昏迷的急诊诊断与处理.ppt
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昏迷的急诊诊断与处理
目 录
概 述
昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既?°先救命、后辨病?±的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。
概 述
? 昏迷的定义：
是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征(呼吸、血压、脉搏等)存在。
概 述
临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：
概 述
概 述
但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。
概 述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。
Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。
太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。
但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。
概 述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表
概 述
昏迷的病因
昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。
昏迷的病因
? 颅内疾病：
- 1、脑血管病：
缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干
及小脑梗死等)
出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑
出血、膜下出血)
- 2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等
昏迷的病因
? 颅内疾病：
- 3、颅内感染：
乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等
- 4、颅脑外伤：
颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤
- 5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作
昏迷的病因
? 颅外疾病：
- 1、系统性疾病：
肝性脑病、肺性脑病
肾性脑病：尿毒症、透析性脑病
心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重
心律紊乱
糖尿病低血糖昏迷
内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏
迷、肾上腺危象
昏迷的病因
? 颅外疾病：
- 1、系统性疾病：
物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等
电解质紊乱、水酸碱平衡失调
- 2、中毒性脑损害
感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤
寒、败血症、Reye综合征等
药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等
农药中毒
昏迷的病因
? 颅外疾病：
有害气体中毒：一氧化碳等
有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等
金属中毒：铅、汞等
动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚
鱼、霉变、甘庶等
昏迷的诊断
病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。
昏迷的诊断
? 病史：
是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到：
- 1、昏迷发生的原因、诱因
- 2、确定昏迷前患者的状态
- 3、划定昏迷的原发疾病范围
- 4、排除功能性疾病
昏迷的诊断
? 现病史：
了解昏迷的地点、时间、状态、原因
- 1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、亚急性(1-2d)、慢性
- 2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及工作环境
- 3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高
热，先有心前区疼痛
昏迷的诊断
? 过去史：
外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝
肾及糖尿病病史，有无冠心病史等
? 个人史：
生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史
? 家族史：
先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者
昏迷的诊断
? 体检：
- 1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤
- 2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒
- 3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味
- 4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低
昏迷的诊断
? 体检：
- 5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等
- 6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现
- 7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存
昏迷的诊断
? 体检：
- 8、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在
- 9、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变
- 10、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎
昏迷的诊断
- 实验室检查
- 1、药毒物筛查
- 2、动脉血气(怀疑缺氧)
- 3、一氧化碳定性检查
- 4、快速血糖
- 5、血生化检查
- 6、腰穿(压力、常规、生化)
- 7、EEG
- 8、血、尿、便常规
昏迷的诊断
? 神经影像学检查
意识障碍原因较难确定，需行
- 头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高
- MRI检查对白质脑病、后颅凹病变(脑干、小脑)或小梗死灶诊断价值很高
与其它疾病鉴别
? 植物状态：
- 1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行
执行指令
- 2、保持自主呼吸和血压
- 3、有睡眠-觉醒周期
- 4、不能理解和表达语言
- 5、能自动睁眼或在刺激下睁眼
- 6、可有无目的性眼球跟踪运动
- 7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射)
与其它疾病鉴别
通过症候群：
即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。
病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。
与其它疾病鉴别
? 木僵状态：
重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。
与其它疾病鉴别
? 心因性昏迷:
也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。
与其它疾病鉴别
? 意志缺乏症：
患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。
与其它疾病鉴别
? 闭锁综合征：
又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。
患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。
与其它疾病鉴别
脑死亡：
全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等
同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医
学职业的真实标准和决策原则来应用之。
临床表现：1.无反应状态2.自主呼吸停止
3.脑干反射消失
主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。
昏迷的治疗原则
昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。
昏迷的治疗
? 急救原则：先救命、后辨病
? 紧急处理 1
- 清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息
- 吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气
- 维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克
紧急处理 2
昏迷的治疗
? 对症治疗
- 颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘
油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等
- 抗感染及控制过高体温
- 控制高血压
- 纠正休克：升压药物和中枢兴奋药
- 处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意
有无内脏出血
- 用安定、鲁米那等止抽
昏迷的治疗
? 病因治疗
对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。......（后略) ......
昏迷的急诊诊断与处理
目 录
概 述
昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既?°先救命、后辨病?±的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。
概 述
? 昏迷的定义：
是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征(呼吸、血压、脉搏等)存在。
概 述
临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：
概 述
概 述
但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。
概 述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。
Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。
太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。
但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。
概 述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表
概 述
昏迷的病因
昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。
昏迷的病因
? 颅内疾病：
- 1、脑血管病：
缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干
及小脑梗死等)
出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑
出血、膜下出血)
- 2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等
昏迷的病因
? 颅内疾病：
- 3、颅内感染：
乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等
- 4、颅脑外伤：
颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤
- 5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作
昏迷的病因
? 颅外疾病：
- 1、系统性疾病：
肝性脑病、肺性脑病
肾性脑病：尿毒症、透析性脑病
心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重
心律紊乱
糖尿病低血糖昏迷
内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏
迷、肾上腺危象
昏迷的病因
? 颅外疾病：
- 1、系统性疾病：
物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等
电解质紊乱、水酸碱平衡失调
- 2、中毒性脑损害
感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤
寒、败血症、Reye综合征等
药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等
农药中毒
昏迷的病因
? 颅外疾病：
有害气体中毒：一氧化碳等
有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等
金属中毒：铅、汞等
动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚
鱼、霉变、甘庶等
昏迷的诊断
病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。
昏迷的诊断
? 病史：
是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到：
- 1、昏迷发生的原因、诱因
- 2、确定昏迷前患者的状态
- 3、划定昏迷的原发疾病范围
- 4、排除功能性疾病
昏迷的诊断
? 现病史：
了解昏迷的地点、时间、状态、原因
- 1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、亚急性(1-2d)、慢性
- 2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及工作环境
- 3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高
热，先有心前区疼痛
昏迷的诊断
? 过去史：
外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝
肾及糖尿病病史，有无冠心病史等
? 个人史：
生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史
? 家族史：
先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者
昏迷的诊断
? 体检：
- 1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤
- 2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒
- 3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味
- 4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低
昏迷的诊断
? 体检：
- 5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等
- 6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现
- 7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存
昏迷的诊断
? 体检：
- 8、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在
- 9、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变
- 10、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎
昏迷的诊断
- 实验室检查
- 1、药毒物筛查
- 2、动脉血气(怀疑缺氧)
- 3、一氧化碳定性检查
- 4、快速血糖
- 5、血生化检查
- 6、腰穿(压力、常规、生化)
- 7、EEG
- 8、血、尿、便常规
昏迷的诊断
? 神经影像学检查
意识障碍原因较难确定，需行
- 头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高
- MRI检查对白质脑病、后颅凹病变(脑干、小脑)或小梗死灶诊断价值很高
与其它疾病鉴别
? 植物状态：
- 1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行
执行指令
- 2、保持自主呼吸和血压
- 3、有睡眠-觉醒周期
- 4、不能理解和表达语言
- 5、能自动睁眼或在刺激下睁眼
- 6、可有无目的性眼球跟踪运动
- 7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射)
与其它疾病鉴别
通过症候群：
即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。
病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。
与其它疾病鉴别
? 木僵状态：
重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。
与其它疾病鉴别
? 心因性昏迷:
也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。
与其它疾病鉴别
? 意志缺乏症：
患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。
与其它疾病鉴别
? 闭锁综合征：
又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。
患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。
与其它疾病鉴别
脑死亡：
全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等
同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医
学职业的真实标准和决策原则来应用之。
临床表现：1.无反应状态2.自主呼吸停止
3.脑干反射消失
主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。
昏迷的治疗原则
昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。
昏迷的治疗
? 急救原则：先救命、后辨病
? 紧急处理 1
- 清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息
- 吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气
- 维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克
紧急处理 2
昏迷的治疗
? 对症治疗
- 颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘
油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等
- 抗感染及控制过高体温
- 控制高血压
- 纠正休克：升压药物和中枢兴奋药
- 处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意
有无内脏出血
- 用安定、鲁米那等止抽
昏迷的治疗
? 病因治疗
对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。......（后略) ......
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