昏迷的急诊诊断与处理.ppt
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参见附件(756kb)。
昏迷的急诊诊断与处理
目 录
概 述
昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既?°先救命、后辨病?±的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。
概 述
? 昏迷的定义：
是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征(呼吸、血压、脉搏等)存在。
概 述
临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：
概 述
概 述
但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。
概 述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。
Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。
太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。
但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。
概 述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表
概 述
昏迷的病因
昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。
昏迷的病因
? 颅内疾病：
- 1、脑血管病：
缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干
及小脑梗死等)
出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑
出血、膜下出血)
- 2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等
昏迷的病因
? 颅内疾病：
- 3、颅内感染：
乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等
- 4、颅脑外伤：
颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤
- 5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作
昏迷的病因
? 颅外疾病：
- 1、系统性疾病：
肝性脑病、肺性脑病
肾性脑病：尿毒症、透析性脑病
心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重
心律紊乱
糖尿病低血糖昏迷
内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏
迷、肾上腺危象
昏迷的病因
? 颅外疾病：
- 1、系统性疾病：
物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等
电解质紊乱、水酸碱平衡失调
- 2、中毒性脑损害
感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤
寒、败血症、Reye综合征等
药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等
农药中毒
昏迷的病因
? 颅外疾病：
有害气体中毒：一氧化碳等
有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等
金属中毒：铅、汞等
动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚
鱼、霉变、甘庶等
昏迷的诊断
病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。
昏迷的诊断
? 病史：
是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到：
- 1、昏迷发生的原因、诱因
- 2、确定昏迷前患者的状态
- 3、划定昏迷的原发疾病范围
- 4、排除功能性疾病
昏迷的诊断
? 现病史：
了解昏迷的地点、时间、状态、原因
- 1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、亚急性(1-2d)、慢性
- 2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及工作环境
- 3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高
热，先有心前区疼痛
昏迷的诊断
? 过去史：
外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝
肾及糖尿病病史，有无冠心病史等
? 个人史：
生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史
? 家族史：
先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者
昏迷的诊断
? 体检：
- 1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤
- 2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒
- 3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味
- 4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低
昏迷的诊断
? 体检：
- 5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等
- 6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现
- 7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存
昏迷的诊断
? 体检：
- 8、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在
- 9、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直 ......
昏迷的急诊诊断与处理
目 录
概 述
昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既?°先救命、后辨病?±的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。
概 述
? 昏迷的定义：
是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征(呼吸、血压、脉搏等)存在。
概 述
临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：
概 述
概 述
但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。
概 述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。
Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。
太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。
但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。
概 述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表
概 述
昏迷的病因
昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。
昏迷的病因
? 颅内疾病：
- 1、脑血管病：
缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干
及小脑梗死等)
出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑
出血、膜下出血)
- 2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等
昏迷的病因
? 颅内疾病：
- 3、颅内感染：
乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等
- 4、颅脑外伤：
颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤
- 5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作
昏迷的病因
? 颅外疾病：
- 1、系统性疾病：
肝性脑病、肺性脑病
肾性脑病：尿毒症、透析性脑病
心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重
心律紊乱
糖尿病低血糖昏迷
内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏
迷、肾上腺危象
昏迷的病因
? 颅外疾病：
- 1、系统性疾病：
物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等
电解质紊乱、水酸碱平衡失调
- 2、中毒性脑损害
感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤
寒、败血症、Reye综合征等
药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等
农药中毒
昏迷的病因
? 颅外疾病：
有害气体中毒：一氧化碳等
有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等
金属中毒：铅、汞等
动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚
鱼、霉变、甘庶等
昏迷的诊断
病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。
昏迷的诊断
? 病史：
是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到：
- 1、昏迷发生的原因、诱因
- 2、确定昏迷前患者的状态
- 3、划定昏迷的原发疾病范围
- 4、排除功能性疾病
昏迷的诊断
? 现病史：
了解昏迷的地点、时间、状态、原因
- 1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、亚急性(1-2d)、慢性
- 2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及工作环境
- 3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高
热，先有心前区疼痛
昏迷的诊断
? 过去史：
外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝
肾及糖尿病病史，有无冠心病史等
? 个人史：
生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史
? 家族史：
先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者
昏迷的诊断
? 体检：
- 1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤
- 2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒
- 3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味
- 4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低
昏迷的诊断
? 体检：
- 5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等
- 6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现
- 7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存
昏迷的诊断
? 体检：
- 8、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在
- 9、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直 ......
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