国内专家论坛

    晚期乳腺癌的化学治疗及研究进展

    中国医学科学院 中国协和医科大学肿瘤医院 徐兵河

    乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一, 其发病

    率逐年迅速上升。虽然乳腺癌的治疗效果较好, 但

    仍有相当多的病人在术后出现复发和转移。合理的

    内科治疗, 有可能显著改善患者的生活质量,延长患

    者的生存期。而盲目或不合理的治疗则可能适得其

    反。如何正确治疗这些病人, 是摆在临床医生面前

    的一个重要研究课题。

    适应证

    一般认为, 对于病变发展迅速、 内脏转移( 如

    肝、 肺广泛转移) 、 皮肤受侵伴淋巴管转移、 脑转移、初治后无病生存期( DFS) < 2 年、 既往内分泌治疗

    无效者应首选化疗1 , 2。

    单药治疗

    许多药物对乳腺癌有效, 其中,最有效的药物是

    阿霉素( ADM)、 表阿霉素( EPI ) 、 紫杉醇、 多西紫杉

    醇( TXT)

    1 , 2。对以前未经治疗的晚期进展性乳腺癌

    ( MBC) 患者, ADM单药有效率为 38% ～50% , 个别

    作者报道超过 50% ,对以前接受过治疗的患者的有

    效率为 30% 3, 4。在欧洲常用 EPI 代替 ADM。在单

    药和联合治疗中, EPI 和 ADM 的疗效均相似。蒽环

    类药物的主要剂量限制性副作用是累积性心脏毒

    性。ADM的最大耐受累积剂量为 550 mg /m2

    , EPI

    为 900 mg /m2

    , 吡喃阿霉素为 900 ～100 mg /m2

    , 而

    75 mg/m2

    ADM 与 90 mg /m2

    EPI 的血液学毒性相

    似。这样, 在使用等血液学毒性剂量时, ADM 和

    EPI 的心脏毒性似相近。

    紫杉类药物( 紫杉醇与多西紫杉醇) 也是治疗

    乳腺癌的有效药物。紫杉醇的有效率为 32% ～

    56% , 多西紫杉醇为 54% ～67%。两者对蒽环类药

    耐药性乳腺癌的有效率分别为 6% ～ 47%与 19% ～

    57% 5, 6。长春瑞宾( NVB) 也是一种新的有效药物,其有效率为 30% ～ 78%。VDS、 VCR 与 VLB 的有效

    率为 20% 左右。而烷化剂( CTX、 HN2、 CLB、 TSPA

    与 MEL) 的有效率为20% ( MEL) ～35% ( CTX) 。抗

    代谢药 5-FU 与 MTX 的有效率分别为 26%和 34%。

    5 -FU 的口服衍生物卡培他滨能选择性在肿瘤细胞

    内活化, 对阿霉素及紫杉醇治疗无效的转移性乳腺

    癌的有效率为 20% , 中位缓解期 8. 1 个月, 中位生

    存期 12. 8 个月7。

    联合化疗

    一般认为联合化疗的疗效优于单一药物治疗。

    联合化疗作为 MBC 的一线治疗的有效率为 45% ～

    80% , 其中 CR 率 5% ～25% , 中位有效时间 4 ～8

    周, 中位缓解期 5 ～ 13 个月, 有效病例的中位生存期

    15 ～ 33 个月。抗癌新药紫杉醇、 多西紫杉醇、 NVB

    与 ADM 或 DDP 组成的化疗方案, 有效率一般为

    45% ～ 80%。

    蒽环类和紫杉类药物联合是目前临床应用较多

    的联合方案, 但临床研究结果报道不一。欧洲肿瘤

    研究治疗组织( EORTC)

    8

    的一项研究中, 275 例病

    人随机分为两组, 一组接受 ADM 60 mg /m2

    联合

    TAX 175 mg /m2

    , 另一组接受 ADM 60 mg /m2

    联合

    CTX 600 mg /m2

    , 都为每 3 周为 1 周期, 最多 6 周期

    的治疗。结果中位无疾病进展生存在两组都是 6 个

    月( P = 0. 65 ) , 有效率分别是 58% 和 54% ( P =

    0. 51) , 中位总生存 20. 6 个月和 20. 5 个月( P =

    0. 49) ,未见明显差别。而含紫杉醇组的粒细胞减

    少性发热的发生率较不含紫杉醇组高, 分别是 32%

    和 9%。此研究结果并未见到阿霉素与紫杉醇联合

    8 9 英国医学杂志中文版 2006 年 9 月增刊国内专家论坛

    的优势。但另一项包括 267 例病人的Ⅲ期研究中,病人随机接受 ADM50 mg /m2

    联合 TAX 220 mg /m2

    的治疗或者是 5 -FU 500 mg /m2

    、 ADM 50 mg /m2

    以

    及 CTX 500 mg /m2

    的联合治疗,每 3 周1 个周期,最

    多 8 个周期。结果总有效率两组分别是 68% 和

    55% , AT组明显高于 AC 组( P = 0. 032 ) , 而中位至

    疾病进展时间和总生存在 AT 组也明显长于 FAC

    组, 分别是 8. 3 个月和 6. 2 个月( P = 0. 034 ) 以及

    23. 3 个月和 18. 3 个月( P = 0. 013 ) 。毒副反应中Ⅲ

    度 ～Ⅳ度的粒细胞减少在 AT 组高于 FAC 组, 分别

    是 89%和 65% , 但前组的发热和感染的发生率并不

    高9。分析两个试验得出的不同结论可能与各自的

    药物剂量不同以及入选病人的差别有关。已经有多

    个Ⅲ期临床试验表明, 对于内脏播散有症状的 MBC

    病人, 可以从含有足量紫杉类药物的联合化疗中获

    益10。而一个包括 4244 例病人的荟萃分析更加确

    认了上述特征病人可以从含有蒽环类和紫杉类药物

    联合的方案中获益, 尤其在药物足量联合的情况

    下11。

    与阿霉素和紫杉醇的联合相比, 阿霉素与多西

    紫杉醇联合治疗的疗效大多保持一致且副作用小而

    更受人关注。TAX 306 试验12

    是为了比较阿霉素联

    合多西紫杉醇与阿霉素联合环磷酰胺作为一线治疗

    MBC 的疗效和毒副反应的Ⅲ期试验, 共入组 429 例

    病人, ADM 50 mg /m2

    联合 TXT 75 mg /m2

    ( AT) 组

    214 例, ADM 60 mg /m2

    联合 CTX 600 mg /m2

    ( AC)

    组 215 例病人,两组用药都为第 1 天, 每 3 周为 1 周

    期最多 8 周期。结果 TTP 和 TTF 在 AT 组都比 AC

    组明显延长, 分别为 37. 3 和 31. 9 周( P = 0. 014 ) 与

    25. 6 和 23. 7 周 ( P = 0. 048 ) 。总 有效 率 AT 组

    ( 59% ) 较 AC 组( 47% ) 明显提高( P = 0. 009) , 其中

    CR 和 PR 率两组分别为 10% 和 7% 以及 49% 和

    39%。亚组分析表明, 对于有内脏转移的病人, AT

    组的有效率( 58% ) 依然高于 AC 组( 41% ) , 其中,肝转移分别是 62% 和 42% , 肺转移分别是 58% 与

    35%。总生存两组相当。毒副反应方面, 虽然 AT

    组中性粒细胞减少性发热和感染多见, 但两组Ⅲ/Ⅳ

    度中性粒细胞减少都较常见。非血液学毒性两组相

    似, Ⅲ/Ⅳ度心脏毒性分别是 3% 和 4%。表明 AT

    方案是优于 AC 方案的, 可以延长 MBC 患者的 TTP,提高总的有效率。

    另外, 在一项比较 AT 方案( ADM 和 TXT) 与

    FAC 方案( 5 -FU、 ADM 和 CTX) 一线治疗 MBC 的有

    效性和安全性的Ⅱ至Ⅲ期临床试验中, 216 例病人

    被随机分到 AT组( ADM 50 mg/m2

    , TXT 75 mg /m2)

    或 FAC 组( 5-FU 500 mg /m2

    , ADM 50 mg /m2

    , CTX

    500 mg /m2) ......