冠状动脉疾病的抗栓治疗.ppt
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参见附件(142kb)。
冠状动脉疾病的抗栓治疗
胡大一
同济大学医学院
北京大学人民医院
首都医科大学同仁医院
主要内容
> NSTE ACS 急性期抗栓治疗
> MI后 和 ACS后抗栓治疗
> 慢性稳定性冠状动脉疾病抗栓治疗
> CAD充血性心力衰竭抗栓治疗
> 冠心病一级预防
> PCI中的抗拴治疗
> 急性心肌梗死抗栓治疗
> 指南到临床实践的转化
NSTE ACS 急性期抗栓治疗
NSTE ACS 急性期治疗
> 对于所有 NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，我们建议即刻75-325mg口服，随后每日75-162mg口服(1A级)
NSTE ACS 急性期治疗
> 对阿司匹林过敏的NSTE ACS患者，我们建议即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/天无限期服用(1A级)
(该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置)
NSTE ACS 的急性期治疗
> 对于冠状动脉造影将迅速进行(≤24小时)的NSTE ACS患者，我们建议在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷治疗(2A级)
(相对于氯吡格雷治疗的第一个24小时内较低的绝对获益，该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置 )
NSTE ACS 急性期治疗
> 延迟进行诊断性导管检查术或 CABG 将在冠状动脉造影后5天以上才进行时，我们推荐除阿司匹林外，应即刻服用氯吡格雷，首次负荷量300mg口服，继而以75mg/天服用9-12个月(1A级)
(该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置)
NSTE ACS 的急性期治疗
> 对于接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，我们建议择期手术前停用氯吡格雷5天(2A级)。
NSTE ACS 急性期治疗
> 目前没有证据支持在 NSTE ACS 患者的急性期治疗中，应用双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不支持与阿司匹林和氯吡格雷联合应用
NSTE ACS 急性期治疗
> 三种药物获得FDA批准用于临床：
abciximab， 一种单克隆抗体片段
eptifibatide， 一种肽类抑制剂
tirofiban， 一种peptidomimetic抑制剂
> abciximab 和 eptifibatide适用于PCI患者的辅助
抗栓治疗
> Eptifibatide 和 tirofiban则被批准应用于NSTE
ACS患者
NSTE ACSs 的急性期治疗
> NSTE ACS 中、高危患者的早期治疗，我们建议在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用eptifibatide 或 tirofiban(1A级)
> 对于那些同时应用氯吡格雷的中、高危患者，我们建议早期加用eptifibatide 或 tirofiban(2A级)
NSTE ACSs 的急性期治疗
> 对于 NSTE ACS 患者，我们不建议早期应用abciximab 治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并拟于24小时内实行PCI(1A级)
NSTE ACSs 的急性期治疗
> 对于NSTE ACS 患者，建议在应用抗血小板治疗的基础上，同时短期应用UFH(1A级)
> 建议根据体重调整肝素剂量，维持aPTT值在50-75s(1C+)
NSTE ACSs 的急性期治疗
> 对于NSTE ACS 患者的急性期治疗，我们建议首选LMWH，而非UFH(1B级)
> 不建议对LMWHs的抗凝效果进行常规监测(1C级)
> 如果LMWHs为上游的抗凝药物，我们建议NSTE ACS患者接受PCI治疗期间继续应用LMWHs(2C级)
> 对于应用GPIIb/IIIa抑制剂作为上游治疗的NSTE ACS患者，我们建议首选LMWH而非UFH作为抗凝治疗
NSTE ACSs 的急性期治疗
> 现有证据支持NSTE ACS患者早期接受介入治疗。如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，就应该考虑继续应用LMWH作为与血运重建治疗之间的过渡治疗。
NSTE ACS 急性期治疗
> Fondaparinux是一种合成戊糖，可以促进抗凝血酶选择性抑制因子Xa。该药物的抗因子Xa活性随血浆药物浓度的增高而增加，在SC应用后3小时内达高峰。肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为17-21小时。
NSTE ACSs 的急性期治疗
> 目前美国FDA批准 Fondaparinux 用于髋部骨折、髋关节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防
> 对于在NSTE ACS患者应用Fondaparinux目前缺乏充分的资料。评价Fondaparinux应用 ACS 患者的安全性及有效性的大规模的随机临床试验正在进行中
NSTE ACSs 的急性期治疗
> DX-9065a是第一个直接、特异的可逆性小分子类抑制剂。它是一种合成的、非肽类amidinoaryl衍生物(571d)，可迅速直接与因子Xa结合
> 该药有关NSTE ACS的II期临床试验最近已完成，但资料尚未发表。目前DX-9065a用于NSTE ACS患者的抗凝治疗资料不足
NSTE ACSs 的急性期治疗
> 对于NSTE ACS患者，不推荐 DTIs 作为早期常规的抗凝治疗(1B级)
MI后 和 ACS后抗栓治疗
MI后 和 ACS后
> 推荐首剂服用阿司匹林160~ 325 mg，然后继续服用 75~162 mg/d (1A级)
> 对于服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者, 推荐使用小剂量阿司匹林(≤100 mg) (1C+级)
> 对于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推荐长期应用氯吡格雷75 mg/d (1A级)。
MI后 和 ACS后
MI后 和 ACS后
> 对于高危患者，如心梗、大面积前壁心梗、严重心衰、超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史，推荐心梗后联合应用中等强度口服VKAs (INR 2.0-3.0)加小剂量阿司匹林(≤100 mg/d) 3个月 (2A级)
MI后 和 ACS后
可以按标准方法和常规严密检测INR的医疗机构
> 对于心梗后的无论高危和低危患者，推荐长期(4年)应用高强度的口服VKAs (目标INR3.5； 3.0 - 4 0) 而不合用阿司匹林 ......
冠状动脉疾病的抗栓治疗
胡大一
同济大学医学院
北京大学人民医院
首都医科大学同仁医院
主要内容
> NSTE ACS 急性期抗栓治疗
> MI后 和 ACS后抗栓治疗
> 慢性稳定性冠状动脉疾病抗栓治疗
> CAD充血性心力衰竭抗栓治疗
> 冠心病一级预防
> PCI中的抗拴治疗
> 急性心肌梗死抗栓治疗
> 指南到临床实践的转化
NSTE ACS 急性期抗栓治疗
NSTE ACS 急性期治疗
> 对于所有 NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，我们建议即刻75-325mg口服，随后每日75-162mg口服(1A级)
NSTE ACS 急性期治疗
> 对阿司匹林过敏的NSTE ACS患者，我们建议即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/天无限期服用(1A级)
(该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置)
NSTE ACS 的急性期治疗
> 对于冠状动脉造影将迅速进行(≤24小时)的NSTE ACS患者，我们建议在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷治疗(2A级)
(相对于氯吡格雷治疗的第一个24小时内较低的绝对获益，该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置 )
NSTE ACS 急性期治疗
> 延迟进行诊断性导管检查术或 CABG 将在冠状动脉造影后5天以上才进行时，我们推荐除阿司匹林外，应即刻服用氯吡格雷，首次负荷量300mg口服，继而以75mg/天服用9-12个月(1A级)
(该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置)
NSTE ACS 的急性期治疗
> 对于接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，我们建议择期手术前停用氯吡格雷5天(2A级)。
NSTE ACS 急性期治疗
> 目前没有证据支持在 NSTE ACS 患者的急性期治疗中，应用双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不支持与阿司匹林和氯吡格雷联合应用
NSTE ACS 急性期治疗
> 三种药物获得FDA批准用于临床：
abciximab， 一种单克隆抗体片段
eptifibatide， 一种肽类抑制剂
tirofiban， 一种peptidomimetic抑制剂
> abciximab 和 eptifibatide适用于PCI患者的辅助
抗栓治疗
> Eptifibatide 和 tirofiban则被批准应用于NSTE
ACS患者
NSTE ACSs 的急性期治疗
> NSTE ACS 中、高危患者的早期治疗，我们建议在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用eptifibatide 或 tirofiban(1A级)
> 对于那些同时应用氯吡格雷的中、高危患者，我们建议早期加用eptifibatide 或 tirofiban(2A级)
NSTE ACSs 的急性期治疗
> 对于 NSTE ACS 患者，我们不建议早期应用abciximab 治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并拟于24小时内实行PCI(1A级)
NSTE ACSs 的急性期治疗
> 对于NSTE ACS 患者，建议在应用抗血小板治疗的基础上，同时短期应用UFH(1A级)
> 建议根据体重调整肝素剂量，维持aPTT值在50-75s(1C+)
NSTE ACSs 的急性期治疗
> 对于NSTE ACS 患者的急性期治疗，我们建议首选LMWH，而非UFH(1B级)
> 不建议对LMWHs的抗凝效果进行常规监测(1C级)
> 如果LMWHs为上游的抗凝药物，我们建议NSTE ACS患者接受PCI治疗期间继续应用LMWHs(2C级)
> 对于应用GPIIb/IIIa抑制剂作为上游治疗的NSTE ACS患者，我们建议首选LMWH而非UFH作为抗凝治疗
NSTE ACSs 的急性期治疗
> 现有证据支持NSTE ACS患者早期接受介入治疗。如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，就应该考虑继续应用LMWH作为与血运重建治疗之间的过渡治疗。
NSTE ACS 急性期治疗
> Fondaparinux是一种合成戊糖，可以促进抗凝血酶选择性抑制因子Xa。该药物的抗因子Xa活性随血浆药物浓度的增高而增加，在SC应用后3小时内达高峰。肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为17-21小时。
NSTE ACSs 的急性期治疗
> 目前美国FDA批准 Fondaparinux 用于髋部骨折、髋关节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防
> 对于在NSTE ACS患者应用Fondaparinux目前缺乏充分的资料。评价Fondaparinux应用 ACS 患者的安全性及有效性的大规模的随机临床试验正在进行中
NSTE ACSs 的急性期治疗
> DX-9065a是第一个直接、特异的可逆性小分子类抑制剂。它是一种合成的、非肽类amidinoaryl衍生物(571d)，可迅速直接与因子Xa结合
> 该药有关NSTE ACS的II期临床试验最近已完成，但资料尚未发表。目前DX-9065a用于NSTE ACS患者的抗凝治疗资料不足
NSTE ACSs 的急性期治疗
> 对于NSTE ACS患者，不推荐 DTIs 作为早期常规的抗凝治疗(1B级)
MI后 和 ACS后抗栓治疗
MI后 和 ACS后
> 推荐首剂服用阿司匹林160~ 325 mg，然后继续服用 75~162 mg/d (1A级)
> 对于服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者, 推荐使用小剂量阿司匹林(≤100 mg) (1C+级)
> 对于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推荐长期应用氯吡格雷75 mg/d (1A级)。
MI后 和 ACS后
MI后 和 ACS后
> 对于高危患者，如心梗、大面积前壁心梗、严重心衰、超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史，推荐心梗后联合应用中等强度口服VKAs (INR 2.0-3.0)加小剂量阿司匹林(≤100 mg/d) 3个月 (2A级)
MI后 和 ACS后
可以按标准方法和常规严密检测INR的医疗机构
> 对于心梗后的无论高危和低危患者，推荐长期(4年)应用高强度的口服VKAs (目标INR3.5； 3.0 - 4 0) 而不合用阿司匹林 ......
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