症

    * 原发灶>3cm

    * 肿瘤处于乳晕中央

    * 肿瘤进展迅速或炎性乳腺癌

    * 多灶性肿瘤或浸润性癌合并EIC成分

    * BRCA 1突变患者

    乳房保留治疗疗效

    乳房保留手术加术后放疗

    * 10-15年的同侧乳房复发率为3.3-16%, 平均为10%，年局部复发几率为1%。......（后略) ......