急诊感染与经验性抗生素应用.ppt
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参见附件(228kb)。
急诊感染与经验性抗生素应用
解放军三七一中心医院急诊科
田西奎
B内酰胺类
* 青霉素
* 青霉素G
* 耐酶青霉素
* 广谱青霉素
* 头孢菌素类
* 一代
* 二代
* 三代：特点
* 四代：马思平
* 头霉素类：先锋美它醇
碳青霉烯类
* 泰能(亚安培南/西司他丁钠盐)
* 美平(美罗培南)
* 克倍宁(帕尼培南/贝克米隆)
* 抗菌谱广效强，除嗜麦芽，真菌外，几乎所有细菌
* 不良反应：泰能可致癫痫
其他
* 单环 内酰胺类：氨曲南，菌克单
* 内酰胺类抑制剂
氨基糖苷类
* 阿米卡星：丁胺卡那
* 依替米星：悉能
* 庆大霉素
* 奈替米星
* 链霉素
* 妥布霉素
* 副作用
* 特点：PAE，浓度依赖性
多肽类抗生素
* 万古霉素/去甲万古霉素
* 替考拉宁：不良反应较万古霉素低
* 特点：抗菌谱窄，G+(葡萄球菌，链球菌，肠道球菌)，MRSA，* 比较：抗菌谱
新大环内酯类
* 阿奇霉素：瑞奇
* 罗红霉素：罗力得(口服)生物被膜
* 特点
* 抗菌谱：需氧G+，G-，厌氧球菌
* 抑菌药
* 不良反应：胃肠道
抗真菌药
* 大扶康，扶康唑：念珠菌尤白色念珠菌和隐球菌，须注意肝功能和酶学指标。
* 两性霉素B及脂质体：曲菌，毛霉菌，副作用大。
喹诺酮类
* 左旋氧氟沙星：来立信，抗菌活性最高
* 环丙沙星：悉复欢
* 氟哌酸
* 特点：抗菌谱广(G+，G-)，厌氧菌无效，杀菌剂，无交叉耐药
* 副作用：胃肠道反应，神经系统反应，过敏，孕妇和17岁以下儿童禁用。
克林霉素
* 抗菌谱：厌氧菌，G+(葡萄，链球菌)
* 抑菌剂
* 适应症：吸入性肺炎。不良反应：伪膜性肠炎
* 甲硝唑(灭滴灵)，替硝唑(华尔复)
* 抗菌谱：厌氧菌包括艰难梭状芽孢杆菌
* 杀菌剂
* 适应症：小肠远端及直肠手术，伪膜性肠炎，腹腔和盆腔感染，妇科术后
SMZ-Co
* 抑菌药(在尿里为杀菌剂)
* 抗菌谱：G+、G-
* 嗜麦芽
* 不良反应：高过敏性，胃肠不适
合理应用抗生素的概念
* 合理应用抗生素的概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则
合理应用抗生素
* 正常情况下，大多数新启用的抗生素在若干年内都会因病原菌产生抗药性而失去原有效力，而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。一般来说，几乎所有临床医师都基本了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应如β-内酰胺类的致敏性；氨基糖甙类的耳毒性；大环内脂抗生素在临床上应用量大，面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。
合理应用抗生素
* 因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍然逐年增加。这些部题的发生，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用敢有重要关系。而合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生素是及进取得抗感染疗效关键。因此合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。
抗生素的选择
-抗菌谱
* 首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏
抗生素的选择
-抗菌谱
* 感，因而无效。头孢菌素为广谱抗生素，但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡球感染不应首先三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。
抗生素的选择
-致病菌的敏感度
* 根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。有报道北京地区金葡萄菌对红霉素的耐药率达60%～70%，红霉素不能作为抗耐药金葡菌的有效药，只能作为备用药物；羧苄青霉素、磺苄青霉素等抗绿杆菌作用也因细菌的敏感度下降而被酰尿类青霉素(呋苄青
抗生素的选择
-致病菌的敏感度
* 霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等)所取代。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异，加之抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。
抗生素的选择
-感染的规律和严重程度
* 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。如早期金葡菌败菌症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长者并已引起深部感染的金葡萄败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。
抗生素的选择
-感染的规律和严重程度
* 酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用。而具有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。
抗生素选择
* 根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体内代谢。
抗生素选择
-吸收过程
* 不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小时，肌注后 0.5～1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。口他吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%～90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏 ......
急诊感染与经验性抗生素应用
解放军三七一中心医院急诊科
田西奎
B内酰胺类
* 青霉素
* 青霉素G
* 耐酶青霉素
* 广谱青霉素
* 头孢菌素类
* 一代
* 二代
* 三代：特点
* 四代：马思平
* 头霉素类：先锋美它醇
碳青霉烯类
* 泰能(亚安培南/西司他丁钠盐)
* 美平(美罗培南)
* 克倍宁(帕尼培南/贝克米隆)
* 抗菌谱广效强，除嗜麦芽，真菌外，几乎所有细菌
* 不良反应：泰能可致癫痫
其他
* 单环 内酰胺类：氨曲南，菌克单
* 内酰胺类抑制剂
氨基糖苷类
* 阿米卡星：丁胺卡那
* 依替米星：悉能
* 庆大霉素
* 奈替米星
* 链霉素
* 妥布霉素
* 副作用
* 特点：PAE，浓度依赖性
多肽类抗生素
* 万古霉素/去甲万古霉素
* 替考拉宁：不良反应较万古霉素低
* 特点：抗菌谱窄，G+(葡萄球菌，链球菌，肠道球菌)，MRSA，* 比较：抗菌谱
新大环内酯类
* 阿奇霉素：瑞奇
* 罗红霉素：罗力得(口服)生物被膜
* 特点
* 抗菌谱：需氧G+，G-，厌氧球菌
* 抑菌药
* 不良反应：胃肠道
抗真菌药
* 大扶康，扶康唑：念珠菌尤白色念珠菌和隐球菌，须注意肝功能和酶学指标。
* 两性霉素B及脂质体：曲菌，毛霉菌，副作用大。
喹诺酮类
* 左旋氧氟沙星：来立信，抗菌活性最高
* 环丙沙星：悉复欢
* 氟哌酸
* 特点：抗菌谱广(G+，G-)，厌氧菌无效，杀菌剂，无交叉耐药
* 副作用：胃肠道反应，神经系统反应，过敏，孕妇和17岁以下儿童禁用。
克林霉素
* 抗菌谱：厌氧菌，G+(葡萄，链球菌)
* 抑菌剂
* 适应症：吸入性肺炎。不良反应：伪膜性肠炎
* 甲硝唑(灭滴灵)，替硝唑(华尔复)
* 抗菌谱：厌氧菌包括艰难梭状芽孢杆菌
* 杀菌剂
* 适应症：小肠远端及直肠手术，伪膜性肠炎，腹腔和盆腔感染，妇科术后
SMZ-Co
* 抑菌药(在尿里为杀菌剂)
* 抗菌谱：G+、G-
* 嗜麦芽
* 不良反应：高过敏性，胃肠不适
合理应用抗生素的概念
* 合理应用抗生素的概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则
合理应用抗生素
* 正常情况下，大多数新启用的抗生素在若干年内都会因病原菌产生抗药性而失去原有效力，而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。一般来说，几乎所有临床医师都基本了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应如β-内酰胺类的致敏性；氨基糖甙类的耳毒性；大环内脂抗生素在临床上应用量大，面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。
合理应用抗生素
* 因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍然逐年增加。这些部题的发生，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用敢有重要关系。而合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生素是及进取得抗感染疗效关键。因此合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。
抗生素的选择
-抗菌谱
* 首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏
抗生素的选择
-抗菌谱
* 感，因而无效。头孢菌素为广谱抗生素，但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡球感染不应首先三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。
抗生素的选择
-致病菌的敏感度
* 根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。有报道北京地区金葡萄菌对红霉素的耐药率达60%～70%，红霉素不能作为抗耐药金葡菌的有效药，只能作为备用药物；羧苄青霉素、磺苄青霉素等抗绿杆菌作用也因细菌的敏感度下降而被酰尿类青霉素(呋苄青
抗生素的选择
-致病菌的敏感度
* 霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等)所取代。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异，加之抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。
抗生素的选择
-感染的规律和严重程度
* 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。如早期金葡菌败菌症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长者并已引起深部感染的金葡萄败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。
抗生素的选择
-感染的规律和严重程度
* 酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用。而具有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。
抗生素选择
* 根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体内代谢。
抗生素选择
-吸收过程
* 不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小时，肌注后 0.5～1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。口他吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%～90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏 ......
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